巫勝攀 馬鑫 王瀚鋒 彭程 雷振偉 陳健文 唐露 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術治療T2期腎癌(附26例報告)

巫勝攀1馬鑫1王瀚鋒1彭程1雷振偉1陳健文1唐露1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：討論機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術在治療T2期腎癌的手術方法及臨床經(jīng)驗。方法：回顧性分析2013年3月～2016年5月，應用達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術完成的26例根治性腎切除術，且根據(jù)術后病理分期為T2期腫瘤患者的臨床資料。結果：26例手術全部經(jīng)腹途徑完成，均順利完成。手術時間110～300 min，平均177.9 min；術中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃腸功能恢復時間1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除時間1～12 d，平均4.3 d；術后住院時間3～19 d，平均7.1 d。腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術后隨訪時間3～12個月，所有患者無局部復發(fā)及遠處轉移。結論：機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術治療T2期腎癌是潛在可行的，更多的臨床手術經(jīng)驗、長期的隨訪結果將對其效果進行評估，進一步大量的隨機對照研究有利于這一技術的推廣及應用。

機器人；腹腔鏡；腎切除術；T2期腎腫瘤

對于無淋巴結轉移的腎腫瘤，腹腔鏡根治性腎切除術和腎部分切除術與同期開放手術治療效果相同，是目前手術治療的金標準[1]。近十年以來，機器人輔助腹腔鏡技術廣泛地應用于腎臟手術。由于舒適的手術環(huán)境、短的學習曲線及3D視覺效果，醫(yī)生傾向于開展機器人輔助腹腔鏡手術。相比于腹腔鏡手術，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術在最近幾年迅猛發(fā)展[2, 3]。2013年3月～2016年5月，我院收治T2期腎癌患者中，行機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術者26例，效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共納入26例，其中男17例，女9例，年齡19～72歲，平均54歲。體質指數(shù)(body mass index, BMI)18.69～31.59 kg/m2，中位值24.07 kg/m2。術前行影像學檢查(CT或MRI)提示腎占位，并排除腫瘤轉移的可能。腫瘤位于左腎10例，右腎15例，雙腎腫瘤1例。術前腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術前TNM分期提示：T2aN0M08例，T2bN0M018例。

1.2 手術方法

以行機器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術為例。麻醉起效后，患者取左側斜臥70°體位，術野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號尿管，用記號筆標記出右肋緣及右鎖骨中線，于右肋緣下約4 cm右腋前線處作一長約12 mm縱行皮膚切口標記為鏡頭孔，距鏡頭孔8 cm臍上偏右作一長約8 mm縱行皮膚切口標記為第1機械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點，鎖骨中線稍外側平臍作一長約8 mm切口標記為第2機械臂臂孔，第1、2機械臂臂孔距鏡頭孔間距相等、夾角100°，并于第1臂孔上方約6 cm處作一5 mm切口標記為第一輔助孔，于第2臂孔外上方約6 cm處作一5 mm切口標記為第二輔助孔。按標記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將12 mm Trocar置入腹腔，注入CO2氣，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，自鏡頭孔Trocar手動放入鏡頭，切開各標記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點，將床旁機械臂手術系統(tǒng)移入位，三臂與上述相應Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，輔助孔內置入吸引器及腸鉗等輔助器械。

鏡下觀察解剖標志，打開右側側腹膜及肝結腸韌帶，將右半結腸向內側牽引開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，顯露右腎脂肪囊及內側的十二指腸、下腔靜脈，先沿腎周脂肪囊游離下極，顯露輸尿管并提起，向上游離至腎門，注意保護十二指腸、下腔靜脈。于下腔靜脈旁尋及并游離出右腎靜脈，于右腎靜脈后下方游離出右腎動脈。于右腎動脈近端用2個Hem-o-lok夾，遠端用1個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷右腎動脈，再同法處理右腎靜脈。于腎上極打開脂肪囊后，見腎臟與周圍組織輕度粘連，牽開抬起肝臟，于腎上極脂肪囊切開后保留右腎上腺及腎上腺中央靜脈，將腎臟完全游離后，繼續(xù)游離腎門處并向下游離輸尿管至髂嵴水平，Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷。將游離的右腎放入取物袋中，由第1輔助孔縱向延長至約6 cm，鉗夾取物袋邊緣后將取物袋連同標本取出。仔細檢查并止血至無活動性出血，由第2輔助孔引入乳膠引流管1根，絲線縫合固定引流管，清點器械、紗布無誤，拔除所有Trocar、分別縫合切口，手術結束。手術歷時約2 h，出血約200 ml，標本請家屬過目后送病理檢查。

2 結果

26例手術均成功完成，全部經(jīng)腹腔途徑，無機器人故障或其他原因導致中轉腹腔鏡或開放手術，無術中及術后嚴重并發(fā)癥。手術時間110～300 min，平均177.9 min；術中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃腸功能恢復時間1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除時間1～12 d，平均4.3 d；術后住院時間3～19 d，平均7.1 d。術后病理檢查示：腎透明細胞癌14例，腎血管平滑肌脂肪瘤5例，腎嫌色細胞癌1例，鱗狀細胞癌1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例，囊性腎癌1例，乳頭狀腎細胞癌1例，梭形細胞腫瘤1例，Xp11.2易位/TFE3融合基因相關性腎癌1例。腫瘤最大直徑7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。術后隨訪時間3～12個月，所有患者無局部復發(fā)及遠處轉移。

3 討論

經(jīng)過近20年的實踐，腹腔鏡腎癌根治手術達到了與開放手術同等的遠期腫瘤控制效果，且創(chuàng)傷程度較低、術中出血量小[4]。機器人手術器械可多方向自由旋轉，像人手一樣靈活，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，機器人輔助腹腔鏡手術除了一般微創(chuàng)手術特點，尚具備諸多優(yōu)勢，包括手術穩(wěn)定性高、操作更加精細、可節(jié)約人力成本[5]。

2005年Klingler等首次開展了機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術并發(fā)表了其可行性分析[6]。在Klingler等的另一個研究中，他們對比了6例機器人輔助腹腔鏡根治性腎腫瘤切除術、33例腹腔鏡腎癌根治術和18例傳統(tǒng)開放腎癌根治術，發(fā)現(xiàn)機器人手術與腹腔鏡手術在術中出血量、手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義，同時機器人手術解放了術者的雙手，在保證手術效果的同時，術者更加輕松完成手術，收到眾多外科醫(yī)生的青睞[7, 8]。Rogers等[7]發(fā)表了機器人輔助腹腔鏡手術在腎臟良性及惡性腫瘤中的治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)無原位腫瘤復發(fā)及腫瘤相關的死亡事件(中位隨訪期為15.7個月)。

Abaza等[9]于2011年報道，對于體積較大(>7 cm)原位腎臟腫瘤、甚至是局部晚期腫瘤(如Ⅳ級下腔靜脈瘤栓)，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術是一種有效的手術方案。 Jeldres和Peycelon[10, 11]有報道指出，對于腫瘤體積大于7 cm腎癌，相比較機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術，機器人腎部分切除術術后易復發(fā)。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標準，腎癌的TNM分期中T2期腫瘤指局限于腎內，腫瘤最大徑>7 cm(其中T2期又進一步分為T2a：7 cm<腫瘤最大直徑≤10 cm，T2b：腫瘤最大直徑>10 cm)[9～12]。2011年Abaza等[9]首次成功進行了5例機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術伴Ⅳ腔靜脈瘤栓取出術，最大腫瘤直徑平均為10.4 cm，手術結果令人滿意(平均手術時間321 min，術中出血量170 ml，術后平均住院1.2 d，術中無輸血、術后無其他并發(fā)癥)。Lee等[13]指出，對于年輕醫(yī)生，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術對于含腔靜脈瘤栓的腎巨大腫瘤手術，在游離腎臟及阻斷血管過程中具有優(yōu)勢。在本研究中，對于T2期腎癌，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術在平均手術時間方面有優(yōu)勢，一定程度可體現(xiàn)機器人手術操作系統(tǒng)三維視野的直觀性及術者操作的便捷性。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術具有諸多優(yōu)勢，如有助于分離腎門血管、精準結扎腎蒂血管等[14]。入組的26病例，均為T2期腎癌，腫瘤最大直徑平均為11.2 cm。手術時間平均177.9 min，與文獻報道相比，時間減少[14]。手術均順利完成，術中、術后無嚴重并發(fā)癥。隨訪期內，無局部復發(fā)及遠處轉移。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術治療T2期腎癌是安全可行的，有待更多的臨床手術經(jīng)驗、長期的隨訪結果、進一步的隨機對照試驗對其效果進行評估。

[1]Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol, 2010,58(3):398-406.

[2]Pierorazio PM, Patel HD, Feng T, et al. Robotic-assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy: Comparison of outcomes and evaluation of learning curve. Urology, 2011,78(4):813-819.

[3]Patel HD, Mullins JK, Pierorazio PM, et al. Trends in renal surgery: Robotic technology is associated with increased use of partial nephrectomy. J Urol, 2013,189(4):1229-1235.

[4]Dogra PN, Abrol N, Singh P, et al. Outcomes following robotic radical nephrectomy: a single-center experience. Urol Int, 2012,89(1):78-82.

[5]張旭,李宏召,馬鑫,等.泌尿外科腹腔鏡與機器人手術學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:230-231.

[6]Klingler DW, Hemstreet GP, Balaji KC. Feasibility of robotic radical nephrectomy-initialresults of single institution pilot study. Urology, 2005,65(6):1086-1089.

[7] Rogers C, Laungani R, Krane LS, et al. Robotic nephrectomy for the treatment of benign and malignant disease. BJU Int, 2008,102(11):1660-1665.

[8]Nazemi T, Galich A, Sterrett S, et al. Radical nephrectomy performed by open, laparoscopy with or without hand-assistance or robotic methods by the same surgeon produces comparable perioperative results. Int Braz J Urol, 2006,32(1):15-22.

[9]Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Eur Urol, 2011,59(4):652-656.

[10]Jeldres C, Patard JJ, Capitanio U, et al. Partial versus radical nephrectomy in patients with adverse clinical or pathologic characteristics. Urology, 2009,73(6):1300-1305.

[11]Peycelon M, Hupertan V, Comperat E, et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol, 2009,181(1):35-41.

[12]埃布爾,著.馮曉莉,譯.世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標準系列:泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學(2006版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1-3.

[13]Lee JY, Mucksavage P. Robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy: experience of novice robotic surgeons. Korean J Urol, 2012,53(12):879-882.

[14]孫博,董雋,祖強,等.單中心機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術52例臨床分析.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):321-324.

Robotic Radical Nephrectomy for T2renal cell carcinoma(Report of 26 cases)

WuShengpan1MaXin1WangHanfeng1PengCheng1LeiZhenwei1ChenJianwen1TangLu1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To summarize the experience of robotic radical nephrectomy (RRN) in the treatment of T2renal cell carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed, the clinical data of 26 patients with T2renal cell carcinoma who underwent RRN were collected from March 2013 to May 2016. Results: All 26 cases were completed successfully, and no one was converted to open surgery. The average operative time was 177.9 min (ranged from 110-300 min) with estimated blood loss of 222.6 mL (ranged from 40-900 mL). The mean orally allowed time was 3.2 day (ranged from 1-6 day), The average post-operative drainage time 4.3 day(ranged from 1-12 day) and the mean hospital stay was 7.1 day (ranged from 3-19 day). The mean tumor size was 11.2 cm (ranged from 7.5-17.0 cm). With a short-term follow-up period (3-12 months), no local residual lesions and disease progression. Conclusions: The RRN is potentially feasible and safe for the treatment of T2renal cell carcinoma. operational experience and the results of long-term follow-up visit will be studied to estimate the operation method. Forward randomized controlled trials will be beneficial to a wider application of the technology.

robotics; laparoscope; nephrectomy; T2renal cell carcinoma

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-09-19

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.009

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)資助課題(2014AA020607)