謝 萍，王 靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001）

·手術(shù)室護理·

改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)護理配合

謝 萍，王 靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001）

總結(jié)52例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)護理配合。手術(shù)配合重點為做好術(shù)前準備；重視術(shù)中主要問題，如胃管的置入、體位管理、術(shù)中出血等問題，及時采取相應的應對策略。50例順利完成手術(shù)，2例因術(shù)中出現(xiàn)難于控制性出血中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡；脾切除；賁門周圍血管離斷；護理配合

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴重并發(fā)癥和最常見死亡原因，而脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)已成為我國外科干預的首選方法。肝硬化門靜脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風險極大[1]，血管閉合器（Ligasure）的出現(xiàn)，使得腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)能夠更好地開展。本院采用旋切器在腹腔鏡下進行旋切取脾手術(shù)，該技術(shù)無需擴大腹壁操作孔、無需切斷腹壁肌肉，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)操作優(yōu)勢，減少取標本時間，簡化手術(shù)流程，取得較好的臨床效果，其護理配合與以往腹腔鏡手術(shù)有所不同。筆者回顧分析本院肝膽胰中心2013年2月至2015年6月施行的52例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料，現(xiàn)將手術(shù)中的護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，男31例，女21例；年齡37～78歲；所有患者術(shù)前均診斷為肝硬化、門靜脈高壓癥、食管下段胃底靜脈重度曲張（均胃鏡證實）、脾腫大并脾功能亢進，均有上消化道出血史，其中乙肝肝硬化30例，丙肝肝硬化4例，血吸蟲性肝硬化9例，5例酒精性肝硬化，4例自身免疫性肝硬化；2型糖尿病患者 12例；肝功能Child-Pugh分級，A級31例，B級21例；8例患有膽囊結(jié)石的患者術(shù)中均加行膽囊切除術(shù)；術(shù)后病理均為淤血性脾腫大。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管、全身麻醉，常規(guī)采用五孔法，取頭高足低體位，先建立臍下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線肋緣下方約2 cm和7 cm處分別取5 mm及10 mm切口，在左鎖骨中線肋緣下方取12 mm切口，左腋前線脾下緣處取5 mm切口，均置入Trocar。手術(shù)步驟：用Ligasure離斷脾胃韌帶，游離脾動脈主干并予Hem-o-lok夾閉；依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，用直線型切割吻合器（Endo-GIA）切斷脾蒂；用Ligasure離斷賁門周圍血管，游離食管下段≥8 cm;用旋切器進行脾臟旋切；查無出血，在脾窩處放置引流管。

1.3 結(jié)果 本組2例因術(shù)中出現(xiàn)難于控制性出血中轉(zhuǎn)開腹，50例成功施行改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，其中8例加行膽囊切除術(shù)。手術(shù)時間150～400 min；術(shù)中出血量50～800 ml。術(shù)后無出血、胰瘺等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后住院時間8～23 d。術(shù)后隨訪4～13個月，未見上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后第3個月電子胃鏡檢查均顯示食管下段及胃底曲張的靜脈明顯好轉(zhuǎn)。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前手術(shù)室護士訪視患者，講解手術(shù)過程、目的、腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點、麻醉方法、手術(shù)前準備要點。術(shù)日器械護士提前備好腹腔鏡脾切除手術(shù)配包，調(diào)試好Ligasure系統(tǒng)、旋切裝置、超聲刀以及血液回輸機等特殊器械?；颊哌M入手術(shù)間，器械護士和巡回護士核對無誤后，安置患者于頭高足低體位，并在麻醉誘導期留置導尿。

2.2 術(shù)中主要問題及其對策

2.2.1 胃管的置入 由于該手術(shù)需要全身麻醉，而全身麻醉易使患者胃腔脹氣膨出而影響手術(shù)，所以選擇置入胃管，以達到排空胃內(nèi)積氣的目的。胃管置入時，存在刺破曲張的食管下段或胃底靜脈而致大出血的風險，其置入時間一般選擇在開始行賁門周圍血管離斷時，這樣可有效避免大出血的發(fā)生。器械護士迅速連接負壓引流器，確保負壓在-5～-10 kPa。胃管置入后，巡回護士嚴密觀察胃管內(nèi)引流液的量、顏色和性狀，如有出血，一般會因正在進行的斷流而停止，若出血持續(xù)存在，立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.2.2 體位管理 巡回護士熟練掌握手術(shù)步驟，密切關注手術(shù)進度，根據(jù)需要調(diào)整患者至不同體位，以滿足不同手術(shù)步驟時期對患者體位的要求。當手術(shù)進行到離斷脾胃韌帶及處理脾動脈時，巡回護士用遙控器調(diào)整手術(shù)床，使患者處于頭高足低、右斜坡位，從而擴大左上腹操作空間；當處理脾下級、脾腎韌帶及脾膈韌帶時，為使脾臟暴露充分，巡回護士調(diào)整患者至頭高足低，右傾45°體位；當離斷脾蒂時，巡回護士將上述傾斜角降至30°，為直線型切割閉合器切斷脾蒂預留操作空間；當處理賁門周圍血管及旋切脾臟時，巡回護士將傾斜角降至0°。

2.2.3 術(shù)中出血 腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，易并發(fā)出血，嚴重者可致休克、甚至死亡，所以術(shù)中出血的預防顯得尤為重要。

2.2.3.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估的充分與否和病情的有效控制是手術(shù)成功的關鍵。術(shù)前患者肝功能Child-Pugh分級應為A級或B級；PLT≥40×109/L，如果血小板低于該下限，需糾正其血小板數(shù)值，在手術(shù)開始前30 min，巡回護士遵醫(yī)囑輸注血小板制劑，以患者能耐受的最快速度輸注，輸注速度為80～100 gtt/min。

2.2.3.2 預防出血導致中轉(zhuǎn)開腹 腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)中出血是導致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。巡回護士安置患者后，予外周靜脈留置靜脈留置針，麻醉師予頸部深靜脈留置深靜脈置管，開放兩路靜脈通路，配備加壓輸血輸液裝置，以保證術(shù)中大出血時有足夠的靜脈通路。本組2例因術(shù)中出現(xiàn)難控制性出血而中轉(zhuǎn)開腹。

2.2.3.3 器械護士協(xié)助醫(yī)生避開曲張的腹壁靜脈手術(shù)開始，在置入臍部Trocar后，器械護士協(xié)助主操作者及第一助手應用腹腔鏡頭觀察腹壁曲張靜脈的情況和部位，以使術(shù)者在進行左右腹壁的Trocar穿刺戳孔時，避開曲張的腹壁靜脈。

2.2.3.4 器械護士協(xié)助醫(yī)生探查脾動脈 門靜脈高壓癥患者脾動脈近一半以上都能輕松的被找出，如果在胰腺的中段上緣，經(jīng)過分離探查很難發(fā)現(xiàn)脾動脈，這時器械護士傳遞分離鉗和電凝鉤給術(shù)者，協(xié)助其從脾門部找出1個脾動脈分支，向近端尋找出脾動脈主干，應用電凝鉤在其動脈鞘內(nèi)進行脾動脈游離。游離脾動脈主干約1.5 cm長度后，予Hem-o-Lock夾閉。這樣就可以避免分離組織尋找及游離脾動脈時灼傷脾動脈，從而引起遲發(fā)性脾動脈破裂出血。

2.2.3.5 器械護士做好器械安置 由于患者脾臟較大，特別是部分患者為巨脾，脾臟在腹腔內(nèi)占據(jù)過多空間。當行左腋前Trocar中的操作和離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶時，器械特別容易誤傷、刺破脾臟，造成不必要的出血。器械護士事先將腹腔鏡勺狀取石鉗鉗口夾閉，用無菌的粘貼膜包裹鉗口并固定，利用其頭部的圓鈍性，使其在頂托脾臟暴露時，避免損傷質(zhì)脆的脾臟。

2.2.3.6 離斷賁門周圍血管時加強觀察 在離斷賁門周圍血管時，要避免難以控制的出血。本組2例（均為中轉(zhuǎn)開腹患者）在賁門周圍血管離斷時出現(xiàn)難控制性出血，其中1例發(fā)生在胃短血管離斷后，因此，進行脾周韌帶處理時，過早處理胃短血管的不利之處就是一旦發(fā)生出血很難控制，其離斷時機應選擇在脾周韌帶都已處理完畢后；另1例則是發(fā)生在離斷賁門周圍靜脈血管時，由于靜脈較粗，Ligasure不能完全包夾之，致使出現(xiàn)難以控制的出血，在離斷賁門周圍較粗的靜脈血管時，先用Hem-o-Lock夾閉后再切斷。在處理賁門周圍血管時，器械護士觀察手術(shù)進度，注意可能發(fā)生出血的部位，為術(shù)者提供第一手的資料。

2.2.3.7 離斷術(shù)結(jié)束后巡回護士處理 離斷術(shù)結(jié)束后，填壓術(shù)區(qū)，巡回護士用事先準備的37℃溫鹽水浸泡手術(shù)區(qū)，觀察有無活動性出血。檢查順序為：先是位置較高的食管、賁門周圍，再檢查位置低下的脾蒂和脾窩。

2.2.3.8 術(shù)中液體量觀察及計算 手術(shù)過程中，護士密切觀察患者病情，準確評估和記錄有效容量指標，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學依據(jù)。患者有效容量的重要指標是指出血量、尿量、輸入的液體量[2]?；颊咝g(shù)中出血量=吸引器瓶中血量-沖洗液量+血紗布重量。器械護士和巡回護士準確觀察和記錄術(shù)中沖洗液量、靜脈輸液量、尿液的顏色和量以及術(shù)中使用的干紗布，干紗布在使用后需用臺秤稱其重量，然后準確計算出血量。

2.2.4 胰瘺的預防及護理 胰瘺國際研究小組將胰瘺定義為術(shù)后3 d或之后，出現(xiàn)可計量的液體引流，引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍[3]。文獻報道脾切除胰瘺的發(fā)生率為2.16%[4]。若并發(fā)胰瘺，將嚴重影響患者預后及生存質(zhì)量。胰瘺發(fā)生的主要原因是術(shù)中游離脾動脈前未能辨明胰腺輪廓、離斷脾周韌帶時損傷胰尾所致。因此，術(shù)中能否清晰地辨明胰腺的輪廓對避免損傷胰腺尤為重要。為此，器械護士事先將腹腔鏡勺狀取石鉗鉗口緊閉，用無菌的粘貼膜將鉗口包裹并固定，用以挑撥脾臟，充分暴露脾周韌帶和胰尾，清晰地將胰尾與其周圍的脂肪組織分開來；同時利用其頭部的圓鈍性，可避免損傷質(zhì)脆的胰腺。本組無1例發(fā)生胰瘺。

2.2.5 旋切技術(shù)的護理配合 本院創(chuàng)新了脾臟旋切技術(shù)，在取脾時，無需擴大切口或用輔助切口，這項技術(shù)使得腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)真正地做到完全在腹腔鏡下進行。脾臟旋切是在賁門周圍血管離斷后，將左中腹操作孔作為旋切脾臟的主操作孔。此時，巡回護士需調(diào)整手術(shù)床，使患者處于頭高足低體位，器械護士則站立于患者左側(cè)，將旋切器傳遞給術(shù)者，第一助手通過右側(cè)2個操作孔將脾臟喂給旋切器，旋速調(diào)至200轉(zhuǎn)/min進行旋切，旋切時遵循由下向上、由左向右的原則，每次旋切都應沿著脾臟的表面進行。同時，器械護士將托盤置于患者腹部，右手固定托盤，用于盛放旋切后呈條柱狀的脾臟組織，器械護士還需準備1把血管鉗，以便隨時取出堵塞于Trocar中的脾臟組織。

2.2.6 自體血液回輸?shù)淖o理配合 自體血液回輸是將患者術(shù)中、術(shù)后出血或體腔積血經(jīng)回收、過濾、離心、洗滌后再回輸給患者，是一種較為安全的輸血方法[5]。有研究[6]報道，在腹腔鏡行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)中行自體血液回輸，可明顯減少手術(shù)患者異體血輸入量。腫大的脾內(nèi)淤積了大量血液，利用血液回輸技術(shù)回收術(shù)中出血和脾臟中血液，這樣既可避免因輸血而引起一系列傳染病及變態(tài)反應，又可緩解臨床用血的緊張度，尤其適用于稀有血型患者。實施前，明確敗血癥、腸破裂、肝破裂及各種腫瘤均為血液回輸?shù)慕勺C；當術(shù)者依次建立5個操作孔，分別置入Trocar后，巡回護士設定電動吸引器合適的負壓值，吸引壓力為4.0～6.0 kPa，負壓過高可破壞紅細胞；在術(shù)者行脾臟離斷后，剪開脾門處血管前，器械護士將輸液器針頭插入抗凝劑中（500 ml等滲鹽水+肝素鈉15 000 U），吸入50～100 ml的抗凝劑至儲血罐內(nèi)預沖，防止濾網(wǎng)上發(fā)生凝血，然后調(diào)整滴速15～20 gtt/min，同時，根據(jù)吸入到儲血罐內(nèi)原血的量、濃度和速度，隨時調(diào)節(jié)抗凝劑滴速，并且每隔5～10 min搖動儲血器，使抗凝劑與血液充分混勻，防止血液凝固，抗凝劑與吸入原血的比例為1∶5～1∶7；當儲血罐內(nèi)血液回收量達到血液回輸機設定的量時（一般為400 ml）機器自動啟動，血液經(jīng)抗凝、過濾、離心、洗滌后得到濃縮紅細胞并收集于儲血袋中，原則上，處理過的濃縮紅細胞可直接回輸入患者體內(nèi)，如需保存，常溫下6 h內(nèi)輸用，4℃冰箱內(nèi)保存24 h。本組30例應用自體血液回輸技術(shù)，無1例出現(xiàn)不良反應。

3 小 結(jié)

近年來，腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)正在逐步成熟，但由于腔鏡技術(shù)的局限性和手術(shù)器械相對限制，一旦出血將難以控制。這類手術(shù)患者脾臟較大，特別是一部分巨脾患者，脾臟在左中下腹占據(jù)過多空間，致使操作復雜、術(shù)中暴露困難，巡回護士需熟練掌握手術(shù)步驟，在不同的手術(shù)步驟時期，根據(jù)需要調(diào)整患者至不同體位，這樣既可以保證足夠的操作空間，又可以保證清晰的手術(shù)視野，減少手術(shù)風險。本院創(chuàng)新的脾臟旋切取脾技術(shù)對術(shù)中護理配合要求甚高，器械護士不僅需在術(shù)前充分準備手術(shù)器械和物品，更需全面了解手術(shù)方式、熟悉手術(shù)步驟，掌握手術(shù)進度，并主動與術(shù)者進行積極地溝通，密切配合，及時、準確地傳遞手術(shù)器械，這些都是手術(shù)成功的關鍵。

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R472.3

B

1671-9875（2017）01-0085-03

謝萍（1974-），女，碩士，副主任護師，護士長.

2016-09-15

王靜，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.028