萬苗苗

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢430022）

1臨床資料

植入型心臟起搏系統(tǒng)囊袋感染行囊袋清創(chuàng)及電極拔除16例術(shù)后護(hù)理

萬苗苗

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢430022）

總結(jié)16例植入型心臟起搏系統(tǒng)囊袋感染行囊袋清創(chuàng)及電極拔除術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為密切監(jiān)測患者的生命體征尤其是心率、心律變化，呼吸機(jī)輔助通氣時做好氣道護(hù)理，密切觀察切口情況并做好護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥，重視患者體位管理及皮膚護(hù)理，加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，同時做好營養(yǎng)支持和健康指導(dǎo)，并予針對性的心理護(hù)理。16例患者均成功完成囊袋清創(chuàng)及電極拔除，術(shù)后出現(xiàn)高熱2例、急性心包填塞1例，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周均痊愈。

植入型心臟起搏系統(tǒng)；囊袋感染；電極拔除；護(hù)理

近年來心內(nèi)植入型電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）包括起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）以及在CRT的基礎(chǔ)上兼顧除顫功能（CRT-ICD），達(dá)到雙心室同步收縮合并除顫功能的CRT-D的植入數(shù)量持續(xù)增多，與此同時相關(guān)感染的發(fā)生率也隨之升高。感染是CIED植入術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中ICD、CRT和CRT-D這三類起搏器術(shù)后感染的處理更是臨床上棘手的問題。CIED囊袋感染是CIED系統(tǒng)感染中最常見的一類，也是CIED系統(tǒng)移除的Ⅰ類適應(yīng)證[1-2]。文獻(xiàn)指出，完全去除CIED系統(tǒng)是治療CIED囊袋感染的最有效和最根本的方法[3-4]。中國于2013年公布了CIED感染診斷與處理的中國專家共識[5]。本院是一家心血管專科醫(yī)院，于2014年1月至2016年5月共完成16例CIED囊袋感染行囊袋清創(chuàng)及電極拔除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，切口痊愈，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組16例行CIED囊袋清創(chuàng)及電極拔除患者均為外院轉(zhuǎn)入，其中男10例、女6例；年齡46～85歲，平均年齡（66±14.5）歲。涉及感染的囊袋及電極時間為2～8年，其中11例患者電極植入時間為5年以上。16例患者中囊袋積液1例，傷口處發(fā)紅、積液8例，囊袋局部紅腫伴發(fā)熱5例，囊袋發(fā)紅變薄破潰（破潰處多為囊袋外緣下部，并有起搏器外露）2例。

1.2 囊袋清創(chuàng)及電極拔除方法患者取平臥位，麻醉師行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒鋪無菌巾。沿感染囊袋原瘢痕周圍作梭形切口，切除皮膚瘢痕及部分皮下組織，分離起搏器導(dǎo)線與周圍組織，拔除心房及心室起搏導(dǎo)線。行囊袋及原電極入口處清創(chuàng)，去除腐敗壞死組織，雙氧水清洗，止血后常規(guī)封閉囊袋及縫合切口，囊袋彈力繃帶“X”法加壓包扎[6]，局部沙袋壓迫6 h，避免形成血腫。對有起搏器依賴的患者安置臨時起搏器保護(hù)。

1.3 結(jié)果16例患者均順利行囊袋清創(chuàng)及電極拔除術(shù)。2例術(shù)后高熱，給予抗感染治療后體溫正常；1例發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)床邊心臟B超檢查及時發(fā)現(xiàn)，并緊急給予心包穿刺引流后于術(shù)后2 d拔除心包引流管。7例患者為起搏器依賴患者，術(shù)中即刻行臨時起搏器安置治療；9例患者拔除電極后持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率和心律情況，必要時靜脈泵入異丙腎上腺素，待血培養(yǎng)陰性2周后再于對側(cè)放置永久起搏器裝置。16例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后1周痊愈。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征囊袋清創(chuàng)及電極拔除后需持續(xù)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測。嚴(yán)密觀察患者心率及心律的變化，術(shù)后第1個小時內(nèi)每15 min觀察1次生命體征，共4次；1 h后每30 min觀察1次，共4次；3 h后每小時觀察1次生命體征，警惕心搏驟停等意外。每天監(jiān)測體溫4次，對于發(fā)熱明顯或持續(xù)時間長的患者根據(jù)醫(yī)囑給予處理，每天監(jiān)測體溫6次直至正常后3 d再改為每天4次。重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。本組2例術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高體溫為39.1℃，醫(yī)生結(jié)合病情分析認(rèn)為是由感染引起體溫升高，經(jīng)抗感染治療后1 d體溫下降至36.5℃，感染得到控制，后期2例患者切口均Ⅰ期愈合。

2.2 氣道護(hù)理此類手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中需使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，術(shù)后回CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理設(shè)置并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，盡量避免人機(jī)對抗，妥善固定呼吸機(jī)管道。重視患者氣道濕化，控制濕化器溫度在35～37℃，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，嚴(yán)格按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）預(yù)防措施進(jìn)行氣道管理，吸痰時切勿刺激過深，避免劇烈咳嗽致切口出血。盡早評估患者自主呼吸情況及肌力，充分評估患者后盡早拔管[7]，以減少肺部感染概率。本組患者平均拔管時間為術(shù)后0.5～2 h。

2.3 切口觀察及護(hù)理局部囊袋及電極包扎處切口給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h，制動24 h，在“X”切口4個方向密切觀察有無出血、滲血、血腫及局部紅腫熱痛，觸之有無捻發(fā)感，24 h后由手術(shù)醫(yī)生親自換藥，以持續(xù)評估切口情況。如切口愈合良好，術(shù)后7 d拆線，高齡患者可延長至9～10 d。本組16例患者切口均愈合良好，其中13例患者于術(shù)后7 d拆線，3例高齡患者于術(shù)后9 d拆線。

2.4 用藥護(hù)理術(shù)后根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整抗生素，每12 h靜脈滴注抗生素，持續(xù)5～7 d[8]。使用抗生素期間，做到藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，4 h內(nèi)輸完，同時嚴(yán)密監(jiān)測患者有無變態(tài)反應(yīng)。密切觀察患者心率和心律情況，必要時遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。本組1例患者因青霉素過敏使用喹諾酮類抗生素，15例使用頭孢菌素類抗生素；1例出現(xiàn)緩慢型心律失常，給予異丙腎上腺素靜脈泵入，經(jīng)過嚴(yán)密的心率和心律監(jiān)護(hù)，患者心率和心律逐漸恢復(fù)正常，藥物逐漸減量后停止使用。

2.5 體位及皮膚管理患者術(shù)后因病情需制動，不能翻身，同時此類患者多年老體弱，皮膚松弛，容易引起壓瘡，床上安置稍厚棉墊或氣墊床，防止皮膚壓瘡發(fā)生。本組7例患者為起搏器依賴患者，術(shù)中已給予安置臨時起搏器，為防止臨時起搏器電極脫位，囑患者保持平臥位，床頭稍抬高30°或僅囊袋處切口換藥后取左側(cè)臥位[9]；9例患者未置入臨時起搏器，在囊袋處切口換藥后，在護(hù)士指導(dǎo)下逐步進(jìn)行活動，無臨時起搏器電極脫位及皮膚壓瘡發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 心律失?？赡芤蚱鸩饕蕾嚮虬纬姌O時的牽拉、栓子的脫落、心包填塞等導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟停搏、長間歇、室性心動過速、心室顫動或者心率增快等，密切觀察是關(guān)鍵。本組7例起搏器依賴患者，術(shù)中安置臨時起搏器，術(shù)后心律均為起搏心律，參數(shù)正常，無惡性心律失常發(fā)生。

2.6.2 心包填塞或心臟破裂拔除電極時因操作原因，心包腔因大量或過快的積液，而使心包腔壓力迅速上升，從而心臟收縮嚴(yán)重受限，進(jìn)而患者會出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心臟搏動減弱、中心靜脈壓進(jìn)行性增高，患者自覺心慌、頭暈、惡心、大汗，因此嚴(yán)密觀察患者面色、意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞和心臟破裂，給予心包穿刺引流。本組1例術(shù)后回監(jiān)護(hù)室后30 min發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)護(hù)士嚴(yán)密觀察及床邊心臟B超檢查發(fā)現(xiàn)及時確診后，緊急給予心包穿刺引流，術(shù)后2 d患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，再次床邊心臟超聲復(fù)查正常后，拔除心包引流管。

2.6.3 栓塞電極上的贅生物有可能脫落至動脈系統(tǒng)引起心、腦、肺的栓塞，因此注意患者手指指端氧飽和度監(jiān)測和心電圖的動態(tài)變化，詢問患者的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。為避免患者長期臥床出現(xiàn)深靜脈血栓，護(hù)士正確指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動及按摩。本組無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 加強(qiáng)營養(yǎng)支持手術(shù)后患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況與疾病的康復(fù)發(fā)展有著密切關(guān)系，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素、微量元素和電解質(zhì)缺乏，出現(xiàn)糖耐量異常，肌肉蛋白分解，切口愈合能力和機(jī)體的免疫功能低下。因此，術(shù)后給予靜脈營養(yǎng)治療，待患者清醒后拔除氣管插管，評估患者無誤吸風(fēng)險后給予患者半流質(zhì)溫涼飲食[10]，禁食脹氣的食物，如豆類、饅頭、牛奶等食物。解除制動后科學(xué)合理地安排飲食，加速患者康復(fù)。

2.8 心理護(hù)理CIED系統(tǒng)出現(xiàn)囊袋感染增加了患者的痛苦和心理壓力，同時進(jìn)行清創(chuàng)及電極拔除手術(shù)風(fēng)險大，加之擔(dān)心術(shù)后效果，本組患者術(shù)后均表現(xiàn)不同程度憂慮、恐懼心理。護(hù)士針對患者的不良心理狀態(tài)給予相應(yīng)的心理干預(yù)，使患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療和護(hù)理。2.9健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免穿緊身上衣刺激切口處皮膚，防止損傷及感染。切口結(jié)痂自然脫落后經(jīng)常照鏡子觀察切口情況，如出現(xiàn)發(fā)紅、腫痛或流液，及時向醫(yī)生報告。同時加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

3 小結(jié)

永久起搏器囊袋清創(chuàng)及電極拔除術(shù)是治療起搏系統(tǒng)感染的有效手段，術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功及疾病康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征和心率、心律變化，做好呼吸機(jī)管理和氣道護(hù)理，做好切口護(hù)理并密切觀察切口情況，遵醫(yī)囑用藥，同時高度重視患者體位及皮膚的管理。由于此類患者手術(shù)風(fēng)險高，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理尤為重要，同時做好營養(yǎng)支持和健康指導(dǎo)，并予積極的心理護(hù)理。

[1]Mittal S，Shaw RE，Michel K，et al.Cardiac implantable electronic device infections：incidence，risk factors，and the effect of the AigisRx antibacterial envelope[J].Heart Rhythm，2014，11（4）：595-601.

[2]Bongiorni MG，Marinskis G，Lip GY，et al.How European centres diagnose，treat，and prevent CIED infections：results of an European Heart Rhythem Association survey[J].Europace，2012，14（11）：1666-1669.

[3]Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al.Update on cardiovascular implantable electronic device infectionsandtheir management：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2010，121（3）：458-477.

[4]Marge R.Cardiac implantable electronic device infection：the enemy that lurks beneath skin[J].J Long Term Eff Med Implants，2010，20（3）：203-217.

[5]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22（4）：241-253.

[6]張月，章曉蓉，王英.1例心內(nèi)植入型電子裝置囊袋感染及電極拔除術(shù)中護(hù)理配合[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2015（12）：37-39.

[7]李妍，郭愛敏.提高ICU護(hù)士對使用呼吸機(jī)患者抬高床頭依從性的策略和效果[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：40-43.

[8]蔣巧蘭.起搏器反復(fù)感染后原起搏器再植入的護(hù)理支持[J].內(nèi)科，2011，6（4）：391-392.

[9]葉津，吳曙霞，徐丹，等.腹部手術(shù)臨時心臟起搏器植入患者的圍手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13（6）：545-547.

[10]任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對減少橋小腦角腫瘤患者手術(shù)后吸入性肺炎的作用[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：284-286.

R473.54

B

1671-9875（2017）02-0151-03

萬苗苗（1981-），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-09-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.016