王雪璐 ，莊 薇 ，趙敏慧 ，余 慧 ，侯燕文 ，吳文燕

（上海市第一婦嬰保健院 a.產(chǎn)科；b.護理部，上海 200120）

初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認知行為干預的效果觀察

王雪璐a，莊 薇b，趙敏慧b，余 慧a，侯燕文a，吳文燕a

（上海市第一婦嬰保健院 a.產(chǎn)科；b.護理部，上海 200120）

目的探討認知行為干預在初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應用效果。方法選取某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科行產(chǎn)檢并分娩的55名初產(chǎn)婦為研究對象。對55名初產(chǎn)婦在常規(guī)護理基礎上給予認知行為干預。觀察出院后第5天、第12天、第42天55名初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況及母乳喂養(yǎng)滿意度。結果55名初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)情況，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)發(fā)生率分別為76%（42名）、80%（44名）、85%（47名）；出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)滿意度為（122.55±2.96）分、（129.45±1.54）分、（131.22±4.83）分，3 個時間點母乳喂養(yǎng)滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（F=22.688，P＜0.001），隨著干預時間延長，母乳喂養(yǎng)滿意度得分逐漸升高。結論認知行為干預能改善初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式，并有效提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度，值得臨床借鑒使用。

初產(chǎn)婦；母乳喂養(yǎng)；認知行為干預；母乳喂養(yǎng)滿意度

母乳喂養(yǎng)（breast feeding）是指用母親的乳汁喂養(yǎng)嬰兒的方式，母乳是促進嬰兒發(fā)育最理想的食物。2000年，世界衛(wèi)生組織倡導，新生兒出生后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)為嬰兒生長發(fā)育的最佳喂養(yǎng)方式[1]。由于大多數(shù)初產(chǎn)婦缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗，初次母乳喂養(yǎng)帶來的問題和困惑，會促使初產(chǎn)婦因焦慮而過早動搖母乳喂養(yǎng)的信念[2]。認知行為治療（cognitive behavioural therapy，CBT）是一種結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要通過改變患者對人和事的態(tài)度和想法來改變行為問題[3]。有研究報道[4]，是否成功實施母乳喂養(yǎng)，與初產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認同度、自信心具有相關性。本研究對入我院產(chǎn)檢并分娩的初產(chǎn)婦給予認知行為干預，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2015年4-6月，選取上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科的初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：（1）初產(chǎn)婦，單胎足月；（2）產(chǎn)婦乳頭情況正常；（3）具有良好的溝通和理解能力；（4）自愿進行母乳喂養(yǎng)；（5）分娩后，新生兒吸吮能力正常；（6）無妊娠期并發(fā)癥者；（7）簽署知情同意書，自愿參加并接受長期隨訪者。排除標準：（1）有醫(yī)學指征暫停母乳喂養(yǎng)者；（2）母嬰分離；（3）新生兒有先天性疾病不能正常吸吮乳頭者；（4）母親拒絕母乳喂養(yǎng)；（5）高危產(chǎn)婦搶救者。根據(jù)納入和排除標準選取住院期間初產(chǎn)婦55名為研究對象。55名初產(chǎn)婦孕周 37～41（38.16±1.29）周；年齡 21～41（27.53±4.42）歲；文化程度：大專以下 18 名，本科以上37名；家庭平均月收入較差18名，一般22名，較好15名；居住環(huán)境：較差11名，一般23名，較好21名；每天睡眠時間：＜6 h 28名，≥6 h 27名；食欲：較差16名，一般15名，較好24名；分娩方式：剖腹產(chǎn)28名，自然分娩27名；新生兒性別：男18名；女37名；新生兒體質(zhì)量：＜3 kg 10名，≥3 kg 45名；妊娠合并癥：有13名，無42名；初次母嬰接觸時間：分娩1 h后28名，分娩后1 h內(nèi)27名；首次母乳喂養(yǎng)時間：＜30 min 35名，≥30 min 20名。

2 方法

2.1 認知行為干預方法 在常規(guī)護理基礎上初產(chǎn)婦孕32～36周、住院期間、出院后給予認知行為干預，32～36周的初產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)護理門診接受心理及行為的指導，主要以建立關系、教會孕婦自我分析法、音樂放松想象訓練法、呼吸療法配合肌肉松弛訓練法為主。每周指導1次，1 h/次。具體干預方法如下。

2.1.1 成立研究小組 成立母乳喂養(yǎng)促進小組，小組共21名成員組成。由產(chǎn)科護士長、新生兒科護士長為主導，骨干護士負責，護理部主任及副主任、產(chǎn)科主任、新生兒科主任、乳腺科主任擔任顧問。成員職稱分別為護師5名、主管護師11名、主任護師2名、主任醫(yī)師3名。工作年限為6～32年。產(chǎn)科護士長、新生兒科護士長每周一至周五全天開放母乳喂養(yǎng)護理門診。骨干護士每周一與周四負責發(fā)放由我院母乳喂養(yǎng)促進小組專家根據(jù)參考文獻[5]自行設計的產(chǎn)婦一般情況評估表，指導住院期間初產(chǎn)婦填寫；每月末由主管護師負責數(shù)據(jù)分析并匯報給各產(chǎn)科護士長；每2個月舉辦母乳喂養(yǎng)促進會議，母乳喂養(yǎng)咨詢顧問根據(jù)數(shù)據(jù)分析對認知行為干預進行循環(huán)質(zhì)量改進。

2.1.2 母乳喂養(yǎng)指導手冊及母乳喂養(yǎng)評估表制定我院根據(jù)參考文獻[6]自行設計的母乳喂養(yǎng)指導手冊及母乳喂養(yǎng)評估表。母乳喂養(yǎng)指導手冊內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)的重要性、新生兒觀察注意事項、正確的哺喂姿勢和注意事項、手擠乳的方法、母乳的保存、乳房護理等。母乳喂養(yǎng)評估表內(nèi)容包括4個部分：（1）新生兒情況，吸吮次數(shù)、每次吸吮時間、持續(xù)睡眠時間、是否添加配方奶及大小便次數(shù)、顏色等情況；（2）新生兒每日晨間沐浴時記錄體質(zhì)量；（3）產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)體驗日記；（4）干預護士指導知識記錄。

2.1.3 認知行為干預 認知行為干預通過改變個體對人和事的態(tài)度來改變心理及行為問題。注重了解個體、分析個體的思維活動、提出解決問題的應對策略，找出錯誤的認知加以糾正。認知行為干預包括4個階段：首次會談與診斷評估階段，自我探索階段，強化鞏固階段，效果評估與回歸社會階段[7]。

2.1.3.1 首次會談與診斷評估階段 此階段以建立關系，收集產(chǎn)婦問題并概念化、設定治療目標為主。鼓勵孕婦表達自己看法，喚起孕婦對母乳喂養(yǎng)的信心。對不接受母乳喂養(yǎng)的孕婦，護士需理解，耐心傾聽其原因。評估乳頭條件，通過心理與身體的首次評估，制定適合孕婦的母乳喂養(yǎng)方案。評估孕婦母乳喂養(yǎng)存在問題，并列出問題清單。護士與孕婦共同明確治療目標與方案，并解釋認知行為干預即通過形成積極的態(tài)度、理性認知、自我探索以對抗負面情緒，來逐漸改變行為的過程。方案確定后，督促孕婦按計劃實施。

2.1.3.2 自我探索階段 此階段分3步，第1步：指導產(chǎn)婦正確使用母乳喂養(yǎng)評估表中的母乳喂養(yǎng)體驗日記，包括：情境、負性情緒、當時的想法、對當時的想法的評價、行為傾向、可采用的積極性應對措施、應對行為、應對后效果、認知重建。指導產(chǎn)婦在產(chǎn)生不良情緒時將當時的心態(tài)、情境、解決方案記錄。第2步：找到產(chǎn)婦自身問題后，護士需引導產(chǎn)婦自我探索找到對抗負面情緒的行為，在第1步記錄內(nèi)容基礎上，建議產(chǎn)婦采用自我分析法將內(nèi)容完善并具體化。自我分析法[8]是指對自我理性、深刻、全面的分析。目的是通過自我覺察能力的提升，來解決自身的問題。具體措施：引導產(chǎn)婦察覺自己不良情緒下潛在的問題，安慰其接受當前問題和心態(tài)，如因為乳頭凹陷而擔心母乳喂養(yǎng)，新生兒哭鬧，夜間頻繁起床喂奶使產(chǎn)婦休息不足、焦慮、擔心家庭關系不和諧[9]等。待產(chǎn)婦接受后，逐步結合當時引起問題的情境、負性情緒、自動意識來分析原因、制定計劃。整個過程由護士和產(chǎn)婦共同進行，實施3次，每次20～30 min。第3步：認知重建，將正確的思維意識替代錯誤的思維意識。

2.1.3.3 強化鞏固階段 通過自我探索階段，產(chǎn)婦基本可以找到對抗負面情緒的有效行為。護士通過校正技術來驗證對抗行為的有效性及強化新的思維模式。對此主要采取以下2種引導方法：（1）音樂放松想象訓練，該訓練使人達到精神及軀體放松的一種行為治療方法，受訓者伴隨舒緩音樂通過調(diào)整體態(tài)、呼吸、意識使身心放松[10]。目的是通過愉悅的音樂激發(fā)想象力，努力想象讓自己感受輕松愉快的情境，用來轉換和對抗不良情緒。具體措施：舒緩的音樂播放3～5 min，產(chǎn)婦閉上眼睛，護士引導產(chǎn)婦想象寶寶吸吮后微笑著回應、母乳喂養(yǎng)后寶寶健康聰明的成長、在草地上快樂的奔跑、一家人幸福和睦的景象,想象放松時間控制在5～10 min。每天實施1～2次,每次8～15 min。（2）呼吸療法配合肌肉松弛訓練[11]：按一定的練習程序，學習有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調(diào)整因緊張刺激而紊亂了的功能。目的是通過放松軀體，進一步放松情緒，從而達到身心輕松的狀態(tài)。具體措施：在安靜溫度適宜的環(huán)境內(nèi)，產(chǎn)婦取舒適的坐姿或臥位，閉上眼睛，將注意力自上而下依次集中在頭部、頸部、手臂、手指、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、腳趾，每個部位進行收緊與放松，每次運動著重感受軀體緊張后放松帶來的舒適體驗。松弛訓練時配合深呼吸，肢體收緊時用鼻緩慢吸氣,吸到最大程度時停留3～5 s，放松時用口自然呼氣，呼吸過程中保持腹部柔軟、運動均勻。呼吸頻率保持在6～10次/min，住院期間每天練習1～2次，每次8～10 min。以上2種方法，在出院后需堅持練習。

2.1.3.4 效果評估階段 該階段是產(chǎn)婦通過出院后母乳喂養(yǎng)的成功結局來驗證干預方法有效性，也是保證新生兒純母乳喂養(yǎng)6個月是否順利實施的關鍵。護士鼓勵產(chǎn)婦繼續(xù)堅持該有效對抗負性情緒方式，可通過逐漸嫻熟的母乳喂養(yǎng)技能、產(chǎn)婦哺乳期間無乳房腫脹情況發(fā)生；寶寶通過母乳喂養(yǎng)體質(zhì)量增加、持續(xù)睡眠時間延長、大小便正常等來驗證干預實施有效性，并于產(chǎn)婦出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天時電話回訪，鞏固加強治療效果。

2.2 觀察指標 于出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天，評估55名初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況、母乳喂養(yǎng)滿意度。（1）母乳喂養(yǎng)情況：純母乳喂養(yǎng)（不添加任何配方奶）和非純母乳喂養(yǎng)，非純母乳喂養(yǎng)指混合喂養(yǎng)，添加配方奶1～2次/24 h、3～4次/24 h或以配方奶為主[5]。（2）母乳喂養(yǎng)滿意度，采用母乳喂養(yǎng)評價量表（Maternal Breastfeeding Evaluation Scale,MBFES）評估初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度,該量表在1994年由Ellen等設計，適用于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)新生兒的產(chǎn)婦。該量表包含3個維度，即產(chǎn)婦滿意度、嬰兒滿意度、產(chǎn)婦生活方式。本研究采用2012年由于海靜等[12]翻譯的中文版母乳喂養(yǎng)評價量表，包括29個條目，條目采用Likert 5級評分，總分為145分，Cronbach α系數(shù)為0.953，內(nèi)容效度指數(shù)為0.896。評分越高說明產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度越高、預示母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間越長；總分越低，產(chǎn)婦早期停止母乳喂養(yǎng)的可能性越大。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。雙人錄入、核對數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計分析，組內(nèi)計量資料比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

3 結果

55名初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)情況，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率分別為 76%（42名）、80%（44名）、85%（47名）。 出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)滿意度為（122.55±2.96）分、（129.45±1.54）分、（131.22±4.83）分，3 個時間點母乳喂養(yǎng)滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義 （F=22.688，P＜0.001），隨著干預時間延長，母乳喂養(yǎng)滿意度得分逐漸升高。

4 討論

4.1 認知行為干預可改善初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)是指母嬰同室期間，初產(chǎn)婦除母乳外，不給嬰兒吃其他任何液體或固體食物。有研究報道，初產(chǎn)婦由于缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗，更易出現(xiàn)母乳不足、乳頭破裂疼痛、乳房腫脹、自信心不足等情況[13]，導致純母乳喂養(yǎng)率降低。本研究結果顯示：出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)發(fā)生率分別為76%（42名）、80%（44名）、85%（47名），隨著干預時間延長，純母乳喂養(yǎng)發(fā)生率逐漸提高，提示認知行為干預可促進初產(chǎn)婦對角色轉變的認知，較快進入母親的角色，實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)，與方春燕等[14]研究結果一致。提示隨著干預時間的延長，純母乳喂養(yǎng)的效果越好，這與國內(nèi)有關認知行為干預研究結果一致[15]。因此，認知行為干預可以成功促進初產(chǎn)婦長期進行純母乳喂養(yǎng)。由于初產(chǎn)婦占有生育群體里的主要部分[16]，國務院頒布《中國兒童綱要（2011-2020 年）》，明確提出“0～6 個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到 50%以上”[17]，然而，2012年WHO報告全球婦女產(chǎn)后 6個月的純母乳喂養(yǎng)率為37%，未達到WHO推薦的50%的標準[18]。促使以醫(yī)院為主導進行提升初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的意識更為重要。以往采用常規(guī)護理來指導母乳喂養(yǎng)，雖可達到在有限時間內(nèi)普及母乳喂養(yǎng)知識效果。但卻無法掌握產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況的動態(tài)變化，也無法從根本解決初產(chǎn)婦認知問題，對純母乳喂養(yǎng)率的提升沒有改善[19]。本研究對初產(chǎn)婦在常規(guī)護理基礎上給予認知行為干預，合理應用母乳喂養(yǎng)體驗日記同時配合自我分析法來挖掘自身問題，找到對抗負性情緒的正確認知,從而糾正母乳喂養(yǎng)觀念,提高純母乳喂養(yǎng)率。

4.2 認知行為干預可提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度導致母乳喂養(yǎng)滿意度降低的因素較多，嚴重時會影響產(chǎn)婦家庭關系不和諧。高峰等研究顯示：文化程度低、經(jīng)濟水平低、生活壓力高的產(chǎn)婦易引起母乳喂養(yǎng)滿意度偏低[20]。朱杰敏等研究顯示[21]，初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心與態(tài)度的量表得分明顯低于國內(nèi)類似研究（3.50±0.68）分，初產(chǎn)婦初次經(jīng)歷母乳喂養(yǎng)更容易產(chǎn)生孤獨感和抑郁感。本研究結果顯示，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初產(chǎn)婦3個時間點母乳喂養(yǎng)滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（F=22.688，P＜0.001），隨著干預時間延長，母乳喂養(yǎng)滿意度得分逐漸升高。楊紅等[22]對心臟介入手術患者術后狀態(tài)研究中，發(fā)現(xiàn)患者接受認知行為干預后，焦慮和抑郁的情況明顯降低，與本研究結果相似。廖少彬等[23]通過對妊娠晚期孕婦心理狀況及自我效能的研究，發(fā)現(xiàn)孕婦接受認知行為干預后，壓力顯著降低，自信心明顯提升。提示認知行為干預模式對提升初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度是有效的，究其原因，本研究對初產(chǎn)婦給予認知行為干預，通過協(xié)助產(chǎn)婦自我探索，找到影響母乳喂養(yǎng)的根本問題后，配合指導產(chǎn)婦掌握音樂放松想象訓練及呼吸療法配合肌肉松弛訓練，不僅可以降低患者焦慮、壓力，同時可以提升患者自信心和自我效能感。通過認知行為干預成功實施母乳喂養(yǎng)后，及時反饋來鞏固干預效果及重塑母乳喂養(yǎng)認知。在不斷克服問題的過程中及積極反饋的持續(xù)積累中，逐步建立初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心，進而提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度。同時可改善產(chǎn)婦與家人的關系，幫助產(chǎn)婦順利通過孕婦向母親的角色過度。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of Cognitive Behavior Intervention on Breastfeeding in Primiparae

WANG Xue-lua,ZHUANG Weib,ZHAO Min-huib,YU Huia,HOU Yan-wena,WU Wen-yana
(a.Dept.of Obstetrics;b.Dept.of Nursing Administration,Shanghai First Maternity and Infant Hospital,Shanghai 200120,China)

ObjectiveTo explore the effect of cognitive behavioral intervention on breastfeeding in primiparae.MethodsA total of 55 primiparous women with examination and delivery in a third-level first-class hospital were selected as the study subjects then cognitive behavior intervention on the basis of routine care was conducted among them. The breastfeeding and breastfeeding satisfaction of 55 primiparae were observed on the 5th, 12th and 42nd day after discharge.ResultsThe rate of exclusive breastfeeding(EBF)of 55 primiparae on the 5th,12th and 42nd day after discharge was 76%（42）,80%（44） and 85%（47） respectively and the breastfeeding satisfaction score of 55 primiparae on the 5th,12th and 42nd day after discharge was（122.55±2.96）, （129.45±1.54） and（131.22±4.83） respectively.There was significant difference in the EBF comparison in these three time points（F=22.688,P＜0.001） and with the prolongation of intervention time,breastfeeding satisfaction score gradually increased.ConclusionCognitive behavioral intervention can improve EBF and particularly effectively improve breastfeeding satisfaction of primiparae.It is worth to be promoted clinically.

primipara;breastfeeding;cognitive behavior intervention;satisfaction of breastfeeding

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.064

2016-04-22

上海衛(wèi)生與計劃生育委員會（201540345）

王雪璐（1988-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

莊 薇（1962-），女，上海人，本科學歷，主任護師，護理部主任。

10.7666/d.y2199624.