王大壯

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

近年來，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的種種突破也給人類健康帶來福音，而這一切的進(jìn)步都離不開藥物臨床試驗，正如赫爾辛基宣言所言“醫(yī)學(xué)進(jìn)步取決于對人體對象進(jìn)行實驗的研究”。新藥在上市前，無論經(jīng)過多少次臨床前研究，最終依然需要在人體進(jìn)行臨床試驗才能確定藥物的療效和安全性。然而，凡事都有兩面性，藥物臨床試驗在推動醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時也引起了廣泛的爭議，爭議的焦點在于臨床試驗中受試者的權(quán)益沒有得到應(yīng)有的保障。藥物臨床試驗是藥物從實驗室走向臨床應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)研究中有著舉足輕重的地位，對醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人類的健康起到了很大的作用。隨著我國經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，我國開展的藥物臨床試驗數(shù)量越來越多。然而，與藥物臨床試驗市場發(fā)展不相適應(yīng)的是,國內(nèi)各項相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，使得相關(guān)機關(guān)諸如倫理委員會在保護受試者時無法可依，且受試者自身處于弱勢地位，往往也較為被動。因而，其合法權(quán)益并沒有得到應(yīng)有的重視和保護。國內(nèi)臨床試驗中受試者權(quán)益遭受侵犯的事例屢見不鮮，如浙江海寧“韓國人參丸”試藥案、江蘇首例人體試藥案等。因此，如何加強藥物臨床試驗中受試者合法權(quán)益的保護成為我們亟需解決的問題。

1 我國受試者合法權(quán)益保護現(xiàn)狀分析

1.1 我國保護受試者權(quán)益立法現(xiàn)狀

近年來，在我國開展的藥物臨床試驗越來越多，也引發(fā)了一系列的不良事件。對此，我國制定了一系列規(guī)范藥物臨床試驗的法律規(guī)范。我國于1998年制定了《藥物臨床試驗管理規(guī)范》，并在2003年對此規(guī)范進(jìn)行了修訂，正式更名為《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》。該規(guī)范對臨床試驗方案、條件作了一定要求，對作為保障受試者權(quán)益主要措施的倫理委員會與知情同意書作出了具體規(guī)范[1]。2004年，我國又頒布了《藥物臨床試驗機構(gòu)資格認(rèn)定辦法(試行)》，它主要是對藥物臨床試驗機構(gòu)的科研人員、基礎(chǔ)設(shè)施、試驗條件、組織管理等作出了規(guī)范，對其試驗資格進(jìn)行認(rèn)證，對試驗過程進(jìn)行監(jiān)督[2]。GCP和《藥物臨床試驗機構(gòu)資格認(rèn)定辦法(試行)》一起構(gòu)成了指導(dǎo)我國藥物臨床試驗規(guī)范實施的基礎(chǔ)[3]。2007年頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》是我國第一部系統(tǒng)規(guī)范所有生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的人體試驗倫理審查問題的法規(guī)，它確立了醫(yī)學(xué)倫理審查委員會在法律上的合法地位[4]。同年，國家食品藥品監(jiān)督管理局制定《藥品注冊管理辦法》，對藥物臨床試驗的實施過程及要求進(jìn)行了規(guī)定。2010年《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》的頒布，進(jìn)一步規(guī)范了倫理委員會的行為，加強了對受試者的保護。

1.2 我國受試者權(quán)益保護存在的問題

雖然國家出臺的一系列法律規(guī)范對開展新藥臨床研究具有非常重要的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，但不可忽視的是這些規(guī)范對倫理委員會和知情同意書這兩個保障受試者權(quán)益的重要措施規(guī)定極為籠統(tǒng)，缺乏系統(tǒng)、細(xì)化的操作性規(guī)定[5]。除了這兩個大方向的問題外，我國對受試者的救濟，對弱勢群體的保護等方面也存在許多不足。這些共同影響著臨床試驗的質(zhì)量，也威脅著受試者的安全和利益。

1.2.1 倫理委員會的問題

(1)獨立性問題:倫理委員會是保障受試者權(quán)益的第三方機構(gòu)，其職責(zé)就是公平、公正的對試驗方案、試驗操作規(guī)程等進(jìn)行評價、監(jiān)管。但倫理委員會在制度設(shè)計上一般屬于某個醫(yī)療機構(gòu)[6]，其成員也多是由機構(gòu)內(nèi)部人員和藥物臨床試驗研究者共同組成，委員會運營的經(jīng)費也多來自此機構(gòu)。因此，其獨立性很難得到應(yīng)有的保障，在具體監(jiān)督管理過程中，倫理委員會往往會受到醫(yī)療機構(gòu)的制約而難以做出公正和客觀的判斷，在保障受試者權(quán)益方面就很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

(2)成員資質(zhì)問題:倫理委員會成員來自不同的專業(yè)領(lǐng)域。由于從業(yè)背景的不同，他們對倫理審查的理解和執(zhí)行也各不相同，這很容易造成審查標(biāo)準(zhǔn)不一，水平參差不齊的現(xiàn)象[7]，且委員會組成成員多是黨政負(fù)責(zé)人，缺乏對GCP等標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)認(rèn)識，不能勝任倫理審查的工作。

(3)后續(xù)跟蹤乏力:倫理審查作為保障受試者權(quán)益最重要的手段之一，應(yīng)當(dāng)貫穿于臨床試驗的始終，包括試驗前對試驗方案的審查，試驗中對操作規(guī)范的監(jiān)督，試驗后對結(jié)果的跟蹤調(diào)查。然而，在實際操作過程中，倫理委員會往往都忽視了對試驗的后續(xù)跟蹤，更多的是依賴申辦者和研究者上交的報告，缺少實地考察，致使很多試驗出現(xiàn)弄虛作假的情況，嚴(yán)重?fù)p害受試者權(quán)益。

1.2.2 知情同意過程中的問題

(1)研究者和受試者意識薄弱:在藥物臨床試驗中，研究者往往處于主導(dǎo)地位，受試者所能接觸到的信息都是來自研究者。我國GCP規(guī)定受試者的權(quán)益、安全和健康必須凌駕于科學(xué)和社會利益之上。但在實際試驗中，研究者通常更加注重科研成果，而忽視醫(yī)學(xué)倫理道德和對受試者的權(quán)益保護。受試者在行使自己的知情同意權(quán)時，由于受到自身專業(yè)水平的限制，往往不能充分理解研究者所告知的信息，也容易受到其誘導(dǎo)，在自身權(quán)益受損時也沒有什么維權(quán)意識。因此，他們在臨床試驗中一般處于弱勢地位，自身權(quán)益很難保障。之前的江蘇首例人體試藥損害訴訟賠償案就充分暴露了這個問題。案例的主人公郭先生是南京一名有著6年糖尿病史的退休干部，他在南京某三甲醫(yī)院就診時，在其主治醫(yī)生的強烈建議下試用了徐州某藥廠研制出的一種新藥。郭先生是在開始用藥前才知道自己成了受試者，期間他被查出腎臟有問題，醫(yī)生也并未告知他。對于他用藥期間反映的問題，醫(yī)生一直以加大劑量來回應(yīng)，等到試驗結(jié)束后，郭先生被確診為糖尿病腎病。由此，郭先生將醫(yī)院和藥廠告上法庭，法院認(rèn)為，原告身體的損傷與被告醫(yī)院及藥廠的藥物試驗并沒有直接的關(guān)系，但被告醫(yī)院在試藥前隱瞞了郭先生的病情，對試驗情況也沒有解釋到位，這一點上侵犯了原告的知情同意權(quán)。案例中醫(yī)生成了藥廠招募受試者的中介，為此不惜隱瞞患者病情，患者則完全是屬于被動狀態(tài)，試藥期間對自身身體情況和試驗進(jìn)展一無所知，等到試驗結(jié)束，病情已無法逆轉(zhuǎn)。由此可見，在知情同意過程中，研究者跟受試者這兩大主體的知情同意意識還有待加強。

(2)知情同意書存在的問題:知情同意書是受試者了解試驗信息的主要途徑，但出于研究方的私心，知情同意書中也存在一些問題，往往會誤導(dǎo)受試者。很多知情同意書中會出現(xiàn)大量的專業(yè)術(shù)語，超出了受試者能理解的范圍；有些語義含糊、籠統(tǒng)，容易讓受試者產(chǎn)生理解上的偏差；還有的會過分夸大受試者的利益，而對會出現(xiàn)的風(fēng)險避重就輕，使用一些誘導(dǎo)性的語言誤導(dǎo)受試者。

(3)知情同意流于形式:在臨床試驗前，研究者應(yīng)告知受試者試驗的各方面信息，并向受試者解釋知情同意書中列出的一些系列條款，確保受試者簽署知情同意書時是完全理解并自愿的。但為了試驗的進(jìn)行，研究者往往只是告知受試者一些無關(guān)緊要的信息，將知情同意簡單地看成是獲得受試者簽字的手段，而不是與受試者交流溝通的一個過程。就像上述案例中，郭先生是在知情同意書拿出來之后才知道自己成為了受試者，更不談了解多少試驗信息。而且，知情同意應(yīng)該是一個持續(xù)的過程[8]，應(yīng)該貫穿試驗的始終，但研究者一般都只是在簽署知情同意前與受試者溝通，試驗中受試者往往對自身情況一無所知。案例中的醫(yī)生在試驗開始就沒有告知郭先生他的身體狀況，在試驗過程中，郭先生身體反應(yīng)惡劣時，也選擇隱瞞，醫(yī)生的這種做法使得知情同意流于一種形式，嚴(yán)重侵犯受試者的知情同意權(quán)。

1.2.3 受試者損害責(zé)任認(rèn)定與補償

(1)侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則選用不當(dāng):目前，我國對臨床試驗中侵權(quán)行為的歸責(zé)原則主要包括公平責(zé)任原則、無過錯責(zé)任原則和過錯責(zé)任原則三種[9]。我國現(xiàn)多采用過錯責(zé)任原則，即受試者在自身權(quán)益受到侵害時，需要通過舉證說明其損傷是由于試驗方的過錯所致，才可以獲得相應(yīng)賠償。這在一定程度上規(guī)范了臨床試驗，但受試者在試驗中處于弱勢地位，進(jìn)入實驗室后，研究方對信息具有絕對的支配權(quán)，受試者甚至不知道自己是因為什么受傷，是由于試驗方案瑕疵，還是研究人員的失誤，抑或是新藥本身的不良反應(yīng)，很難通過有效舉證來維護自身權(quán)益?？梢?，這種歸責(zé)原則對受試者來說是極為不公平的。

(2)受試者損害補償機制不夠完善:臨床階段的新藥相對于已上市的藥品來說具有更多未知的風(fēng)險，即使盡量避免但仍時有不良事件發(fā)生，受試者生命健康難免受到威脅。如何補償受試者的損失，解決善后問題，我國并沒有專門的解決措施。在發(fā)生不良事件后，更多的是由申辦機構(gòu)對受試者實施救助，進(jìn)行補償。但由于申辦機構(gòu)實力有限，在發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，根本無力承擔(dān)受試者巨額的救治費。這不僅讓受試者不能得到很好的救治，侵犯了受試者的生命健康權(quán)，對研究方也是一項負(fù)擔(dān)。

(3)對弱勢群體保護不足:弱勢群體是指那些處于弱勢地位不能維護自身合法權(quán)益的人群，包括未成年人、囚犯、孕婦和胎兒、精神病人、智力低下者、經(jīng)濟收入低下者、文化程度很低者等。這個群體雖然分布的范圍比較廣，但他們有一個共同點，就是在臨床試驗中，通常都更容易受到誘惑、欺騙甚至脅迫。比如，對于經(jīng)濟收入低下者，研究者通常只需以小額的報酬相誘，就能招募到大批此類受試者[10]；對于那些智力低下、文化程度及低者，研究者往往在他們行使知情同意權(quán)的時候避重就輕，他們在這一過程中極易受到欺騙；未成年人和囚犯這一群體由于其自身的特殊性，在接受試驗時，很容易受到脅迫，而非自愿的參與試驗。一些研究者也比較喜歡招募這類人群加入試驗，因為他們在受到侵害后，并沒有能力為自己討回公道。對這部分人，我們需要進(jìn)行特殊的保護，以確保他們的合法權(quán)益得到保障。我國的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》也指出對這類受試者應(yīng)當(dāng)予以“特別保護”。然而，對于如何維護這類群體的權(quán)益，我國并沒有進(jìn)一步具體規(guī)定，且相關(guān)規(guī)范法律層級較低，一旦他們受到侵害，依舊是處于無法可依的狀態(tài)，可以說對他們的保護還只是出于道德的約束，一旦道德失控，結(jié)果可想而知。

2 我國臨床試驗受試者權(quán)益保護對策

2.1 完善倫理委員會制度

倫理委員會是保障受試者合法權(quán)益的重要途徑，針對我國目前倫理審查委員會出現(xiàn)的工作獨立性差、審查水平參差不齊的現(xiàn)況，應(yīng)逐步建立較為完備的倫理委員會運作監(jiān)管體系。這一點上我國可以參考瑞典的做法，建立一個自上而下的垂直型管理的倫理管理組織體系[11]。上設(shè)國家倫理委員會，下設(shè)省級倫理委員會，再到各個地區(qū)的倫理委員會的建設(shè)。這樣，上級機關(guān)對下級機關(guān)的運行進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管，下級機關(guān)針對出現(xiàn)的問題及時向上級機關(guān)反映，再由上級機關(guān)上報，由最高級機關(guān)總結(jié)分析，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以便更好的指導(dǎo)各級倫理文員會的工作。這樣的層層監(jiān)管，不但能在一定程度上杜絕部分委員會成員的私心，使委員會的獨立性不被干擾，也解決了倫理委員會后續(xù)監(jiān)管力度不足的問題。

倫理委員會的成員來自各個領(lǐng)域，對相關(guān)法規(guī)制度的了解也深淺不一，為提高他們的專業(yè)程度，對他們開展專門的教育培訓(xùn)勢在必行。培訓(xùn)內(nèi)容主要是以赫爾辛基宣言和GCP為主的涉及到藥物臨床試驗的法律法規(guī)。培訓(xùn)的過程應(yīng)該是持續(xù)的，會員在上崗前接受崗前培訓(xùn)，根據(jù)考核持證上崗。在擔(dān)任會員期間，也需不斷接受更加深入的培訓(xùn)，并加大考核力度，確保他們專業(yè)水平夠硬，保證倫理委員會公正、有效的運行。

2.2 加大監(jiān)管力度，完善知情同意

知情同意的過程，是一個以知情同意書為媒介，由研究者揭示信息，受試者理解并自愿決定是否參與的過程。這個過程是保護受試者權(quán)益最直接的途徑，同樣也是最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。就受試者而言，他們應(yīng)該了解試驗開展的目的、性質(zhì)、過程，他們在試驗中承擔(dān)何種義務(wù)、享有何種權(quán)利，以及他們可以通過何種方式進(jìn)行維權(quán)。為確保受試者能準(zhǔn)確接收這些信息，國家應(yīng)組織開展一些公益性的教育培訓(xùn)，強化他們的維權(quán)意識。在簽署知情同意書前，受試者應(yīng)對協(xié)議條款逐一理解，不懂的地方及時向研究者咨詢，擺正姿態(tài)，避免被協(xié)議中的豐厚利益誘惑。

對于研究者而言，他們在知情同意中與受試者的溝通是出于道德的要求，更多的是法律的制約。為確保研究者在知情同意過程中，遵守道德和法律的要求，保障受試者權(quán)益，應(yīng)加大對這一過程的監(jiān)管力度，明確研究者職責(zé)。時時地監(jiān)管能促使研究者在藥物試驗的整個過程中，將受試者應(yīng)了解的信息充分告知，規(guī)范書寫知情同意書，促使他們傾聽受試者的述求，以便更好的開展臨床試驗。

2.3 建立健全我國藥物臨床試驗侵權(quán)責(zé)任制度和責(zé)任保險制度

我國對于藥物臨床試驗中的侵權(quán)一般采用過錯責(zé)任原則，這對受試者來說是極為不公平的。因此，為保障受試者權(quán)益，我國應(yīng)采用無過錯責(zé)任原則。無過錯原則要求藥物臨床試驗中的受試者一旦受到損害，只要不能排除該損害與試驗的關(guān)系，無論試驗申辦者和研究者有無過錯，都應(yīng)給予受試者相應(yīng)的賠償。這一原則在一定程度上擴大了對受試者保護的范圍，更加有利于保障受試者合法權(quán)益。同時，為了減輕試驗機構(gòu)的負(fù)擔(dān)，分散風(fēng)險，我國應(yīng)當(dāng)建立強制責(zé)任保險制度。在試驗開始前，研究機構(gòu)就應(yīng)為受試者購買相應(yīng)的意外險，一旦發(fā)生藥害事件，就由保險公司承擔(dān)相應(yīng)的賠償費用。這樣，受試者不用擔(dān)心受到損害后試驗機構(gòu)無力承擔(dān)責(zé)任，試驗機構(gòu)也不需為試驗的風(fēng)險而擔(dān)憂，可謂一舉兩得。

2.4 對弱勢群體進(jìn)行特殊保護

在藥物臨床試驗中，弱勢群體往往比正常人更容易受到損害。因此，需要對他們進(jìn)行特殊的保護。首先，我國要做的就是完善這一方面的立法，建立更加嚴(yán)格的法律法規(guī)，針對弱勢群體的特點，明確相應(yīng)的倫理標(biāo)準(zhǔn)，出臺保護弱勢群體受試者的具體操作規(guī)范，使得保護這一群體能夠有法可依[12]。例如，為未成年人、智力及文化程度低下者制定符合其理解能力的知情同意書；在以囚犯為受試者的試驗中，要求倫理委員會全程監(jiān)督，確保其不會受到脅迫等。此外，引入風(fēng)險評估制度也是保護這一群體的一個有效辦法。在試驗中，研究者往往把風(fēng)險分為幾個等級，對風(fēng)險和收益進(jìn)行評估，以此決定是否進(jìn)行試驗。針對這一特殊群體，我們的風(fēng)險評估要更加嚴(yán)格，要求將風(fēng)險控制在最低水平，對于開展的高風(fēng)險的試驗，倫理委員會應(yīng)限制直接受益。在試驗中，還應(yīng)要求申辦者和研究者在采取更嚴(yán)格的不良反應(yīng)監(jiān)測與報告、警告、安全通報等措施[13]，從而更好地保護弱勢群體的合法權(quán)益。

綜上所述，建立健全藥物臨床試驗中受試者合法權(quán)益保護機制，加大監(jiān)督力度，有利于對受試者合法權(quán)益的保護。

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