嚴(yán) 莉，魏光儀

（湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢 430022）

·個(gè)案護(hù)理·

降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)后并發(fā)脊髓缺血的護(hù)理

嚴(yán) 莉，魏光儀

（湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢 430022）

總結(jié)1例行降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)患者發(fā)生脊髓缺血的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好脊髓缺血的觀察、腦脊液引流的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)體位護(hù)理和管道護(hù)理，重視血壓管理和功能鍛煉?；颊呋謴?fù)良好，隨訪1年無(wú)不適。

降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù);脊髓缺血;護(hù)理

降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)是用含鎳鈦合金的支架封閉降主動(dòng)脈夾層破口，阻斷真假腔之間的血流交通，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大的一種手術(shù)方法。但術(shù)后可致脊髓缺血，脊髓缺血會(huì)引發(fā)下肢輕癱或截癱，進(jìn)而嚴(yán)重影響手術(shù)效果和術(shù)后患者的生存質(zhì)量，發(fā)生率為3%～6%[1]。且降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)后患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易忽視對(duì)下肢肌力、感覺(jué)、皮膚溫度及顏色等脊髓缺血表現(xiàn)的觀察。2015年6月，本院心外科收治1例行降主動(dòng)脈象鼻支架手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生脊髓缺血，經(jīng)腦脊液引流護(hù)理及脊髓灌注壓的監(jiān)測(cè)管理，密切觀察肢體感覺(jué)及活動(dòng)度，及時(shí)協(xié)助行功能鍛練后，患者恢復(fù)良好，隨訪1年無(wú)不適，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，56歲。以“胸背部刀割樣劇烈疼痛12 h，外院CT診斷降主動(dòng)脈夾層2 h”于2015年6月13日入住本院心外科。既往史：高血壓史12年，最高血壓為180/110 mmHg，未堅(jiān)持服藥。入院時(shí)表現(xiàn)為典型的胸背部刀割樣劇烈疼痛，下肢活動(dòng)度好，無(wú)血運(yùn)障礙，測(cè)血壓165/102 mmHg，超聲心動(dòng)圖和雙源CT診斷為降主動(dòng)脈夾層。6月14日在全身麻醉體外循環(huán)低溫下行降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)。手術(shù)結(jié)束當(dāng)日麻醉蘇醒后，患者雙側(cè)前臂感覺(jué)減退，腰部以下淺感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，做磁共振成像檢查可見(jiàn)胸椎5～6椎管平面脊髓呈較淡模糊不清影像，經(jīng)聯(lián)合會(huì)診后診斷為降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)后并發(fā)脊髓缺血，立即實(shí)施腰椎穿刺置管行腦脊液引流減壓術(shù)。安置患者于右側(cè)臥位，利多卡因局麻后，用腰椎穿刺針在L3～4椎間隙與皮膚呈直角穿刺，進(jìn)針約5 cm見(jiàn)有無(wú)色透明腦脊液流出，拔出針芯，沿穿刺針?biāo)腿肽X脊液引流管，置管深度4 cm，導(dǎo)管連接換能器記錄腦脊液壓力，導(dǎo)管外端、一次性輸液器和引流袋連接行常壓引流。實(shí)施腦脊液引流期間，靜脈泵入硝普鈉及鹽酸艾司洛爾，維持血壓100～120/60～70 mmHg，維持心率60～70次/min，靜脈滴注可透過(guò)血腦屏障的抗生素頭孢曲松鈉，以預(yù)防感染。患者雙下肢肌力由0級(jí)逐步恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，第5天拔除引流管，出院時(shí)雙下肢可自主活動(dòng)，右下肢肌力稍差，肌力Ⅳ級(jí)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，雙下肢肌力及活動(dòng)完全恢復(fù)。

2 護(hù) 理

2.1 脊髓缺血的觀察 脊髓的脈管系統(tǒng)包括動(dòng)脈（流入道）、靜脈（流出道）和周?chē)哪X脊液，脊髓灌注壓為平均動(dòng)脈壓和腦脊液壓差，只有三方面的壓力處于平衡狀態(tài)，脊髓才不會(huì)出現(xiàn)功能障礙。脊髓缺血的原因是支架植入直接覆蓋脊髓根部大動(dòng)脈，或支架術(shù)后真腔開(kāi)放，假腔內(nèi)血栓形成，原來(lái)假腔供血的脊髓段缺血，導(dǎo)致脊髓根部大動(dòng)脈缺血、水腫，腦脊液壓力增高，使脊髓灌注壓繼續(xù)相對(duì)不足，脊髓缺血進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致脊髓缺血壞死，表現(xiàn)為突發(fā)的缺血壞死臨床癥狀[2]。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、四肢感覺(jué)及皮膚血供等，注意有無(wú)頭痛、眩暈、嘔吐等表現(xiàn)，記錄股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，開(kāi)始每小時(shí)記錄1次，以后每2 h記錄1次。每日2次予外周神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)檢查，每日1次行頸抵抗及直腿抬高試驗(yàn)，判斷下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況。本例患者術(shù)后當(dāng)天停鎮(zhèn)靜藥后雙側(cè)前臂感覺(jué)減退，腰部以下淺感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，立即實(shí)施腰椎穿刺置管行腦脊液引流術(shù)，置管第1天及第2天左下肢肌力Ⅱ級(jí)、右下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)腱反射減弱，痛覺(jué)恢復(fù)；第3天及第4天雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，未見(jiàn)感覺(jué)障礙；第5天雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，病理反射未引出。

2.2 腦脊液引流的監(jiān)測(cè) 腰椎穿刺置管行腦脊液引流能降低腦脊液壓力，改善脊髓灌注，等待營(yíng)養(yǎng)脊髓的側(cè)枝循環(huán)血管的建立。一般以10～15 ml/h行腦脊液引流，保持腦脊液壓力低于10 mmHg[3]，開(kāi)始6 h內(nèi)每隔15 min測(cè)量1次腦脊液壓力，其后18 h內(nèi)每隔30 min測(cè)量1次，以后每隔l h測(cè)量1次，測(cè)量時(shí)讓患者安靜，避免咳嗽、哭泣、坐位等可以使腦脊液壓升高的因素；一旦引流量超過(guò)15 ml/h，將引流袋提升至適當(dāng)高度，防止引流過(guò)快過(guò)多，腦脊液壓力降低過(guò)快，引起腦疝；嚴(yán)密觀察腦脊液的顏色、性狀和量，每日送檢腦脊液做生化和常規(guī)檢查；當(dāng)引流量<5 ml/h或置管后5 d水腫高峰期已過(guò)，試夾管24 h，每4 h放開(kāi)1次，觀察有無(wú)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如無(wú)上述癥狀予拔管后局部加壓包扎并平臥位休息24 h，避免劇烈咳嗽、用力大便等，防顱壓短時(shí)間內(nèi)增高以及腦脊液大量外漏，同時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)腦脊液溢出及頭痛、嘔吐、心慌等不適。本例患者置管后第1天引流量為425 ml，第2天引流量為440 ml，第3天引流量為270 ml，第4天引流量為390 ml，第5天腦脊液引流130 ml，試夾管24 h，每4 h放開(kāi)1次，無(wú)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，拔管后穿刺部位無(wú)腦脊液溢出，無(wú)頭痛、嘔吐、心慌等不適。

2.3 體位護(hù)理 腰椎穿刺置管期間去枕平臥或側(cè)臥[4]。當(dāng)去枕平臥或側(cè)臥期間，患者想變換體位或頭部高度發(fā)生改變時(shí)，先夾閉引流管，由2名以上護(hù)士共同完成體位變換，完成后重新調(diào)節(jié)引流袋的高度和引流速度，防止引流液逆流或突然引流過(guò)量；變換體位時(shí)確保引流管夾閉，變換體位后，重新校正引流袋高度，協(xié)助體位變換的時(shí)間控制在5 min以內(nèi)；進(jìn)食時(shí)抬高頭部15～30 cm，期間引流管保持夾閉狀態(tài)，既保證了引流效果，也未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心慌等不適。本例患者安置去枕臥位，期間每隔2 h進(jìn)行平臥與左右側(cè)臥更替，效果較好。

2.4 管道護(hù)理 置管后妥善固定引流管，沿脊柱側(cè)向頭部方向延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛門(mén)而減少引起污染的機(jī)會(huì)。保持管道密閉暢通，每日檢查穿刺部位有無(wú)滲液，在無(wú)菌操作下更換引流袋，嚴(yán)格消毒各接口及腰部穿刺點(diǎn)的皮膚，并用無(wú)菌紗布包裹。拔除引流管時(shí)，檢查導(dǎo)管尖端是否完整，并行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，查看穿刺點(diǎn)情況。本例患者置管期間每日消毒穿刺點(diǎn)的皮膚及各接口，未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)t腫及滲液現(xiàn)象，拔除引流管時(shí)，導(dǎo)管尖端完整，行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，也未出現(xiàn)全身感染征象，拔管后穿刺點(diǎn)局部未見(jiàn)穿刺點(diǎn)血腫及出血。

2.5 加強(qiáng)血壓管理 本例患者術(shù)前有原發(fā)性高血壓，加上術(shù)后早期的應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致患者血壓不穩(wěn)定，而血壓不穩(wěn)易造成支架移位，也可導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)新的夾層形成，嚴(yán)重高血壓會(huì)引起縫合口滲血，甚至縫線斷裂，導(dǎo)致植入材料處血管損傷，長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)可能導(dǎo)致置入材料內(nèi)血栓形成，而降壓過(guò)度可能會(huì)引起一過(guò)性腦缺血甚至臟器灌注不良所致的休克。密切觀察患者生命體征，安置患者臥床休息，穩(wěn)定情緒，囑患者避免用力排便、情緒激動(dòng)、咳嗽等；應(yīng)用硝普鈉及β受體阻滯劑（鹽酸艾司洛爾）持續(xù)靜脈泵入[5]，維持患者心率在60～70次/min，以減少血流對(duì)主動(dòng)脈的沖擊，減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展；維持患者血壓在100～120/60～70 mmHg[6]，平均動(dòng)脈壓高于90 mmHg水平；維持足夠補(bǔ)液量，通過(guò)控制血容量和應(yīng)用血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓，保證脊髓灌注；實(shí)行泵對(duì)泵更換藥液，保證藥物泵入速度準(zhǔn)確，防止換泵時(shí)造成的血壓波動(dòng)[7]；每小時(shí)測(cè)量四肢血壓1次，右上肢在此基礎(chǔ)上測(cè)量次數(shù)增加至4次，有異常血壓、血壓不穩(wěn)定及調(diào)節(jié)藥物泵速后每15 min測(cè)量1次并記錄；常規(guī)取右上肢監(jiān)測(cè)血壓，因象鼻支架植入后可能覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈而造成左上肢的血壓低于右上肢[8]；同時(shí)密切觀察尿量，維持尿量在 25 ml/h以上，保證重要臟器（心、腦、腎）的最低灌注。本例患者經(jīng)上述處理，血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg。

2.6 功能鍛煉 根據(jù)患者的肌力情況，適時(shí)合理的功能鍛煉能夠刺激、促進(jìn)肌力的恢復(fù)。麻醉蘇醒后雙下肢肌力0級(jí)，協(xié)助進(jìn)行足、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸、背伸鍛煉，當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)時(shí)，協(xié)助下肢進(jìn)行平移訓(xùn)練；當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉等。上肢則進(jìn)行手指握拳活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到精細(xì)活動(dòng)，如穿針、系衣扣、拿筷子等。鍛煉的時(shí)間、頻率根據(jù)患者的體力確定，以不引起明顯疲勞為度。本例患者通過(guò)訓(xùn)練，出院時(shí)雙下肢肌力恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

降主動(dòng)脈象鼻支架術(shù)治療降主動(dòng)脈夾層效果較好，但易發(fā)生脊髓缺血。術(shù)后密切觀察意識(shí)、四肢感覺(jué)及皮膚血供狀況；一旦發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，積極配合醫(yī)生做好腦脊液引流的護(hù)理；做好血壓的管理，保證脊髓的灌注，同時(shí)減少支架移位的發(fā)生率；及時(shí)協(xié)助患者行肢體功能鍛練，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01-0088-03

嚴(yán)莉（1972-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-09-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.029