謝小鴨，徐秋勝，張麗忠，邱麗丹

(浙江省溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州 325000)

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多囊腎出血伴烏頭堿中毒致多型室性心動過速1例的急救護(hù)理

謝小鴨，徐秋勝，張麗忠，邱麗丹

(浙江省溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州 325000)

總結(jié)1例多囊腎出血伴烏頭堿中毒致多型室性心動過速的急救護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好氧療、心電監(jiān)護(hù)，重視靜脈給藥護(hù)理和活性炭口服吸附毒素，加強(qiáng)血液凈化和中西醫(yī)聯(lián)合治療，同時(shí)做好多囊腎出血的護(hù)理和心理護(hù)理?；颊呓?jīng)治療和護(hù)理，住院7 d康復(fù)出院。

多囊腎；室性心動過速；烏頭堿；中毒；急救護(hù)理

多囊腎是最常見的單基因遺傳性腎病，隨著年齡的增長，囊腫的數(shù)量和體積逐漸增加，進(jìn)行性破壞腎臟正常的結(jié)構(gòu)和功能，常在30～50歲出現(xiàn)臨床癥狀，以疼痛、腰部腫塊和腎功能損害最為多見[1]。民間常用烏頭類藥物(如川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿、搜山虎、鐵棒錘等)浸泡藥酒祛寒止痛，但烏頭堿的治療劑量與中毒劑量接近，且存在未經(jīng)煎煮、煎煮時(shí)間不足、個(gè)體耐藥差異等因素，可引起烏頭堿中毒，中毒后主要侵害神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，對心肌直接損害而引起嚴(yán)重復(fù)雜的心律失常，甚至危及生命[2-3]。2015年9月，本院急診科收治1例多囊腎出血伴烏頭堿中毒導(dǎo)致多型室性心動過速患者，經(jīng)急救治療和護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男性，47歲。因“腰痛服用烏頭堿藥酒約30 ml出現(xiàn)胸悶、心悸3 h”于2015年9月11日15:22來本院急診搶救?；颊呷朐寒?dāng)日11:30喝藥酒約30 ml，約12:10出現(xiàn)心悸、胸悶氣短，伴口周、舌、四肢及全身發(fā)麻，頭暈、惡心、頻繁嘔吐、煩躁。發(fā)病后曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖顯示“室性早搏二聯(lián)律”，未予特殊處理即轉(zhuǎn)至本院。來院時(shí)患者意識清，呼吸稍促，兩肺呼吸音對稱、粗糙，兩肺底可聞及少許濕性啰音，面色蒼白，肢端冰涼，無抽搐，主訴胸悶、心悸、頭暈伴口周、舌、四肢及全身發(fā)麻，嘔吐數(shù)次為少量胃內(nèi)容物，未見咖啡色嘔吐物。追問病史：訴藥酒為“草烏”浸泡，有多囊腎家族史。心臟聽診：心律不齊，頻發(fā)早搏，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。入院查體：腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，兩腎區(qū)叩擊痛(+)，四肢肌力、肌張力正常，病理征(-)。測體溫35.7℃(腋)，脈搏176次/min, 呼吸22次/min, 血壓95/55 mmHg，SpO291%。心電圖顯示：竇性搏動，頻發(fā)房性早搏，短陣房性心動過速伴差異性傳導(dǎo)，頻發(fā)多型室性早搏，短陣室性心動過速，T波改變，Q-Tc間期延長。頭胸腹CT檢查顯示：顱腦CT平掃未見異常，兩下肺感染性病變，兩腎改變，考慮多囊腎伴囊腫出血。經(jīng)對癥治療、糾正惡性心律失常、血液灌流處理以及護(hù)理5 h后患者恢復(fù)了正常竇性心律，生命體征穩(wěn)定，復(fù)查CT示多囊腎出血量無增加，9月18日康復(fù)出院。

2 急救護(hù)理

2.1 氧療 給予患者行鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 L/min，使SpO2維持在94%～100%。保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；做好血氧飽和度監(jiān)測，查動脈血?dú)夥治觯^察呼吸的頻率、深淺度；觀察患者口唇、面色、肢端血液循環(huán)情況，注意有無紫紺、胸悶等癥狀。本例患者經(jīng)氧療48 h后生命體征穩(wěn)定。

2.2 心電監(jiān)護(hù) 烏頭堿中毒對心臟的損害主要是通過興奮迷走神經(jīng)和對心肌的直接損害所致，臨床上表現(xiàn)為心律失常及傳導(dǎo)阻滯，如單源、多源室性早搏，室性心動過速，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，心室撲動等室性心律失常，直接威脅著患者生命。因此，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以動態(tài)觀察患者血壓、心率及記錄心律的變化，進(jìn)行床邊心電圖檢查、復(fù)查，為抗心律失常用藥提供臨床依據(jù)。本例患者，入院當(dāng)天19:40，心律紊亂好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示“室性早搏二聯(lián)律”(88 bpm)，20：30復(fù)查心電圖為竇性心律(64 bpm)。

2.3 靜脈給藥護(hù)理 本例患者血壓偏低，頻繁嘔吐，予建立兩路靜脈通道補(bǔ)液，入院后6 h內(nèi)輸液2 250 ml、氯化鉀3.5 g、硫酸鎂2.5 g，入院后3 h尿量400 ml、色清，充分補(bǔ)液后血壓不升予多巴胺200 mg+等滲鹽水至50 ml微泵注射,1～10 ml/h隨血壓調(diào)節(jié)，必要時(shí)增用去甲腎上腺素10 mg+等滲鹽水50 ml微泵注射,1～10 ml/h泵入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率變化。阿托品是烏頭堿中毒的重要拮抗劑，其可以阻斷迷走神經(jīng)，通過抑制膽堿能神經(jīng)外周作用機(jī)制，解除對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用，恢復(fù)竇性心律[4]，按醫(yī)囑予阿托品2 mg靜脈注射,每10 min 1次，共注射8 mg，心律未改善，出現(xiàn)阿托品過量癥狀，予停用阿托品，予利多卡因100 mg靜脈注射，15 min后重復(fù)100 mg靜脈注射,并1 000 mg微泵注射5 ml/h(100 mg/h)，療效不佳，17：10停用。參麥注射液，解除烏頭堿的毒性作用，從而減輕心肌損害程度，縮短病程，提高烏頭堿中毒搶救的成功率[5]，按醫(yī)囑使用參麥注射液30 ml+0.9%氯化鈉溶液250 ml,靜脈滴注。

2.4 活性炭口服吸附毒素 因本例患者頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，考慮洗胃會刺激迷走神經(jīng)或引起急性胃擴(kuò)張而導(dǎo)致心室顫動發(fā)生，醫(yī)囑予暫緩洗胃，入院當(dāng)天16:00給予活性炭25 g+溫水100 ml口服以吸附毒素，將活性炭攪拌徹底溶解于40℃溫水后囑患者喝下，惡心時(shí)囑患者深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，并告知活性炭的作用，如安全、無毒、吸附毒素效果好、能隨大便排出體外等。本例患者每日排便1次，為活性炭樣物。

2.5 血液凈化治療 血液凈化治療對烏頭堿中毒是一種安全、有效的治療手段，對中毒癥狀重、就診時(shí)間長、洗胃效果差者，在綜合治療的同時(shí)實(shí)施血液凈化治療，可有效提升療效和搶救成功率[6]。本例患者為多囊腎伴囊腫出血，因此血液凈化治療中使用無肝素血液灌流，灌流過程嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血征兆，觀察灌流器及血路管中的血液情況，包括是否分層、血液顏色是否變深，如發(fā)生嚴(yán)重凝血，動靜脈壺變硬、膨脹，管路抽吸明顯，提示動脈壓過高，灌流器凝血，需立即更換灌流器或提前下機(jī)。本例患者入院當(dāng)天17:20予留置右側(cè)腹股溝股靜脈血濾管，于17:30開始血液灌流(共用2個(gè)灌流器，歷時(shí)3.5 h，第1個(gè)灌流器在1.5 h發(fā)生3級凝血時(shí)馬上予更換第2個(gè)灌流器)，血液灌流開始后血壓下降至80/50 mmHg左右，意識淡漠，加快輸液同時(shí)給予去甲腎上腺素微泵維持血壓120/70 mmHg左右，意識好轉(zhuǎn)；9月12日11:00重復(fù)血液灌流1次(2個(gè)灌流器，歷時(shí)3.5 h)，當(dāng)日血壓穩(wěn)定，肢端溫暖，尿量正常，于當(dāng)日13:00停用去甲腎上腺素微泵注射。本例患者血液凈化治療期間無出血、血栓、感染、高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 中西醫(yī)聯(lián)合治療 由于本例患者存在心悸、頭暈、嘔吐等癥狀，邀請中醫(yī)科會診，給予鄧氏溫膽湯加味：茯苓15 g，白術(shù)15 g，法半夏12 g，膽南星10 g，橘紅6 g，枳殼6 g，竹茹15 g，太子參18 g，丹參30 g，三七沫1.5 g(沖服)，佐以雙黃連注射液；同時(shí)遵醫(yī)囑給予門冬氨酸鉀鎂注射液、曲美他嗪，以有效緩解心悸、頭暈、嘔吐等癥狀[7]。本例患者經(jīng)上述治療，2 d后心悸、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀緩解。

2.7 多囊腎出血的護(hù)理 隨著年齡的增長，多囊腎囊腫的數(shù)量逐漸增多,囊腫不斷腫大，導(dǎo)致囊腫的囊內(nèi)壓不斷增高，迫使患者的雙腎也不斷增大，腹腔內(nèi)壓加大，此時(shí)任何一點(diǎn)輕微的外傷，如扭傷、碰傷、跌傷等就會加大腹腔內(nèi)壓或外傷外力直接對腫大囊腫的沖擊，促使具有高內(nèi)壓的囊腫破裂、出血[8]。因此，囑患者絕對臥床休息，遵醫(yī)囑使用止血藥；嚴(yán)密觀察意識、生命體征的變化，若心率加快或血壓下降則提示出血量增加及失血性休克可能；留置導(dǎo)尿，記24 h尿量，若尿量明顯減少或肉眼血尿伴血塊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例患者無進(jìn)一步腎出血，無血尿。

2.8 心理護(hù)理 患者以為自己是工作勞累引起的腰背酸痛而服用“藥酒”，出現(xiàn)中毒癥狀后，有精神緊張和恐懼情緒。因此，在救治護(hù)理過程中，及時(shí)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋該疾病的有關(guān)知識，告知切勿盲目服用“藥酒”，并說明治療和護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)，增加患者對疾病的認(rèn)識和戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其心理壓力，緩解緊張、恐懼情緒，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。本例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)，緊張、恐懼情緒緩解。

3 小 結(jié)

對于多囊腎出血伴烏頭堿中毒的患者，首要處理的是危及生命的惡性心律失常，采取有效措施，糾正心律失常，去除毒素，特別是血液灌流對搶救患者起到關(guān)鍵的作用。在急救護(hù)理過程中密切觀察抗心律失常藥物的作用及副作用，密切觀察血壓、心率、心律及皮膚黏膜情況等變化，同時(shí)做好多囊腎出血的護(hù)理和心理護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 胡月.1例常染色體顯性遺傳性多囊腎破裂出血的護(hù)理體會[J].健康必讀雜志,2012,11(11):101.

[2] 唐元旭.急性烏頭堿中毒30例臨床總結(jié)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(27):80-82.

[3] 王磊,趙光舉,李萌芳,等.急性烏頭堿中毒腦損傷機(jī)制及黃芩苷的干預(yù)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(4):289-293.

[4] 巫愛桃,梁小敏,黃瑩,等.救治烏頭堿類植物急性中毒致心律失常的方法與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(4):81-82．

[5] 陳銳.參麥注射液治療烏頭堿中毒的救治體會[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(5):513-514,518.

[6] 王洪雨.急診血液凈化治療重度烏頭堿中毒的臨床應(yīng)用效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2016,4(2):129-130.

[7] 左強(qiáng),鄒國蓉,葉桃春,等.鄧氏溫膽湯治療烏頭堿中毒后毒熱癥狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2015,21(4):417,418.?

[8] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:512-515.

謝小鴨(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2017-01-19

R472.2

B

1671-9875(2017)07-0801-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.036