刁玲玲 趙靜 戴曉冬 李華珠 張莉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

營養(yǎng)水平與進(jìn)食方式對壓瘡發(fā)生的影響

刁玲玲 趙靜 戴曉冬 李華珠 張莉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

目的 探討住院患者營養(yǎng)水平和進(jìn)食方式對壓瘡發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效果及影響。方法 選擇全國8家三級甲等醫(yī)院住院患者，采用歐洲和美國的調(diào)研工具對符合要求的患者進(jìn)行資料收集并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 最終對資料完整的8967例住院患者進(jìn)行分析，按在院有無壓瘡分為無壓瘡組和壓瘡組，無壓瘡組的血清白蛋白和血紅蛋白水平明顯高于壓瘡組，但在 ICU患者中無體現(xiàn)。經(jīng)口進(jìn)食、管飼營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)三組人群的血清白蛋白和血紅蛋白水平存在著差異(P<0.05)。結(jié)論 住院患者血清白蛋白和血紅蛋白水平與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)。但針對危重癥患者和管飼營養(yǎng)兩個特殊人群，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)綜合分析和評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險。

壓瘡； 營養(yǎng)水平； 進(jìn)食方式； 橫斷面研究

Pressure ulcer; Nutrition level; Feeding pattern； Cross-sectional study

壓瘡不僅持續(xù)影響著患者的健康狀況和生活質(zhì)量，還給家庭、社會和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。如何降低其發(fā)生率、尋求有效預(yù)測和預(yù)防措施是醫(yī)護(hù)人員致力的方向。營養(yǎng)不良被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，其常用的監(jiān)測指標(biāo)血清白蛋白和血紅蛋白水平與壓瘡發(fā)生發(fā)展的關(guān)系已備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。筆者通過對成人住院患者血清白蛋白和血紅蛋白水平的分析，探討患者營養(yǎng)水平以及進(jìn)食方式對壓瘡發(fā)生的影響，旨在為壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)測指標(biāo)的制定提供理論依據(jù)和工作思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選本研究的資料源自南京軍區(qū)南京總醫(yī)院壓瘡中心研究課題組聯(lián)合全國8家三級甲等綜合性醫(yī)院共同參與的壓瘡多中心研究數(shù)據(jù)庫，最終納入8 967例住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，在調(diào)研日計算住院時間≥24 h的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：日間病房患者和精神異常無法配合檢查者。該研究得到院倫理委員會批準(zhǔn)，所有接受調(diào)研患者簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)研工具 采用歐洲壓瘡專家咨詢組制定的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研微型數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set，MDS)、WOCNS制定的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研工具(Toolkit),并經(jīng)過Delphi法制成的調(diào)研工具[2]，在原有條目的基礎(chǔ)上，課題組加入了血清白蛋白和血紅蛋白值的調(diào)查，并經(jīng)過課題組的信度檢驗(MDS和Toolkit的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.860和0.830)。壓瘡分期采用美國國家壓瘡咨詢委員會2007年修訂的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。院內(nèi)獲得性壓瘡(Hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時評估皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅[4]。

1.2.2 調(diào)研護(hù)士的資質(zhì)及培訓(xùn) 從事臨床護(hù)理工作兩年以上；具有大專及以上文憑的醫(yī)院皮膚學(xué)組組員，并已接受過壓瘡相關(guān)理論和實踐知識培訓(xùn)10 h以上者。調(diào)研前一周集中進(jìn)行壓瘡理論知識培訓(xùn)1 h，并現(xiàn)場閉卷考核。最終成績≥85分的護(hù)士獲得資質(zhì)參加此次調(diào)研。

1.2.3 調(diào)研方法 調(diào)研護(hù)士兩人一組，新老護(hù)士搭配；內(nèi)外科護(hù)士搭配；普通病房與ICU護(hù)士搭配；本病房護(hù)士不調(diào)研本病房患者。調(diào)研組于調(diào)研當(dāng)日8∶00-18∶00期間進(jìn)入病區(qū)，通過咨詢行動自如患者皮膚完整性情況和從頭到腳檢查臥床及坐輪椅患者皮膚完整性情況，如有皮膚破損按照壓瘡定義和分期進(jìn)行識別，不能準(zhǔn)確判斷者，請醫(yī)院國際造口治療師會診確認(rèn)，如實填寫壓瘡調(diào)研記錄表。兩位調(diào)研者雙簽名，填寫完畢后及時將調(diào)研記錄表上交調(diào)研項目負(fù)責(zé)人，經(jīng)核對統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率和構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗，兩組間計量資料的比較采用t檢驗，血清白蛋白、血紅蛋白水平與壓瘡發(fā)生的相關(guān)性采用二分類的Logistic回歸進(jìn)行分析，所有假設(shè)檢驗采用雙側(cè)檢驗，取α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡現(xiàn)患率、發(fā)生率及其臨床特征 本次調(diào)研最終納入8 967例有效資料，根據(jù)患者有無壓瘡，分為壓瘡組(151例)和無壓瘡組(8 816例)，壓瘡的現(xiàn)患率為1.68%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.89%，ICU、外科和內(nèi)科病房的壓瘡發(fā)生率分別為12.3%(26/212)、1.7%(60/3 596)和1.3%(65/5 159)，見表1。

表1 壓瘡患者臨床特征 例(%)

2.2 血清白蛋白與血紅蛋白水平與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 通過單因素Logistic回歸分析顯示，血清白蛋白和血紅蛋白水平與壓瘡的發(fā)生具有相關(guān)性，隨著血清白蛋白或血紅蛋白水平的升高，壓瘡發(fā)生的危險比分別為0.916(0.899～0.934)和0.981(0.975～0.987)，P<0.001。

2.3 不同科室壓瘡患者與無壓瘡患者血清白蛋白和血紅蛋白水平的比較 見表2。

表2 不同科室壓瘡組與無壓瘡組患者血清白蛋白和血紅蛋白水平的比較±s) g/L

2.4 不同進(jìn)食方式下壓瘡患者與無壓瘡患者血清白蛋白和血紅蛋白水平的比較 見表3和表4。

表3 不同進(jìn)食方式的科室分布特征 例(%)

表4 不同進(jìn)食方式下壓瘡組與無壓瘡組白蛋白和血紅蛋白水平的比較±s) g/L

3 討論

3.1 血清白蛋白和血紅蛋白水平對壓瘡發(fā)生的影響 營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)缺乏已被公認(rèn)是預(yù)測壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[5-7]，而血清白蛋白和血紅蛋白水平是最常見的監(jiān)測指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白和血紅蛋白水平與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)，且兩個指標(biāo)在壓瘡人群中均偏低。美國健康保健政策研究署指南[9]指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養(yǎng)不良并伴有壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，同時低蛋白血癥還是影響壓瘡愈合的獨立危險因素[7]。段曉俠等[10]發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白、血清白蛋白降低人群發(fā)生壓瘡的風(fēng)險高于正常者，其中有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者壓瘡發(fā)生是無營養(yǎng)風(fēng)險者的6.99倍。蛋白水平的降低可導(dǎo)致組織的修復(fù)能力受損和免疫力下降，從而增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險?；颊哐灏椎鞍姿浇档?，與蛋白質(zhì)攝入量減少、消耗增加以及疾病本身、感染、器官衰竭等有關(guān)，另外，臨床上很多壓瘡患者存在不同程度的貧血，并隨著壓瘡時間的增加，貧血程度也隨之加重，推測可能與創(chuàng)傷、感染應(yīng)激消耗增加和滲液丟失有關(guān)[11]。當(dāng)血紅蛋白水平降低時，攜氧能力下降，組織處于低氧狀態(tài)，容易導(dǎo)致組織水腫而發(fā)生壓瘡，繼而影響壓瘡的修復(fù)及愈合。

3.2 不同科室患者營養(yǎng)指標(biāo)對壓瘡的影響 本研究進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在外科病房和內(nèi)科病房中，壓瘡患者的血清白蛋白與血紅蛋白整體水平處于正常值以下，明顯低于無壓瘡患者。然而在ICU中，患者的血清白蛋白與血紅蛋白整體水平均處于正常值以下，壓瘡患者與無壓瘡患者兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，血清白蛋白與血紅蛋白對普通病房患者的壓瘡風(fēng)險評估具有指導(dǎo)意義，但在ICU中卻不是敏感的指標(biāo)，可能與ICU對壓瘡防范意識較強、預(yù)防措施執(zhí)行較好有關(guān)。國內(nèi)一項調(diào)研[12]發(fā)現(xiàn)，在ICU中，壓瘡患者每2～4 h有規(guī)律改變體位，落實率高于內(nèi)科、外科，而減壓裝置的使用率也達(dá)到95.92%，遠(yuǎn)高于內(nèi)科和外科。Dorner等[13]認(rèn)為，血清白蛋白水平會受到多種因素影響，不是壓瘡風(fēng)險篩選的敏感指標(biāo)。本研究認(rèn)為，針對危重癥人群，血清白蛋白與血紅蛋白水平的降低不是壓瘡風(fēng)險人群的特異表現(xiàn)，故尋求危重癥人群的壓瘡發(fā)生相關(guān)敏感指標(biāo)是今后的研究方向。

3.3 不同進(jìn)食方式對壓瘡的影響 經(jīng)口進(jìn)食、管飼營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)(胃腸外營養(yǎng))是臨床上最常見的三種攝取營養(yǎng)方式。本研究結(jié)果顯示，在被調(diào)查人群中，經(jīng)口進(jìn)食患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平最高，可能與此組人群整體病情較輕、胃腸吸收功能良好有關(guān)。另外，經(jīng)口進(jìn)食和靜脈營養(yǎng)人群中，壓瘡患者的血清白蛋白水平明顯低于無壓瘡患者，但在管飼患者人群中，壓瘡患者與無壓瘡患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平均偏低，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c管飼營養(yǎng)人群多為大手術(shù)后、危重患者，相對病程長以及處于慢性消耗狀態(tài)有關(guān)。同時，管飼受營養(yǎng)配方、實際攝入量、胃腸道吸收功能等多因素影響。

目前，Braden量表是國際上針對壓瘡風(fēng)險預(yù)測使用最廣泛的工具，但在臨床護(hù)理實踐中發(fā)現(xiàn)其“營養(yǎng)攝入”欄目尚有待改進(jìn)。來光華等[14]對174例壓瘡患者的研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡風(fēng)險評估的Braden評分與血清白蛋白水平呈正相關(guān)。本研究認(rèn)為血清白蛋白和血紅蛋白水平與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)，可以被考慮納入Braden量表中營養(yǎng)條目的客觀量化指標(biāo)。但對于管飼營養(yǎng)人群和危重癥患者，血清白蛋白和血紅蛋白均處于較低水平，因此需進(jìn)一步深入研究。另外，本研究為橫斷面調(diào)研，存在一定的局限，因此需要進(jìn)一步行大規(guī)模動態(tài)監(jiān)測，方可了解其內(nèi)在聯(lián)系，同時結(jié)合壓瘡預(yù)防措施的實施情況，綜合預(yù)測壓瘡發(fā)生風(fēng)險。

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刁玲玲(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

趙靜，E-mail：njzhaojing@189.cn

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.027

2016-10-07)