呂 妍，王 妍，席修明

神經(jīng)外科危重癥病人下呼吸道感染病原菌分布及高危因素分析

呂 妍，王 妍，席修明

[目的]了解神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染者的病原菌分布及高危因素。[方法]選擇2013年9月—2016年2月在我院神經(jīng)外科診治的創(chuàng)傷性腦損傷病人128例，觀察下呼吸道感染發(fā)生情況并進(jìn)行病原菌的分離鑒別，分析導(dǎo)致下呼吸道感染的高危因素。[結(jié)果]128例病人中并發(fā)下呼吸道感染28例，發(fā)生率為21.9%；25例病人檢出病原菌，檢出率為89.3%，共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌10株，真菌1株；單因素分析結(jié)果顯示年齡、使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管對神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染有影響(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、氣管插管、淋巴細(xì)胞計數(shù)為神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染的主要獨(dú)立危險因素(P<0.05)；并發(fā)下呼吸道感染病人90 d后死亡率(46.4%)高于無并發(fā)下呼吸道感染病人(3.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.194,P=0.000)。[結(jié)論]神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染比較多見，以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、氣管插管、淋巴細(xì)胞計數(shù)為主要的危險因素，在臨床上需要加強(qiáng)護(hù)理管理。

腦損傷，創(chuàng)傷性；下呼吸道感染；病原菌；高危因素；廣譜抗生素；體重指數(shù)；氣管插管；淋巴細(xì)胞計數(shù)

神經(jīng)外科危重癥病人多為創(chuàng)傷性腦損傷病人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)生后病情會進(jìn)一步惡化，存活的病人也伴有很多后遺癥，且易并發(fā)各種疾病[1-2]。醫(yī)院獲得性下呼吸道感染(hospital acquired lower respiratory tract infection，HALRTI)是目前比較常見的醫(yī)院感染類型之一，可增加病人治療費(fèi)用、延長病人住院日并增加醫(yī)院感染病死率[3-4]。神經(jīng)外科各種有創(chuàng)操作使下呼吸道感染發(fā)病率明顯上升；廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，加上耐藥菌傳播增加，使病原菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[5-6]，病人機(jī)體存在的各種可能引起下呼吸道感染的因素受到廣泛重視[7-9]。本研究選擇我院神經(jīng)外科住院的創(chuàng)傷性腦損傷病人，監(jiān)測下呼吸道感染狀況，了解下呼吸道感染的病原菌分布，對創(chuàng)傷性腦損傷病人下呼吸道感染影響因素進(jìn)行多因素分析，為預(yù)防創(chuàng)傷性腦損傷病人下呼吸道感染、指導(dǎo)臨床合理用藥、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年9月—2016年2月在我院神經(jīng)外科進(jìn)行診治的創(chuàng)傷性腦損傷病人128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別不限；住院時間≥7 d；經(jīng)頭顱電子計算機(jī)體層掃描(computerized tomographic scanning，CT)、CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)和/或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁共振動脈造影(magnetic resonance angiography，MRA)確診為創(chuàng)傷性腦損傷；病人及家屬知情同意；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有證據(jù)提示胸部陰影由肺部腫瘤、肺結(jié)核或其他非感染原因所致；無胸部X線片或CT檢查結(jié)果。

1.2 病原菌分離與鑒定 下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人出現(xiàn)咳嗽、痰液黏稠，肺部出現(xiàn)濕羅音；X線顯示肺部有炎性浸潤性病變；白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高；發(fā)熱。采用口痰培養(yǎng)分離下呼吸道感染病人的病原菌，入院后取肺深部痰液(痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野)，置無菌瓶中送檢。標(biāo)本于0.5 h～1.0 h送檢，按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程中將痰液標(biāo)本接種于巧克力平板、血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板上進(jìn)行細(xì)菌分離，細(xì)菌鑒定操作按說明書規(guī)程施行，使用法國生物梅里埃公司ATB鑒定儀。

1.3 高危因素調(diào)查 所有病人入院后均登記一般資料(職業(yè)、發(fā)病時間、就診時間、住院治療時間、年齡、性別、體重指數(shù)、年齡、聯(lián)系方式)、現(xiàn)病史(發(fā)病原因、主要癥狀特點(diǎn))、既往史(腦梗死、腦出血、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥)、個人史(吸煙、飲酒)、家族史(高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死、腦出血)、體格檢查[入院時呼吸、血壓、體溫、脈搏、呼吸、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分]、實(shí)驗(yàn)室檢查(血脂、血白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血糖)、侵入性操作(留置尿管、深靜脈穿刺置管、留置胃管、機(jī)械通氣、氣管插管)、近3個月使用廣譜抗生素(應(yīng)用時間均>48 h)。同時記錄與調(diào)查所有病人的病情變化，在發(fā)病后90 d進(jìn)行門診復(fù)診或電話隨訪，記錄死亡事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染情況 128例病人中并發(fā)下呼吸道感染28例，發(fā)生率為21.9%。

2.2 病原菌分布 28例病人中，25例病人檢出病原菌，檢出率為89.3%。25例病人共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株(69.4%)，革蘭陽性菌10株(27.8%)，真菌1株(2.8%)，其中排名前5位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏、表皮葡萄球菌等。具體見表1。

表1 神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染的病原菌分布(n=36)

2.3 高危因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管7個因素對神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染的高危因素單因素分析

2.4 高危因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、氣管插管、淋巴細(xì)胞計數(shù)為導(dǎo)致神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染的主要獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染的高危因素多因素分析

2.5 預(yù)后分析 128例病人中，隨訪90 d死亡16例，死亡率為12.5%，其中并發(fā)下呼吸道感染病人的死亡率為46.4%(13/28)，未并發(fā)下呼吸道感染病人的死亡率為3.0%(3/100)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.194,P=0.000)。

3 討論

神經(jīng)外科收治的創(chuàng)傷性腦損傷病人數(shù)量多、病情重、預(yù)后差，是臨床常見的危重癥之一[10-11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，創(chuàng)傷性腦損傷的死亡率有所下降，但是致殘率一直居高不下。創(chuàng)傷性腦損傷病人由于免疫功能抑制及下降，多并發(fā)下呼吸道感染[12-13]。本研究結(jié)果顯示：128例病人中并發(fā)下呼吸道感染28例，發(fā)生率為21.9%。由于各種因素的影響，下呼吸道感染的病原菌種類不斷發(fā)生變化，打亂了機(jī)體的微生態(tài)平衡，致使細(xì)菌變異，特別是病原菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，往往導(dǎo)致臨床治療失敗，嚴(yán)重威脅著人類健康。本研究結(jié)果還顯示：25例下呼吸道感染病人共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌10株，真菌1株，排名前5位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌等，與文獻(xiàn)報道[13-14]基本相符。

既往研究對影響創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)下呼吸道感染的因素報道比較少，也沒有進(jìn)行全方位調(diào)查研究的病例分析[15]。本研究單因素分析結(jié)果顯示：年齡、使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管對創(chuàng)傷性腦損傷病人并發(fā)下呼吸道感染有影響(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示:使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、氣管插管、淋巴細(xì)胞計數(shù)為導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦損傷病人并發(fā)下呼吸道感染的主要獨(dú)立危險因素(P<0.05)。從發(fā)病機(jī)制上分析，氣管插管可直接損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道對細(xì)菌的天然屏障，導(dǎo)致口咽部細(xì)菌定植，并使黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降，咳嗽反射減弱，也可造成局部細(xì)菌繁殖，引起黏膜纖毛功能下降、肺部分泌物墜積及肺血流分布改變，定居在氣管導(dǎo)管表面形成生物膜，引起肺部多重耐藥菌感染[16]。部分細(xì)菌屬于人體正常寄生菌群，氣管插管可能破壞這些細(xì)菌寄生局部微生物環(huán)境的平衡，從而導(dǎo)致細(xì)菌定植或遷移，造成下呼吸道感染[17]。淋巴細(xì)胞計數(shù)能有效反映機(jī)體的免疫功能狀況，而創(chuàng)傷性腦損傷病人的免疫功能下降主要表現(xiàn)為T細(xì)胞功能改變與淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，使得免疫功能受損，宿主不斷積累，從而導(dǎo)致下呼吸道感染呈上升趨勢[18]。使用廣譜抗生素與體重指數(shù)過大容易造成病人的身體機(jī)能下降，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

在預(yù)后方面，本研究顯示在128例病人中，并發(fā)下呼吸道感染病人的預(yù)后90 d死亡率為46.4%，而無并發(fā)下呼吸道感染病人的死亡率為3.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.194,P=0.000)，說明并發(fā)下呼吸道感染將提高創(chuàng)傷性腦損傷的死亡率。主要在于下呼吸道感染可能導(dǎo)致發(fā)熱，增加腦組織的代謝率，影響半暗帶腦組織存活，加重腦組織缺血缺氧，加重腦水腫，加速神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重與死亡率增加[19]。為預(yù)防創(chuàng)傷性腦損傷病人并發(fā)下呼吸道感染，護(hù)理人員需加強(qiáng)病房環(huán)境管理，有條件的醫(yī)院可實(shí)行無陪制度，合理應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防用藥、嚴(yán)格掌握各種氣管插管的指證[20]；采取正確的體位和進(jìn)食習(xí)慣以減少誤吸，提高機(jī)體免疫力，防治感染；及時評估病人營養(yǎng)不良或低蛋白血癥，對確定或高度疑似下呼吸道感染病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施[21]。

總之，神經(jīng)外科危重癥病人并發(fā)下呼吸道感染比較多見，以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，使用廣譜抗生素、體重指數(shù)、氣管插管、淋巴細(xì)胞計數(shù)為主要的危險因素，臨床須加強(qiáng)護(hù)理管理。

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(本文編輯張建華)

Distribution of pathogenic bacteria in lower respiratory tract infection and its risk factors in critical ill patients of neurosurgery

Lü Yan,Wang Yan,Xi Xiuming

(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

Objective: To probe into the distribution of pathogenic bacteria in lower respiratory tract infection and its risk factors in critical patients of neurosurgery.Methods:A total of 128 traumatic brain injury patients in our hospital receiving diagnosis and treatment of from September 2013 to February 2016 were selected,the occurrence of lower respiratory tract infection was observed and carried out isolation and identification of pathogenic bacteria,analyzed high-risk factors leading to lower respiratory tract infection.Results:There were 28 cases with lower respiratory tract infection in 128 cases,the incidence was 21.9%.25 cases of pathogenic bacteria were detected,the detection rate was 89.3%.A total of 36 pathogenic microorganisms were detected,including 25 Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria 10,1 fungi.The results of univariate analysis showed:age,use of broad - spectrum antibiotics,body mass index,lymphocyte count,smoking,tracheal intubation,deep vein catheterization had influence on neurosurgical critically ill patients complicated with lower respiratory tract infection(P<0.05).The logistic multivariate regression analysis showed that the main independent risk factors were broad - spectrum antibiotics,body mass index,tracheal intubation and lymphocyte count for lower respiratory tract infection in critically ill patients with neurosurgery(P<0.05).The mortality rate(46.4%) of patients complicated with lower respiratory tract infection was higher than that of patients without lower respiratory tract infection(3.0%) after 90 days.There was statistically significant difference between both groups(χ2=9.194,P=0.000).Conclusions:Neurosurgical critically patients complicated with lower respiratory tract infection were more common,especially Gram-negative bacteria.The usage of broad-spectrum antibiotics,body mass index,tracheal intubation,lymphocyte count were the main risk factors,and nursing management need to be strengthened in clinic.

traumatic brain injury;lower respiratory tract infection;pathogens;risk factors;broad-spectrum antibiotics;body mass index;endotracheal intubation;lymphocyte count

國家科技支撐計劃課題，編號：2012BAI11B05。

呂妍，護(hù)師，本科，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；王妍單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；席修明單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.009

1009-6493(2017)06-0669-04

2016-08-22；

2017-01-12)

引用信息 呂妍，王妍，席修明.神經(jīng)外科危重癥病人下呼吸道感染病原菌分布及高危因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(6)：669-672.