熊禮軍 龔妍 鄧綺蘭 盧樂群

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510282)

VSD聯(lián)合植皮術(shù)治療嬰兒銅綠假單胞菌感染創(chuàng)面的護(hù)理

熊禮軍 龔妍 鄧綺蘭 盧樂群

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510282)

目的 總結(jié)1例VSD聯(lián)合植皮術(shù)治療嬰兒銅綠假單胞菌感染創(chuàng)面的護(hù)理經(jīng)驗。方法 護(hù)理人員需密切觀察病情變化、維護(hù)VSD負(fù)壓裝置的正常運行及觀察缺損創(chuàng)面的肉芽生長情況和植皮術(shù)后皮片的成活情況。結(jié)果 通過積極的治療和護(hù)理，患兒痊愈出院。結(jié)論 護(hù)士及時評估病情，觀察引流液的性質(zhì)，保證VSD引流術(shù)的安全使用，保持有效引流是護(hù)理的關(guān)鍵。

負(fù)壓封閉引流； 植皮術(shù)； 銅綠假單胞菌； 護(hù)理

Negative pressure closed drainage; Skin grafting; Pseudomonas aeruginosa; Nursing

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)又稱為綠膿桿菌，在自然界分布廣泛，是土壤中存在的最常見的細(xì)菌之一。該菌為條件致病菌，在正常人皮膚、呼吸道等部位均可存在。但在機體抵抗力降低或皮膚組織損傷時即可引起各器官組織的感染[1]。2015年6月，我院收治1例5個月大的銅綠假單胞菌感染導(dǎo)致皮膚缺損的患兒?；純阂蜃笸瘸霈F(xiàn)針尖樣皮疹，家屬以為蚊蟲叮咬，未予重視。兩天后質(zhì)地變硬，范圍擴大，后左側(cè)顏面部、左上肢及左大腿均可見大小3 cm×3 cm至8 cm×8 cm不等的紫色瘀斑。翌日局部化膿、破潰即入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，隨即出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，當(dāng)晚因病情危重轉(zhuǎn)入我院NICU治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科治療局部感染創(chuàng)面，經(jīng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vaccum sealing drainage,VSD)聯(lián)合植皮術(shù)治療后效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，5個月，因發(fā)熱伴腹瀉4 d(大便性質(zhì)為墨綠色稀水樣便)。左腿出現(xiàn)紅色針尖樣皮疹，兩天后質(zhì)地變硬，范圍擴大，后左側(cè)顏面部、左上肢及左大腿均可見大小3 cm×3 cm至8 cm×8 cm不等的紫色瘀斑，瘀斑壓之不易褪色，有明顯擴大趨勢。翌日局部化膿、破潰即入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。因治療過程中患兒精神差、抽搐、持續(xù)高熱、心率快，即于2015年6月轉(zhuǎn)入我院NICU。入院后體部CT顯示左下肢軟組織明顯廣泛腫脹，以皮下疏松結(jié)締組織、大腿及小腿前肌群明顯，肌間隙模糊不清，考慮感染性病變 ；血培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌(PA)陽性；血常規(guī)示：超敏C反應(yīng)蛋白：159.14 mg/L,白細(xì)胞計數(shù)：5.82 g/L,血紅蛋白：74 g/L，降鈣素原：57.94 μg/L；血生化示：白蛋白:19.3 g/L,鉀：2.96 mmol/L,鈉：131.0 mmol/L，鈣：2.11 mmol/L。予美平抗感染、抗炎、輸血、補液、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、CRRT治療。半月后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入我科，入科時評估：患兒全身多處皮膚破潰，其中左側(cè)顳部創(chuàng)面4 cm×4 cm,左上肢臂部創(chuàng)面3 cm×3 cm，左下肢大腿部創(chuàng)面10 cm×6 cm。創(chuàng)面邊緣界限清，外觀可見黃綠色膿性分泌物，創(chuàng)面外周紅腫范圍1～2 cm。創(chuàng)面多數(shù)深達(dá)皮下筋膜層，左大腿創(chuàng)面深達(dá)肌肉層。前期通過清創(chuàng)和VSD清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長，待創(chuàng)面床達(dá)到植皮要求后，根據(jù)創(chuàng)面大小在患兒健側(cè)大腿前外側(cè)用電動取皮刀切取中厚皮片約占2%TBSA。將取下來的皮片裁剪合適并戳小洞以利引流，覆蓋創(chuàng)面后予0號絲線間斷縫合固定。面部植皮區(qū)域予多層碎紗布覆蓋填充后無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎固定。左上臂、左大腿創(chuàng)面植皮后予VSD材料覆蓋固定，再將半透膜粘貼整個創(chuàng)面形成一個密閉空間，將引流管連接負(fù)壓狀態(tài)，維持有效引流3～6 d。術(shù)后第3天觀察面部植皮效果：植皮區(qū)皮片色澤紅潤，皮片存活良好；術(shù)后第6天拆除左上臂和左大腿VSD觀察植皮效果：左上臂皮片色澤紅潤，皮片存活良好。左大腿皮片大部分存活，小部分皮片可見少許膿性分泌物，加強鹽水濕敷換藥；術(shù)后第9日觀察左大腿植皮效果：植皮區(qū)多數(shù)存活，其余全身潰瘍創(chuàng)面大部分愈合封閉；術(shù)后第10天予植皮區(qū)拆線；術(shù)后第14天患兒痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 VSD的護(hù)理

2.1.1 保持有效引流 術(shù)畢立即將引流管連接中心負(fù)壓源，維持負(fù)壓值為-0.06 Mpa～-0.017 Mpa。由于患兒左上臂和左大腿植皮創(chuàng)面共用一個負(fù)壓源，為了使兩個創(chuàng)面每個點都能接收到均衡的壓力，我們調(diào)節(jié)負(fù)壓值稍偏高[2-3]。觀察VSD敷料塌陷，管型存在，維持負(fù)壓引流有效。妥善固定引流管和合理約束患兒四肢，防止引流管扭曲、折疊、受壓、堵塞或貼膜松脫。引流管發(fā)生堵塞時逆行以生理鹽水緩慢沖洗，當(dāng)沖洗無效時，以生理鹽水浸泡10～15 min，待堵塞物變軟后重新接通負(fù)壓吸引[4]。為了防止引流管堵塞，定時沖洗引流管3～4次/ d，當(dāng)引流液多時增加沖洗次數(shù)。注意負(fù)壓引流肢端末梢皮膚色澤、溫度、血運情況。若有異常，及時與醫(yī)生反應(yīng)溝通。

2.1.2 引流液觀察 觀察引流液性質(zhì)、顏色、氣味和量，并做好記錄。前期利用VSD清除壞死組織時引流液為膿性黃綠色；當(dāng)局部炎癥得以控制，肉芽生長良好時引流液為黃色，且引流液量逐漸減少?；純浩つw缺損處運用VSD負(fù)壓裝置期間，創(chuàng)面無出血。

2.2 植皮區(qū)護(hù)理 維持恒定的負(fù)壓值，保持植皮區(qū)無積血積液，防止皮片移位，保證皮片得到良好的粘附與營養(yǎng)供應(yīng)是皮片成活的關(guān)鍵。術(shù)后患兒需絕對臥床，在簽署知情同意書之后予以約束四肢并抬高左上臂和左大腿以促進(jìn)靜脈、淋巴液回流，減輕腫脹。指導(dǎo)并協(xié)助患兒家屬定時翻身，防止皮片移動、創(chuàng)面滲血及壓瘡。

2.3 供皮區(qū)護(hù)理 供皮區(qū)取皮后予凡士林紗布覆蓋并加壓包扎固定。術(shù)后第2天供皮區(qū)敷料外觀可見少許滲血滲液，打開敷料查看無活動性出血，無不潔分泌物及異味，予消毒后重新包扎。1周后取下加壓包扎的紗布，暴露凡士林覆蓋的供皮區(qū)并外涂賽膚潤，5 d后凡士林紗布自行脫落。

2.4 隔離護(hù)理 予患兒安排單間病房，按接觸隔離常規(guī)護(hù)理。各項操作盡量集中進(jìn)行?；純何锲纷龅綄Ｈ藢Ｓ茫鼡Q被服需先行紫外線消毒，再單獨打包(外貼特殊感染標(biāo)志)送洗衣班。醫(yī)療廢物需統(tǒng)一放入黃色垃圾袋內(nèi)，標(biāo)特殊感染的標(biāo)志后送無害化處理。引流液用含氯500 mg/L的消毒劑浸泡1h后再倒入下水道。

2.5 功能鍛煉 為了避免關(guān)節(jié)僵硬，肌肉攣縮，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后第2天指導(dǎo)患兒家屬在保證VSD負(fù)壓裝置有效引流和不影響病情的情況下予患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)被動運動，輔助按摩。在活動時，避免引流裝置松脫造成無效負(fù)壓。

2.6 健康教育 愈后新的植皮區(qū)血液循環(huán)較差，紫外線照射易致色素沉著，指導(dǎo)家屬夏季要防止陽光過度曝曬，加重色素沉著而變黑。冬季應(yīng)防凍。新愈合的皮膚比較嬌嫩，可用中性肥皂后用清水沖干凈。當(dāng)植皮區(qū)有痛癢感時，應(yīng)避免抓傷。為防止植皮區(qū)邊緣的瘢痕增生和植皮區(qū)皮片攣縮可外貼瘢痕貼或用彈力套對植皮區(qū)進(jìn)行壓迫。指導(dǎo)患兒家屬予患兒加強功能鍛煉，定期復(fù)診。

3 小結(jié)

VSD引流技術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、燒傷科等科室的各類急慢性創(chuàng)面，并取得了良好的療效[5]。該患兒PA感染導(dǎo)致皮膚缺損面積大，又因年齡小、病情發(fā)展快在臨床上給醫(yī)護(hù)人員帶來諸多困擾。將VSD用于植皮術(shù)后的植皮區(qū)，不僅能將植皮區(qū)創(chuàng)面局部的滲血及分泌物及時吸出，避免血腫的發(fā)生，還能減少細(xì)菌繁殖，有效控制感染，保證皮片得到良好的黏附，防止皮片移位[6]。特別是針對無法配合的患兒，在VSD引流期間，護(hù)士及時評估病情，觀察引流液的性質(zhì)，保證VSD引流術(shù)的安全使用,保持有效引流是護(hù)理的關(guān)鍵。

[1] Gamarellou H,Artoniadou A.Atipseudomonal antibiotics [J].Med Din North Amer,2001,85(1)：19-42．

[2] 蘭麗琴，賈秀眉，朱小丹.負(fù)壓封閉式引流技術(shù)在手外科的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(4)：384-385.

[3] 裘華德.負(fù)壓封閉引流術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134-139.

[4] 江敏,胡友珍,黃素芳.創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)護(hù)理中常見問題分析與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(19)：1750-1751.

[5] Witkowski W,Jawien A,Witkiewicz W,et al.In it ialm ulticentre observations upon the effect of a new topical negative pressure deviceupon patient and clinician experience and treatment of wounds[J].In Wound J,2009,6(2):167-174.

[6] 徐剛,黃金華.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志，2010，26(6)：458.

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目(編號：A2016160)

熊禮軍(1989-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

龔妍，E-mail：GY19761980@126.com

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.026

2016-07-12)