何江娟，王 薇，王 璐

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

肝移植術(shù)后并發(fā)淋巴組織增生性疾病的護(hù)理體會(huì)

何江娟，王 薇，王 璐

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)8例肝移植術(shù)后并發(fā)淋巴結(jié)組織增生性疾病的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好免疫抑制劑的給藥護(hù)理，重視對(duì)癥護(hù)理，加強(qiáng)局部浸潤性腫塊手術(shù)切除治療護(hù)理，同時(shí)做好化療藥物治療護(hù)理。5例患者恢復(fù)良好，1例因移植肝硬化行再次肝移植，1例因乙肝復(fù)發(fā)暴發(fā)性肝功能衰竭死亡，1例因突發(fā)心室顫動(dòng)后死亡。

肝移植；淋巴組織增生性疾??；護(hù)理

移植后淋巴組織增生性疾病(PTLD)是器官移植后持續(xù)免疫缺陷下發(fā)生的一種由增生性到腫瘤性的淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。肝移植患者PTLD的總體發(fā)病率為1%～2%[1]，發(fā)病部位依次為淋巴結(jié)、胃腸道、移植肝及脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、手術(shù)部位等[2]。PTLD的臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位及發(fā)病程度有關(guān)，最常見的癥狀是發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大[3]。2003年11月至2015年11月，本院肝移植中心共施行肝移植1 617例，其中8例并發(fā)PTLD，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，其中男7例、女1例；年齡11～57歲，平均年齡(46.88±14.87)歲；發(fā)病時(shí)間為肝移植術(shù)后2月至術(shù)后8年。腸道發(fā)病4例，表現(xiàn)為腹部隱痛，大便帶血，鮮血便，大便變細(xì)、次數(shù)變多；胃部發(fā)病1例，表現(xiàn)左上腹持續(xù)不適，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱；移植肝肝門部發(fā)病1例，表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱；骨髓發(fā)病1例，表現(xiàn)為腰部疼痛及發(fā)熱；顱內(nèi)發(fā)病1例，表現(xiàn)為逐漸加重的頭痛。病理診斷：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤7例，漿細(xì)胞瘤1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者入院明確診斷后，根據(jù)發(fā)病部位的不同，給予不同的治療方案。1例發(fā)生在胃部，給予減少免疫抑制劑劑量，環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松(CHOP)方案化療。4例發(fā)生在腸道，3例予腸道淋巴瘤切除聯(lián)合利妥昔單抗化療，同時(shí)減少免疫抑制劑劑量；1例單用利妥昔單抗化療，同時(shí)減少免疫抑制劑劑量，同時(shí)擇期手術(shù)。1例發(fā)生移植肝門部，單用利妥昔單抗化療，同時(shí)減少免疫抑制劑劑量。1例發(fā)生在骨髓，利妥昔單抗和CHOP方案聯(lián)合化療，同時(shí)停用免疫抑制劑治療。1例發(fā)生在顱內(nèi)，給予顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，同時(shí)減少免疫抑制劑劑量。隨訪至2016年6月，5例患者恢復(fù)良好，1例因移植肝肝硬化行再次肝移植，1例因乙肝復(fù)發(fā)暴發(fā)性肝功能衰竭死亡，1例因突發(fā)心室顫動(dòng)后死亡。

2 護(hù) 理

2.1 免疫抑制劑的給藥護(hù)理 他克莫司、環(huán)孢素A及雷帕鳴是肝移植術(shù)后常用的抗排異藥物，其中他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞向移植物浸潤，達(dá)到預(yù)防及治療排異反應(yīng)的目的[4]。大多數(shù)PTLD的發(fā)生與患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑有關(guān)[5]。PTLD的治療至今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的方案，免疫抑制劑停用或減量往往是控制PTLD的首要選擇，但會(huì)導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)[3]。在減量或停用免疫抑制劑期間，護(hù)士向患者及家屬仔細(xì)宣教調(diào)整免疫抑制劑劑量的必要性，根據(jù)醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)血藥濃度和肝功能，密切觀察患者排異反應(yīng)的臨床癥狀，如精神萎靡、食欲減退、乏力、體溫升高、黃疸、肝區(qū)疼痛等情況。本組患者明確PTLD診斷前，6例口服他克莫司劑量2～11 mg/d、血藥濃度為3.9～13.37 ng/ml，1例口服環(huán)抱素A劑量200 mg/d、血藥濃度300 ng/ml，1例口服西羅莫司口服液為6 mg/d，血藥濃度8 ng/ml；確診PTLD后按醫(yī)囑7例減少免疫抑制劑劑量，其中5例他克莫司血藥濃度調(diào)整在2.97～5.1 ng/ml、1例環(huán)抱素A血藥濃度調(diào)整為150 ng/ml、1例西羅莫司口服片劑血藥濃度調(diào)整為4.2 ng/ml，7例患者在減藥期間，未發(fā)生排異反應(yīng)；1例測(cè)量他克莫司血藥濃度為3.9 ng/ml，考慮到發(fā)病部位在骨髓，利妥昔單抗和CHOP方案聯(lián)合化療，化療期間停用免疫抑制劑，化療結(jié)束后監(jiān)測(cè)患者肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)均有異常，考慮肝臟排異可能，再次給予口服他克莫司4 mg/d，血藥濃度維持在5 ng/ml。

2.2 對(duì)癥護(hù)理 器官移植后出現(xiàn)臟器浸潤性腫塊者要高度懷疑PTLD，及時(shí)行活檢確診[3]。根據(jù)病變部位，予對(duì)癥護(hù)理。本組4例腸道發(fā)病，其中2例病變?cè)诨啬c，表現(xiàn)為腹部不適、隱痛，無惡心嘔吐，CT檢查顯示回腸腸壁增厚伴周圍系膜增厚，每天評(píng)估患者腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀，數(shù)字疼痛評(píng)分≥4分，按醫(yī)囑使用止痛藥；2例病變?cè)谥蹦c，表現(xiàn)為大便變細(xì)，大便次數(shù)增加，血便，其中1例鮮血便頻繁，每天3～5次，伴隨血紅蛋白下降，最低至47 g/L，給予患者低流量(2～3 L/min)吸氧，每班觀察患者大便次數(shù)、量及性狀，使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)血常規(guī)觀察血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予輸血，為防止白細(xì)胞抗原對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾，輸注的全血和濃縮紅細(xì)胞須去除白細(xì)胞，每日復(fù)查血常規(guī)，直至血紅蛋白升至82 g/L停止輸血,另1例大便顏色為褐色和暗紅色，血常規(guī)監(jiān)測(cè)血紅蛋白維持在110～120 g/L。1例發(fā)病于胃，患者表現(xiàn)持續(xù)的左上腹不適感，胃鏡檢查顯示胃底明顯增厚，密切觀察患者有無反酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，關(guān)注患者進(jìn)食情況，正確記錄患者入量，每日進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)分[6]，評(píng)分≥3分，報(bào)告醫(yī)生，每周測(cè)量體質(zhì)量，下降2 kg，報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充每日生理需要量。1例發(fā)病于骨髓及1例發(fā)病于肝門部，都表現(xiàn)為體溫升高，38～38.5℃，每6 h監(jiān)測(cè)體溫1次，≥38℃，予冰袋腋下降溫，囑患者多喝溫開水，房間通風(fēng)，密切觀察患者有無伴發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)冷等癥狀，按醫(yī)囑正確使用抗生素，體溫均及時(shí)恢復(fù)正常。1例發(fā)病于顱內(nèi)，表現(xiàn)為逐漸加重的頭痛，伴有惡心嘔吐，頭顱磁共振顯示左額葉占位，每班密切觀察患者頭痛、惡心嘔吐情況，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)醫(yī)囑正確使用脫水劑，使用呋塞米期間正確記錄出入量和監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，警惕脫水和低鉀的發(fā)生，患者血清鉀濃度4.0～4.3 mmol/L。

2.3 手術(shù)護(hù)理

2.3.1 消化道浸潤性腫塊切除護(hù)理 消化道浸潤性腫塊一旦確定，盡早手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹部切口有無紅腫、滲出，敷料是否完整清潔；保持引流管通暢，觀察引流液性狀及量；肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至軟食，注意少量多餐；觀察有無腹腔出血、腸瘺等并發(fā)癥，協(xié)助早期下床活動(dòng)。本組5例發(fā)病于消化道，其中1例因病情復(fù)雜未手術(shù),4例發(fā)病于腸道均予手術(shù)切除治療，患者預(yù)后良好。

2.3.2 腦部浸潤性腫塊切除護(hù)理 腦部浸潤性腫塊保守治療無效下，盡早安排手術(shù)。術(shù)后觀察生命體征的變化，尤其注意瞳孔及意識(shí)的變化，按醫(yī)囑使用脫水劑期間注意腦水腫情況，觀察是否有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視力模糊等癥狀，警惕顱內(nèi)高壓的出現(xiàn)。本組1例顱內(nèi)PTLD患者經(jīng)過脫水、降顱內(nèi)壓治療，效果不佳，予全麻下顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，開顱術(shù)后恢復(fù)順利，但術(shù)后4月腦部PTLD再次復(fù)發(fā)同時(shí)合并乙肝復(fù)發(fā)，最后因暴發(fā)性肝功能衰竭死亡。

2.4 化療藥物治療護(hù)理 治療肝移植術(shù)后PTLD要結(jié)合化療[2]，常用藥物有利妥昔單抗化療及CHOP方案化療。利妥昔單抗化療不僅能抑制淋巴細(xì)胞增殖，還能抑制抑制后的排斥反應(yīng)及移植物抗宿主病[3]。CHOP化療方案對(duì)淋巴瘤治療不僅有顯著療效，而且不良反應(yīng)少，患者耐受性強(qiáng)，5年生存期提高[7]。在化療藥物治療前，行頸內(nèi)靜脈置管，以減少藥物對(duì)血管壁的刺激，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生及藥物外滲；按照治療方案用藥，用藥期間使用心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓、心率和脈搏氧飽和度，保持脈搏氧飽和度95%以上[8]，使用利妥昔單抗時(shí)觀察是否有變態(tài)反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)對(duì)癥處理[9]，使用CHOP化療方案時(shí)密切觀察患者有無發(fā)熱、胃腸道癥狀及尿道出血等癥狀；因患者處于低免疫狀態(tài)，化療藥物的使用，可以降低患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，加重感染風(fēng)險(xiǎn)，故化療期間入住單間病室，限制陪客探視，1∶100施康拖地和擦拭床單位2次/d，保持病房環(huán)境清潔，嚴(yán)格手衛(wèi)生，注意無菌操作，做好個(gè)人衛(wèi)生處理。本組1例利妥昔單抗和CHOP方案聯(lián)合化療，期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃，無發(fā)冷、寒戰(zhàn)等伴隨癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞4.5×109/L,血C反應(yīng)蛋白正常，給予冰袋腋下冷敷，溫開水多次少量口服，2 h后出汗，復(fù)測(cè)體溫37.2℃。

3 小 結(jié)

肝移植術(shù)后患者終身使用免疫抑制藥物，處于免疫力低下狀態(tài)，是并發(fā)PTLD的高危因素。一旦發(fā)生PTLD，按醫(yī)囑減少或停止免疫抑制劑使用，并根據(jù)發(fā)病部位的不同做好相應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理，做好浸潤性腫塊手術(shù)切除治療的護(hù)理，加強(qiáng)化療藥物治療護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)，確保肝移植術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1064-03

何江娟(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.012