吳琳珊，華宏妹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

曠置性腸管的臨床特點(diǎn)與護(hù)理進(jìn)展

吳琳珊，華宏妹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

曠置性腸管；萎縮；結(jié)腸炎；護(hù)理

曠置性腸管指各種原因行腸造口術(shù)使腸內(nèi)容物流出轉(zhuǎn)向后，無腸內(nèi)容物通過而閑置的遠(yuǎn)端腸管[1]，常見于消化道重建手術(shù)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，腸管在曠置期間因無腸道內(nèi)容物經(jīng)過，減少了腸管的機(jī)械運(yùn)動(dòng)和腸道感染概率，有利于受損腸壁黏膜的修復(fù)，因此術(shù)后常采取“靜息”管理。但近來的研究發(fā)現(xiàn)，曠置性腸管在曠置期間未給予生理性刺激、治療性干預(yù)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變，臨床常見造口回納后患者發(fā)生腹瀉、大便難以控制等癥狀，部分嚴(yán)重患者由此而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂[2]、肛周皮膚糞水性皮炎、腸黏連梗阻、再次造瘺等，給腸造口回納手術(shù)及愈后帶來困難。因此國內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注曠置性腸管在曠置期的變化，并獲得了一些新的觀點(diǎn)和證據(jù)。為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)曠置性腸管的認(rèn)識(shí)，本文在學(xué)習(xí)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上歸納曠置性腸管的臨床特點(diǎn)，并將護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。報(bào)告如下。

1 曠置性腸管的概念與曠置后的問題

1.1 曠置性腸管的概念 廣義的曠置性腸管分為永久曠置和臨時(shí)曠置兩類。

1.1.1 永久曠置 永久曠置是指腸管的病變不宜切除或切除困難者，將一段病變腸管曠置起來，而在其病變的上下端之正常腸管作端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，以達(dá)到捷徑建立通道，促進(jìn)病變愈合[3]。主要針對(duì)無法切除的腸段，如多發(fā)結(jié)腸癌，多發(fā)息肉惡變侵及腸外組織，難以切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此外也可見于少數(shù)良性疾患，如頑固性便秘[4]等。此類曠置腸永久曠置不予回納。

1.1.2 臨時(shí)曠置 臨時(shí)曠置性腸管是指因各種原因?qū)⒒啬c或結(jié)腸在腹壁作暫時(shí)人工肛門，術(shù)后腸內(nèi)容物從造口流出，不經(jīng)過遠(yuǎn)端腸管，此時(shí)的遠(yuǎn)端腸管即為臨時(shí)曠置性腸管。常見于小兒腸造口術(shù)，主要是搶救絞窄性腸梗阻、腸壞死、合并休克、嚴(yán)重脫水酸中毒以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥患兒[5]，也見于成人直結(jié)腸癌、外傷等。高洪軍等[6]曾對(duì)72例具有吻合口瘺高危因素的結(jié)直腸癌患者行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺，取得滿意效果。目前隨著保肛手術(shù)的增多[7]，術(shù)前行新輔助放療患者的增多[8]，肥胖患者的增多，尤其是人口老齡化使高齡患者以及合并內(nèi)科疾患患者的增多[9]，這樣的手術(shù)方式也日趨增多。此類臨時(shí)曠置腸管靜息3～6月后Ⅱ期行造口回納手術(shù)，回納后曠置性腸管被再利用，重新承擔(dān)消化道消化吸收及排泄等功能。

1.2 曠置后的問題 Kabir等[10]研究證實(shí)腸造口術(shù)后由于腸內(nèi)容物人為轉(zhuǎn)向分流，不流經(jīng)曠置腸管，使該段腸管腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，如水、電解質(zhì)、pH等，導(dǎo)致腸管內(nèi)菌群失調(diào)，某些特定細(xì)菌過度繁殖，可能是導(dǎo)致曠置腸管黏膜改變的原因之一。有學(xué)者認(rèn)為曠置性腸管黏膜改變是因?yàn)槟c壁營養(yǎng)缺乏，特別是短鏈脂肪酸缺乏，并應(yīng)用短鏈脂肪酸灌腸治療曠置性結(jié)腸炎取得較好效果[11]。劉海峰等[12]認(rèn)為結(jié)腸另一重要消化功能就是合成維生素B1、B2、B12、煙酸及維生素K，曠置結(jié)腸內(nèi)由于缺乏食物殘?jiān)椭参锢w維素，因而缺乏合成以上維生素原料，可導(dǎo)致維生素B、維生素K缺失。花蕓等[13]在137例小兒曠置腸管的研究中，有38例內(nèi)鏡均發(fā)現(xiàn)糞石存在，發(fā)生率為27.74%。推斷糞石形成可能是造口術(shù)時(shí)曠置結(jié)腸殘留大便在術(shù)中未被排盡而滯留，術(shù)后被結(jié)腸吸收水分形成糞石核心部分，又由于滯留糞便量少，未能有效經(jīng)肛門排出體外而長期潴留于腸道內(nèi)，隨著結(jié)腸基本運(yùn)動(dòng)形式在腸道內(nèi)運(yùn)動(dòng)，被腸管吸收水份后形成干硬糞石，糞石機(jī)械刺激腸壁是促使曠置腸管黏膜發(fā)生病變的原因之一。綜上提示，必須解決腸管的腸內(nèi)環(huán)境，提供水分及營養(yǎng)，去除腸內(nèi)糞石，才能有效的緩解曠置性結(jié)腸炎的問題。

2 曠置性腸管的特點(diǎn)

基于永久曠置特點(diǎn)，本文主要總結(jié)和歸納臨時(shí)曠置性腸管的臨床特點(diǎn)和護(hù)理。

2.1 曠置性腸管的癥狀不典型 對(duì)成人曠置性腸管的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，約20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、肛門可見血性分泌物等癥狀[14]。對(duì)于兒童的研究，韓秋梅[15]隨機(jī)選擇100例患兒，比較曠置性結(jié)腸炎患兒早期臨床表現(xiàn)與內(nèi)鏡下黏膜病變的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)：曠置性結(jié)腸炎患兒早期無自覺癥狀或癥狀很輕，有癥狀患兒表現(xiàn)為一過性痙攣性腹痛，伴有少量黏液、膿血分泌物從肛門排出，有癥狀患兒多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以后?？梢姴徽撌浅扇嘶騼和?，曠置性腸管的自覺癥狀均不典型。

2.2 曠置性腸管病理改變潛行性 廢用性萎縮發(fā)生的原因是因肢體、器官良久不工作所致，用則進(jìn)，廢則退，這是自然規(guī)律。Soldavini等[16]在研究中指出：曠置性結(jié)腸炎的形成，是結(jié)腸或回腸末端造口術(shù)后，結(jié)腸內(nèi)容物流出轉(zhuǎn)向，發(fā)生于遠(yuǎn)端曠置腸管的非特異性慢性炎癥。劉海峰等[17]回顧分析126例小兒曠置結(jié)腸炎的臨床和內(nèi)鏡資料，指出曠置結(jié)腸炎的病理改變以廢用性萎縮為主，與慢性潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)極為相似。駱新華[18]總結(jié)在小兒曠置腸的纖維結(jié)腸鏡檢證實(shí)廢用性萎縮達(dá)100%，腸管變細(xì)變薄，腸內(nèi)沉積的污物未清除引起腸炎潰瘍者達(dá)80%。綜合上述文獻(xiàn)，本文認(rèn)為曠置腸管的病理改變應(yīng)該是存在的，由于曠置腸管改變的機(jī)制是“廢用性”，速度比較慢，肉眼無法查看，即使內(nèi)鏡檢查也不能實(shí)時(shí)監(jiān)測，所以認(rèn)為其病理改變存在一定的潛行性。

2.3 曠置腸管被醫(yī)源性忽視 因?yàn)樯鲜鰞牲c(diǎn)，過去對(duì)曠置腸管關(guān)注很少，即便常規(guī)檢查，也僅僅檢查曠置腸是否通暢，病變處吻合口是否愈合，未觀察是否有曠置性結(jié)腸炎及廢用性萎縮的變化，忽略了曠置腸的重要。又因我國醫(yī)療資源有限，臨床醫(yī)生比較重視周轉(zhuǎn)率和患者的手術(shù)治療方案，如是否根治，是否能保肛，是否快速康復(fù)。而護(hù)理多涉及腸造口的術(shù)前定位、造口灌洗、造口周圍皮膚及術(shù)后并發(fā)癥觀察等[19]?；颊呒凹覍僦饕P(guān)注手術(shù)、疼痛、醫(yī)療費(fèi)，并不知情曠置性腸管的改變。上述種種原因，導(dǎo)致曠置腸管被醫(yī)源性忽視。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 曠置性腸管的護(hù)理認(rèn)知改變 為了能減少曠置腸管的病理改變對(duì)腸造瘺閉合手術(shù)效果的影響，徐玉香等[20]在嬰幼兒腸造口圍手術(shù)期的管理中已提及曠置性腸管的管理。從術(shù)后平均第4周起管理曠置性腸管，首次執(zhí)行清潔灌腸，第2次執(zhí)行稀米糊或糞便回輸，患兒出院后由家屬持續(xù)執(zhí)行直至2次手術(shù)前，并將“掌握曠置性腸管的管理方法”列為腸造口家屬認(rèn)知及技能目標(biāo)。說明護(hù)士對(duì)曠置性腸管的管理在認(rèn)知上已得到重視，并通過護(hù)理手段達(dá)到預(yù)防曠置性結(jié)腸炎及廢用性萎縮的發(fā)生。從“靜息”管理演變?yōu)椤皶缍幌ⅰ钡墓芾砟Ｊ健?/p>

3.2 曠置性腸管的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

3.2.1 內(nèi)鏡檢查及治療的介入 因曠置性腸管的癥狀不典型、病理改變的潛行性，以往對(duì)曠置性結(jié)腸炎及廢用性萎縮的程度無固定的診斷介入。有研究者[12]在造口術(shù)后1～3月，3～6月作曠置性腸管內(nèi)鏡檢查各1次，以觀察曠置性結(jié)腸炎的發(fā)生和消長情況，并進(jìn)行針對(duì)性治療，如內(nèi)鏡下炎性息肉摘除、經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑、糞石鉗取等，護(hù)理方法主要為藥物灌腸[17]，為關(guān)閉造口手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造條件。

3.2.2 保留灌腸在曠置腸管中的應(yīng)用 針對(duì)于曠置性腸管管理，除內(nèi)鏡下炎性息肉摘除、經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑、糞石鉗取外，最為直接的方法便是灌腸。候連杰等[21]于保留灌腸在小兒曠置腸管中的應(yīng)用中提出，保留灌腸直接作用于腸內(nèi)壁，為曠置腸提供營養(yǎng)、水分，促進(jìn)腸壁血液循環(huán)，擴(kuò)張腸管，被動(dòng)刺激腸壁收縮，促使排出殘留物，維持肛門的排泄功能，保持曠置腸管通暢，從而有效地預(yù)防曠置腸廢用性萎縮，是行之有效的方法?；ㄊ|等[1]報(bào)道137例腸造口患兒曠置性腸管的護(hù)理，認(rèn)為腸造口閉合術(shù)前實(shí)施曠置腸管藥物保留灌腸，能有效改善曠置腸管炎性改變及廢用性萎縮，從而提高腸閉合手術(shù)后的效果。

3.2.3 灌腸液的選擇 為了能更好的預(yù)防及治療曠置性結(jié)腸炎，研究人員不斷探索灌腸液的選擇。有學(xué)者[22]對(duì)137例腸造口患兒給予甲硝唑、思密達(dá)等藥物全段保留灌腸連續(xù)7 d，內(nèi)鏡下顯示萎縮的曠置腸管擴(kuò)張，腸潰瘍創(chuàng)面均有不同程度的縮小或消失，119例腸炎合并濾泡增生患兒中92例治愈（x2=18.6438，P<0.01），137例腸黏膜充血水腫患兒中 108例癥狀消失（x2=93.4356，P<0.01），護(hù)理干預(yù)效果明顯。劉曉文等[23]配用3%氯化鈉溶液100 ml灌腸，高滲鹽水不易透過腸壁而滯留于腸腔內(nèi)，通過其滲透作用可聚集大量水分，使腸腔內(nèi)容物增加，刺激腸壁蠕動(dòng)而排便，同時(shí)也使炎性細(xì)胞因子的表達(dá)下調(diào)，抑制細(xì)胞內(nèi)炎癥信號(hào)的傳導(dǎo)[24]。其他還有短鏈脂肪酸、自配中藥、米湯、腸液回輸?shù)仍跁缰媚c管中使用的報(bào)告[25-26]。

3.2.4 灌腸方法的選擇 為了能使灌腸藥物達(dá)到最佳效果，花蕓[27]對(duì)單腔造口選擇從肛門注入，從肛門排出，雙腔造口從遠(yuǎn)端造瘺口注入，從肛門排出的方法，有效的利用雙腔造口，使藥液能達(dá)到全結(jié)腸，考慮到曠置腸管內(nèi)存在殘留糞質(zhì)、黏液、脫落細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等，首次執(zhí)行清潔灌腸將上述物質(zhì)有效清除，使之后的藥物能更好的發(fā)揮作用。另有學(xué)者[28]選用質(zhì)地較為柔軟的一次性硅膠吸氧管或?qū)蚬軄硖岣吖嗄c的安全及舒適性，輕輕插入曠置腸管內(nèi)10～15 cm，對(duì)重癥腸炎者插管前將灌腸管加溫使之變軟再行插管，以減輕對(duì)腸壁的損傷。李成娟等[29]將自制錐形灌洗頭應(yīng)用在結(jié)腸造口患者中，結(jié)果在灌腸時(shí)間、插管次數(shù)及患者的滿意度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 結(jié) 語

盡管實(shí)證證據(jù)顯示，曠置腸管的管理是安全有益的，但實(shí)際臨床應(yīng)用仍停留在“靜息”管理的傳統(tǒng)方法中。因此有必要更新理念，將曠置腸管的“靜息管理”改為“曠而不息”管理，通過護(hù)理手段，維護(hù)曠置腸管的生理功能，并對(duì)曠置腸管的患者提供整體康復(fù)護(hù)理。

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R473.6

A

1671-9875（2017）01-0028-03

吳琳珊（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-07-09

浙江省教育廳科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y201534786

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.008