管維 楊俊 王少剛

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺惡性腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

管維1楊俊1王少剛1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

目的：初步總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡切除腎上腺惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，探討其在腎上腺惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：分析2015年2月～2016年8月間術(shù)前診斷為腎上腺惡性腫瘤9例患者的臨床資料。9例患者均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果：所有手術(shù)均獲成功，未中轉(zhuǎn)開放。腫瘤位于左側(cè)6例，右側(cè)3例，腫瘤最大徑3.1～15.5 cm，平均7.1 cm。腎上腺皮質(zhì)癌4例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤3例、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤2例。手術(shù)時(shí)間30～210 min，平均85 min。估計(jì)失血量50～1 100 ml，平均270 ml，2例需術(shù)中輸血，均為腎上腺皮質(zhì)癌。術(shù)后住院5～12 d，平均8.5 d。隨訪3～11個(gè)月，1例腎上腺皮質(zhì)癌于術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其余患者隨訪期未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡切除腎上腺惡性腫瘤具有技術(shù)上的可行性，其視野和機(jī)械手臂靈活性的優(yōu)勢可能提高手術(shù)效果，但其腫瘤控制的遠(yuǎn)期療效還需長期隨訪數(shù)據(jù)來證實(shí)。

機(jī)器人；腹腔鏡；腎上腺惡性腫瘤

腎上腺腫瘤是比較常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，包括功能性腎上腺腫瘤、無功能性腎上腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌以及腎上腺轉(zhuǎn)移瘤等，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)3.4%～7.0%的患者存在腎上腺偶發(fā)瘤[1]。自從1992年Gagner等首先報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來，腹腔鏡切除已經(jīng)成為腎上腺良性病變手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2～4]。隨著技術(shù)水平的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也越來越多的用于腎上腺惡性腫瘤的外科治療，不過對(duì)于腎上腺惡性腫瘤，特別是腎上腺皮質(zhì)癌是否適合進(jìn)行腹腔鏡切除仍然存在不同觀點(diǎn)。近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科領(lǐng)域內(nèi)迅速推廣應(yīng)用，它提供了清晰的3D視野和靈活的機(jī)械手腕，使更精確的進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)操作成為可能。

目前對(duì)于腎上腺惡性腫瘤行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的研究較少，有鑒于此，現(xiàn)總結(jié)我科2015年2月～2016年8月期間連續(xù)進(jìn)行的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺惡性腫瘤切除9例患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共9例，男7例，女2例，年齡27～66歲，平均47歲。全部為經(jīng)腹腔途徑，由同一術(shù)者完成。腫瘤位于左側(cè)6例，右側(cè)3例。腫瘤最大徑3.1～15.5 cm，平均7.1 cm。根據(jù)患者病史、B超、CT或MRI等檢查及相關(guān)激素水平測定，術(shù)前診斷為腎上腺皮質(zhì)癌4例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤3例(均為前次手術(shù)后復(fù)發(fā))、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，取健側(cè)60～70°改良側(cè)臥位，稍抬高腰橋，在臍上采用Veress氣腹針技術(shù)或Hasson法建立氣腹，氣腹壓力維持在1.596 kPa(12 mm Hg)左右。

左側(cè)腎上腺腫瘤：于臍頭側(cè)兩橫指腹直肌外側(cè)緣處置入12 mm套管作為鏡頭孔，在腹腔鏡鏡頭直視下放置其他套管。頭側(cè)機(jī)器人專用8 mm套管置于鏡頭孔頭側(cè)約10 cm處腹直肌外側(cè)緣，尾側(cè)8 mm套管置于腋前線附近，與鏡頭孔及頭側(cè)8 mm套管形成的等腰三角形夾角在100°左右。在鏡頭孔與頭尾側(cè)8 mm套管之間偏中線側(cè)分別置入12 mm套管作為輔助通道，均遵循等腰三角形原則。在降結(jié)腸外側(cè)切開側(cè)腹膜，鈍性結(jié)合銳性分離腎前筋膜和結(jié)腸融合筋膜之間的間隙，切斷脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸牽向內(nèi)側(cè)，顯露左側(cè)腎上腺腫瘤，在脾臟下方和腫瘤上極之間游離，打開腫瘤表面的腎前筋膜和腎周脂肪，沿腫瘤內(nèi)側(cè)緣向下游離，注意牽開胰尾，亦不要誤傷脾血管。以左腎靜脈作為標(biāo)記，在左腎靜脈上緣與腫瘤下極之間尋找中央靜脈并夾閉離斷，背側(cè)以腰大肌為標(biāo)記、外側(cè)以腎上極為標(biāo)記，使用雙極電凝和Hem-o-lok仔細(xì)止血，充分游離腫瘤直至完整切除。將腫瘤置入標(biāo)本袋，經(jīng)輔助通道切口取出，留置引流管，關(guān)閉各皮膚切口。

右側(cè)腎上腺腫瘤：各通道的建立與前述左側(cè)腎上腺腫瘤類似，套管位置與左側(cè)成鏡像。上腹部劍突下中線處需多建立一個(gè)5 mm通道用于肝臟的牽引。先切斷肝三角韌帶，用舉肝器或抓鉗將肝臟右側(cè)葉托舉向上方，充分顯露手術(shù)野，在升結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，鈍性結(jié)合銳性分離腎前筋膜和結(jié)腸融合筋膜之間的間隙，將升結(jié)腸和十二指腸牽向內(nèi)側(cè)，顯露下腔靜脈和右腎靜脈，沿下腔靜脈和右側(cè)腎上腺腫瘤之間游離，尋找中央靜脈并夾閉離斷，同樣背側(cè)以腰大肌為標(biāo)記、外側(cè)以腎上極為標(biāo)記，使用雙極電凝和Hem-o-lok仔細(xì)止血，充分游離腫瘤直至完整切除。

1.3 術(shù)后隨訪

患者出院后每3個(gè)月隨訪一次，主要包括血壓，CT或MRI評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié)果

本組9例均成功施行經(jīng)腹路徑機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為30～210 min，平均85 min。估計(jì)失血量為50～1 100 ml，平均270 ml，2例需術(shù)中輸血，均為腎上腺皮質(zhì)癌。術(shù)后住院5～12 d，平均8.5 d。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前診斷吻合，腎上腺皮質(zhì)癌4例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤3例，2例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤均來源于肺腺癌。隨訪3～11個(gè)月，1例腎上腺皮質(zhì)癌于術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其余患者隨訪期未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)逐漸成為大多數(shù)腎上腺腫瘤特別是腎上腺良性腫瘤的首選術(shù)式。對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)較開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少、住院日更短而在改善高血壓和低血鉀方面療效類似[5]。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)相對(duì)較為困難，因?yàn)檠┹^多而且術(shù)中容易因?yàn)閮翰璺影返尼尫懦霈F(xiàn)大幅度的血壓波動(dòng)。不過與開放手術(shù)相比較，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除仍具有出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢[6, 7]。腎上腺皮質(zhì)癌是否適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)存在明顯的爭論，有回顧性研究顯示腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)癌較開放手術(shù)，在腹腔腫瘤種植、陽性切緣率以及局部復(fù)發(fā)率方面都相對(duì)較高，但也有配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于10 cm以內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)癌，腹腔鏡和開放手術(shù)在腫瘤特異性生存率、包膜完整性、腫瘤種植方面沒有差異[8, 9]?？偟膩碚f，盡管腹腔鏡對(duì)于某些無鄰近器官受累的腎上腺皮質(zhì)癌是可行的方案，但開放手術(shù)仍被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

自從2001年Horgan等[11]首次報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來，更是為腎上腺腫瘤的切除提供了精細(xì)可靠的手段。張旭團(tuán)隊(duì)的研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺手術(shù)同樣安全有效，在處理復(fù)雜腎上腺腫瘤時(shí)，機(jī)器人手術(shù)可能具有一定優(yōu)勢[12]。2014年Brandao等[13]學(xué)者的薈萃分析也顯示，機(jī)器人輔助腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺切除在手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)開放率方面類似，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在縮短住院日、減少術(shù)中失血、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面具有潛在優(yōu)勢。目前關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡治療腎上腺惡性腫瘤的臨床研究較少，有必要在這一領(lǐng)域進(jìn)行探討。因此，我們連續(xù)觀察2015年2月～2016年8月術(shù)前高度懷疑惡性且行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的9例腎上腺腫瘤患者，術(shù)前診斷包括腎上腺皮質(zhì)癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移癌等。腎上腺皮質(zhì)癌的臨床特點(diǎn)是腫瘤體積較大，血供豐富，包膜與周圍組織粘連緊密，傳統(tǒng)腹腔鏡由于視野和操作器械靈活性的不足，在游離過程中往往難以抵達(dá)所需要的部位導(dǎo)致手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開放。另外傳統(tǒng)腹腔鏡處理較大的腎上腺皮質(zhì)癌時(shí)很容易出現(xiàn)腫瘤包膜破裂，從而導(dǎo)致嚴(yán)重出血或腫瘤殘留。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)其3D成像、較大的放大倍數(shù)以及靈活的機(jī)械臂為可靠的游離提供了技術(shù)上的可能，理論上可以達(dá)到和開放手術(shù)類似的腫瘤控制效果，同時(shí)在精細(xì)操作和止血方面具有優(yōu)勢，本組所有腎上腺皮質(zhì)癌均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，盡管有2例出血量相對(duì)較大，但術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪期內(nèi)有1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷較為困難，往往需要結(jié)合反復(fù)復(fù)發(fā)的病史方能確診，本組均為既往行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后復(fù)發(fā)的患者，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長趨勢，與腹主動(dòng)脈或下腔靜脈關(guān)系密切，在機(jī)器人時(shí)代之前，傳統(tǒng)腹腔鏡在二次手術(shù)的病例中存在明顯困難，特別是在處理大血管方面，要在取得良好的腫瘤控制同時(shí)又盡量減少可能的血管損傷需要術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)，而機(jī)器人輔助腹腔鏡較高的放大倍率有利于準(zhǔn)確辨別組織結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定的操作手臂則為精細(xì)的血管周圍游離提供了保障，也避免了人工牽拉力度不穩(wěn)定而導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。同樣，對(duì)于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，機(jī)器人輔助腹腔鏡提供的多角度的視野有助于從各個(gè)方面窺視腫瘤，保持切除過程中腫瘤的完整性，從而達(dá)到良好的腫瘤控制效果。

近年來，諸多文獻(xiàn)回顧分析認(rèn)可了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的可行性、安全性和有效性[14, 15]。在腎上腺惡性腫瘤方面，也有報(bào)道認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)的臨床療效不亞于開放手術(shù)，而且在創(chuàng)傷、失血、恢復(fù)時(shí)間等方面可能具有一定優(yōu)勢，這點(diǎn)和我們的經(jīng)驗(yàn)類似。不過值得指出的是，目前的報(bào)道受限于樣本量和單一病種隨訪數(shù)據(jù)的不足，同時(shí)也缺乏大宗的對(duì)比性或隨機(jī)對(duì)照研究，機(jī)器人輔助手術(shù)是否更具有優(yōu)勢還需要進(jìn)一步的研究才能得以證實(shí)。

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Robotic-assisted laparoscopic resection for adrenal malignancies: experience sharing and literature review

GuanWei1YangJun1WangShaogang1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Corresponding author: Wang Shaogang, sgwangtjm@163.com

Objective: To summarize the experience of robotic-assisted laparoscopic resection and to evaluate its value in the operation of adrenal malignancies. Methods: The clinical data of 9 patients with preoperatively diagnosed adrenal malignancy and receiving robotic-assisted laparoscopic surgery between February 2015 and August 2016 were analyzed. Results: All the operations were successfully performed without conversion. Tumors were located on the left side in 6 cases, and on the right side in 3 cases. The average diameter of the tumors was 7.1 cm (ranging from 3.1 to 15.5 cm). There were 4 cases of adrenal cortical carcinoma, 3 cases of malignant pheochromocytoma, and 2 cases of adrenal metastases. The average operative time was 85 (range, 30-210) min. Average estimated blood loss was 270 (range, 50-1 100) mL. Two patients with adrenal cortical carcinoma required intraoperative blood transfusion. Average postoperative hospital stay was 8.5 (range, 5-12) days. All patients were followed up for 3-11 months. One patient with adrenal cortical carcinoma got local recurrence after 6 months, and the rest 8 cases had no signs of tumor recurrence during the follow-up period. Conclusions: Robotic-assisted laparoscopic resection of adrenal malignancies is technically feasible, and the advantages of field of view and flexibility of robotic arms may improve the outcome of surgery. However, long-term follow-up data are needed to confirm the efficacy of tumor control.

robot; laparoscopy; adrenal malignancy

王少剛，sgwangtjm@163.com

2016-12-21

R699.3

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.010