李惠霞 肖珊

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

?

惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展

李惠霞1肖珊2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

惡性腫瘤； 深靜脈血栓； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)防措施

Malignant neoplasms; Deep venous thrombosis; Risk factors; Preventive measures

目前，深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)DVT是惡性腫瘤患者的重要死亡原因[1-2]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network，NCCN)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American society of clinical oncology，ASCO)推薦住院惡性腫瘤患者無禁忌證，均應(yīng)進(jìn)行藥物或物理預(yù)防治療[3]。多項(xiàng)研究結(jié)果[4-5]表明，為患者采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，不但能有效減少靜脈血栓的發(fā)生率，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。因此，了解惡性腫瘤術(shù)后患者深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，同時(shí)給予積極的干預(yù)措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生顯得十分重要。現(xiàn)將惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施簡(jiǎn)述如下。

1 DVT概述及在癌癥患者中的分布

DVT是血液在靜脈血管中異常凝結(jié)而形成的血凝塊，能阻塞血管，影響靜脈回流，血栓脫落后可進(jìn)一步導(dǎo)致肺栓塞，甚至出現(xiàn)心源性休克乃至猝死，遠(yuǎn)期造成的血栓后綜合征也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。DVT可發(fā)生在任意的深靜脈內(nèi)，一般下肢較為常見。臨床常表現(xiàn)為急性的患肢腫脹、疼痛，并常在活動(dòng)后情況加重，皮膚可表現(xiàn)為正常或輕度淤青，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)青紫色，皮溫降低。也有部分患者無任何癥狀[6]。在一般住院患者中，DVT的發(fā)生率為1/1 000人左右[7]，而惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性比一般患者高出4～7倍[8]，國(guó)外研究[9]報(bào)道，胰腺癌、卵巢癌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤DVT的發(fā)生率最高，其次是胃腸道腫瘤、肺癌和卵巢癌，皮膚癌、前列腺癌DVT的發(fā)生率最低。而國(guó)內(nèi)DVT發(fā)生較高的主要是肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等[3]。

2 危險(xiǎn)因素

早在19世紀(jì)中期，DVT形成的三大原因就已被提出，分別是靜脈內(nèi)壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)[10]。隨著醫(yī)療人員對(duì)DVT的不斷認(rèn)識(shí)，其發(fā)病的相關(guān)高危因素也已受到重視[11]。目前已確定，年齡、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、腫瘤或血栓家庭史等是DVT的幾大危險(xiǎn)因素。有研究[12]表明，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生DVT的可能性就越大。因此，對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后的患者來說，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般患者。

2.1 腫瘤相關(guān)因素 腫瘤患者的血液流變學(xué)的改變與DVT的形成有著密切的關(guān)系[3]。腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態(tài)[13-14]。分析其原因大致可以歸納為以下幾類：腫瘤組織激活血小板，使機(jī)體的黏附、聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)；腫瘤細(xì)胞本身，腫瘤反應(yīng)性單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可共同激活凝血系統(tǒng)[15]。惡性腫瘤細(xì)胞本身可表達(dá)細(xì)胞促凝活性，同時(shí)腫瘤組織本身出血壞死后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性和外源性的凝血活酶促進(jìn)血栓形成；另外，由于惡性腫瘤是消耗性疾病，患者常常需要長(zhǎng)期臥床休息，導(dǎo)致血流緩慢，這些也可誘發(fā)患者發(fā)生DVT[16]。

2.2 治療相關(guān)因素 腫瘤患者多采取放療、化療、手術(shù)等治療手段。放化療在殺傷腫瘤細(xì)胞后，不僅會(huì)釋放促凝物質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)或加重血栓的形成，也會(huì)對(duì)正常組織造成影響，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是形成血栓的獨(dú)立條件[17]。而對(duì)于接受手術(shù)的患者，手術(shù)會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、緊張等一系列心理反應(yīng)，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血液黏度增加，提供了血栓形成的條件。同時(shí)，術(shù)中時(shí)間過長(zhǎng)[18]、術(shù)中輸注庫(kù)存血、使用止血?jiǎng)19]、術(shù)中應(yīng)用麻醉藥[20]等都是患者發(fā)生DVT的重要原因。

2.3 其它因素 另外，年齡、女性、體質(zhì)量、既往血栓病史、糖尿病、下肢靜脈曲張、激素藥物的應(yīng)用等都可改變患者的局部血流狀態(tài)，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成[20-21]。

3 預(yù)防措施

3.1 機(jī)械性預(yù)防 機(jī)械預(yù)防方法的原理是通過增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯來減少DVT的發(fā)生率[22]。使用抗血栓壓力襪和間斷性充氣加壓泵等方法可以有效地保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損傷，并促進(jìn)下肢血液的有效回流，防止血液發(fā)生淤滯，預(yù)防DVT的發(fā)生。

3.1.1 抗血栓壓力襪 抗血栓壓力襪是一種采用特殊材料制成的彈力襪，按循序減壓的原理設(shè)計(jì)，在踝部保持最高的支持壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，主要作用是促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉的力量，有效加速下肢的血液流動(dòng)，還能減小靜脈內(nèi)徑[23]。抗血栓壓力襪有不同的規(guī)格，選擇合適尺寸的彈力襪，抗血栓壓力襪壓力級(jí)別不合適時(shí)可引起下肢壓力性潰瘍、動(dòng)脈阻塞和壞死。每人檢查襪子的穿戴情況，若有皺褶、移位等應(yīng)及時(shí)調(diào)整，最大限度地保證效果[24]?？寡▔毫σm可降低因手術(shù)引起的靜脈擴(kuò)張，從而減少血管內(nèi)膜破損及組織靜脈血栓的形成；增加血流速度，緩解血液瘀滯，減輕術(shù)后引起的血液黏稠和回流受阻；增強(qiáng)瓣膜功能，減少血液瘀滯，使血栓形成機(jī)會(huì)減少[25]。

3.1.2 壓力抗栓泵 壓力抗栓泵其作用原理主要是通過循環(huán)泵加速四肢的血流速度，促進(jìn)靜脈內(nèi)淤血的排空。間歇式?jīng)_氣壓力抗栓泵還能通過加壓與減壓的交替使用，產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)性血流進(jìn)人深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)深靜脈血液的循環(huán)，有效抑制了凝血因子對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，從而抑制血栓的形成[26]。潘玲玲等[27]發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者于術(shù)后2 h開始使用壓力抗栓泵，壓力設(shè)置在40～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并根據(jù)患者主訴調(diào)節(jié)，對(duì)預(yù)防惡性腫瘤術(shù)后患者的下肢靜脈血栓效果顯著。

3.2 藥物預(yù)防 藥物是預(yù)防DVT的有效方法，但在使用過程中應(yīng)密切觀察有無副反應(yīng)的發(fā)生，尤其是出血。近年來，低分子肝素由于分子量小、生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床的首選抗凝藥[28]。胡殿賀等[29]對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素可改善血液的高凝狀態(tài)，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，有效預(yù)防DVT的發(fā)生，與國(guó)內(nèi)其他研究[30-31]結(jié)果一致。臨床中也有將低分子肝素與其它藥物聯(lián)合使用來共同預(yù)防DVT的發(fā)生。齊典文等[32]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素與利伐沙班的聯(lián)合使用能有效降低骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后患者術(shù)后DVT的發(fā)生，但仍然會(huì)給患者帶來一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中還應(yīng)慎重權(quán)衡抗栓效果與出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 運(yùn)動(dòng)方法 運(yùn)動(dòng)均能促進(jìn)患者靜脈血液的回流，減少DVT的發(fā)生。主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式效果最為明顯。李秀芬等[33]研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后即開始進(jìn)行下肢體操的鍛煉，能夠迅速緩解手術(shù)過程中的靜脈血液瘀滯，促進(jìn)血流循環(huán)。姜雪芹等[34]認(rèn)為，通過深呼吸及下肢被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效增加靜脈血流速度，消除血栓形成的一大因素。下肢體操簡(jiǎn)單易學(xué)，主要是通過促進(jìn)雙下肢及盆腔靜脈血液回流的速度，降低血液瘀滯而達(dá)到預(yù)防DVT的效果。而且患者主動(dòng)參與，也能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，適合在臨床推廣使用。

綜上所述，惡性腫瘤術(shù)后患者是發(fā)生DVT的高危人群。因此，密切觀察患者病情，評(píng)估患者情況，積極采取輔助器具、藥物、運(yùn)動(dòng)等相應(yīng)措施來減少DVT危險(xiǎn)因素，能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。對(duì)降低此類患者的死亡率，提高生活質(zhì)量意義重大。

[1] Johnson M J，Shyard L，Maraveyas A，et al.Diagnosis and management of people with venous thromboembolism and advanced cancer：how do doctors decide? A qualitative study[J].BMC Med Inform Decis Mak,2012,12(1)：75-88.

[2] Ben D B，Derbali F，Boussama F，et al.Thrombosis and cancer：retrospective study of 17 cases[J].Tunis Med，2012,90(7):548-551.

[3] 趙晶,姜達(dá).惡性腫瘤高凝狀態(tài)及其干預(yù)[J].癌癥進(jìn)展,2013，11(1):48-49.

[4] 黃敬云,曾曉波.低分子肝素鈣聯(lián)合雙嘧達(dá)莫圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,11:1627-1628.

[5] 陳明瑩,朱瑞霞.腦瘤術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床護(hù)理觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,30:6275-6278.

[6] 李龍.深靜脈血栓的診斷治療及防治的研究進(jìn)展[D].河北醫(yī)科大學(xué),2015.

[7] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007，44(2)：62-69.

[8] Blom J W，Doggen C J，Osanto S，et al.Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis[J].JAMA，2005,293(6):715-722.

[9] Cushman M.Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J].Semin Hematol.2007，44(2)：62-69.

[10] Khorana A A,Fine R L.Pancreatic cancer and thromboembolic disease[J].Lancet Oncol，2004,5(11):655.

[11] 康光明,周勁松.創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施研究進(jìn)展[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2015(12):91-94.

[12] Anderson F A Jr，Spencer F A.Risk factors for venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107(Suppl 1)：I9-I16.

[13] 高麗霞,吳克雄,胡軍,等.腫瘤患者合并深靜脈血栓的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(8):1296-1299.

[14] 嚴(yán)娜,陳群.婦科惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012(26):51-54.

[15] 鄭燁.惡性腫瘤合并深靜脈血栓栓塞的相關(guān)因素探討和護(hù)理措施[C].河南省護(hù)理學(xué)會(huì)，2012:4.

[16] 任菲,馬博.惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓形成32例發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013(18):81-83.

[17] 王卿,馬春林.惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及治療措施探討[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2009,2(3):235-237.

[18] Wilson D,Cooke E A，McNally M A，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J].Injury,2002,33(1):33-39.

[19] 胡蝶,馮素文.婦產(chǎn)科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2014(4):331-333.

[20] 余立權(quán),高涌,謝勝學(xué),等.腹部腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成25例分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015(7):1081-1084.

[21] 何玉明.惡性腫瘤合并靜脈血栓30例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013(23):11045-11047.

[22] 曹養(yǎng)輝,韓廣森,馬鵬飛,等.腫瘤外科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷及防治[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014(5):173-175.

[23] 王敏英.早期應(yīng)用彈力襪預(yù)防腹外科術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].臨床合理用藥,2013,6(1):159.

[24] 陳英,黃鋒,黃愛玉.婦科惡性腫瘤30例圍手術(shù)期使用抗血栓壓力襪的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2016(2):155-156.

[25] 李春敏,張金慶,崔亞南.不同長(zhǎng)度梯度壓力襪對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(23):2200-2201.

[26] 陳艷.間歇式?jīng)_氣壓力抗栓泵對(duì)腹腔鏡術(shù)后病人深靜脈血栓形成預(yù)防效果[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015(6):617-618.

[27] 潘玲玲,黃瑾.壓力抗栓泵在預(yù)防惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,23:42-43.

[28] Saxena A，Mittal A，Arya S K，et al.Safety and efficacy of low molecular-weight heparins in prophylaxis of deep vein thrombosisin postoperative/ICU patients：A comparative study[J].J Nat Sci BiolMed，2013，4(1)：197-200.

[29] 胡殿賀,韓亞東,侍陽(yáng),等.術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016(4):487-489.

[30] 葉華,陳平,鄭祺,等.胃癌術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素對(duì)靜脈血栓形成的影響[J].中華普通外科雜志,2014，29(11)：875-876.

[31] 紀(jì)烈辰,俞林.直腸癌術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓性疾病的價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2013,12(6)：428-430.

[32] 齊典文,張國(guó)川,扈文海,等.低分子肝素與利伐沙班預(yù)防骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成[J].中國(guó)組織工程研究,2014,31:5080-5084.

[33] 李秀芬,方淑芹,蘭玉,等.下肢體操預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015,10:1709-1711.

[34] 姜雪芹,張新穎,臧紅霞,等.下肢運(yùn)動(dòng)操預(yù)防婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014(20):28-30.

李惠霞(1967-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.73,R543.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.013

2017-01-18)