郭珍珍

【摘要】 目的：分析研討頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤治療中的臨床效果。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年5月收治的18例口腔頜面部腫瘤患者，18例患者均行口腔頜面部腫瘤手術(shù)，觀察其臨床療效。結(jié)果：頦下島狀皮瓣修復(fù)18例患者，17例全部成活，成活率為94.44%，另外有1例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)積極處理后有新鮮肉芽組織生長，外觀和功能均滿意。結(jié)論：頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除之后軟組織缺損操作便利， 且手術(shù)創(chuàng)傷小，修復(fù)效果理想。

【關(guān)鍵詞】 口腔頜面部腫瘤； 頦下島狀皮瓣； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0116-03

手術(shù)是口腔頜面部腫瘤的主要治療手段，但由于手術(shù)操作刺激，易造成軟組織損傷[1]，不僅影響患者的進(jìn)食功能，同時(shí)也會(huì)造成語言功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為此，術(shù)后加強(qiáng)軟組織修復(fù)，對(duì)改善口腔頜面部外觀及功能有重要意義。此次將18例患者納入研討范圍中，其目的則在于回顧性分析頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤治療中的臨床療效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽簽法，從筆者所在醫(yī)院2013年1月-2016年5月收治的口腔頜面部腫瘤患者中，抽取18例納入到討論范圍。其中男12例，女6例，平均年齡（57.29±3.15）歲；疾病分型：面部基底細(xì)胞癌6例，橫紋肌瘤2例，橫紋肌肉瘤2例，下頜骨肉瘤3例，舌淋巴管畸形2例，舌鱗癌3例，舌鱗癌為T2患者，且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

治療前全面評(píng)估患者口腔頜面部情況，選擇適當(dāng)?shù)拿鎰?dòng)脈，對(duì)皮瓣蒂面進(jìn)行常規(guī)游離，隨后根據(jù)口腔頜面部缺損大小，合理設(shè)計(jì)皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣上緣時(shí)，從頜骨下緣開始，直至對(duì)側(cè)頜下部位，設(shè)計(jì)皮瓣下緣時(shí)，需充分考慮其皮下松弛度，且將上下緣拉攏縫合作為基準(zhǔn)。上、下切口為梭行，針對(duì)上切口距離的設(shè)計(jì)，需充分考慮手術(shù)切口情況。指導(dǎo)患者取仰臥位，準(zhǔn)確標(biāo)記口腔頜面動(dòng)脈下頜骨的搏動(dòng)點(diǎn)，在距離下頜骨下緣確0～15 mm處做一個(gè)上切口，逐層切開皮膚，直至達(dá)到頸闊?。皇中g(shù)過程中，應(yīng)注意面部神經(jīng)的保護(hù)，從頸深筋膜開始進(jìn)行游離，對(duì)頦下島狀皮瓣的遠(yuǎn)心端進(jìn)行處理時(shí)，需對(duì)下頜舌骨肌淺面、側(cè)二腹肌淺面進(jìn)行分離，隨后于同側(cè)下頜舌骨肌淺面進(jìn)行皮瓣分離，切斷同時(shí)對(duì)頜下腺導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎，并將頜下疏松組織、頜下腺與皮瓣一起掀起到面靜脈和面動(dòng)脈處。對(duì)面動(dòng)脈進(jìn)行解剖分析時(shí)，需明確頦下動(dòng)脈分出位置，切斷頦下動(dòng)脈，切斷下頜舌骨肌、頜下腺的血管分支并進(jìn)行結(jié)扎處理，此過程需注意靜脈的保護(hù)。與此同時(shí)，將頜下腺組織、頜下淋巴組織摘除，此期間也應(yīng)注意頦下靜脈和頦下動(dòng)脈的保護(hù)，最后切斷頦下靜脈和動(dòng)脈分出處的遠(yuǎn)心端，對(duì)面靜脈和面動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理。若采取逆行皮瓣修復(fù)的方式，需常規(guī)游離皮瓣蒂部的面動(dòng)脈，直至頦下動(dòng)脈位置，同時(shí)對(duì)其近心端進(jìn)行結(jié)扎處理。而游離面靜脈時(shí)，需切斷頦下靜脈、頦下淺面靜脈之后的近心端，并對(duì)上述部位進(jìn)行結(jié)扎處理，隨后繼續(xù)向上處對(duì)皮瓣蒂部進(jìn)行游離，直至到達(dá)下頜緣。經(jīng)皮下隧道將皮瓣?duì)坷寥睋p修復(fù)區(qū)，此時(shí)需注意面神經(jīng)下頜緣支的保護(hù)，并穿過到受區(qū)。皮瓣制備完成后，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。針對(duì)頦下皮膚缺損區(qū)的修復(fù)，經(jīng)皮下潛行分離周圍皮膚，最后直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

18例口腔頜面部腫瘤患者中，有17例皮瓣完全成活，成活率為94.44%，另外有1例患者為皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)積極處理后短時(shí)間內(nèi)有新鮮肉芽組織生長，有2例患者術(shù)后接受放療。術(shù)后隨訪0.5～2年，有2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余患者均未出現(xiàn)病灶組織復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪0.5年，發(fā)現(xiàn)大部分患者皮瓣逐漸縮小，且皮膚黏膜光滑，語言功能恢復(fù)正常，能正常進(jìn)食，均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。17例患者口腔頜面部美觀性較好，皆為供區(qū)皮瓣一期愈合。

3 討論

對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除之后軟組織缺損修復(fù)，額肌瓣、舌肌瓣、頸闊肌肌皮瓣。以往臨床多采取胸大肌肌皮瓣組織，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，使供區(qū)組織難以愈合，加上該區(qū)域組織皮瓣的厚度不適宜，若采取該區(qū)域皮瓣組織，可能會(huì)影響其功能恢復(fù)，同時(shí)美觀性也較差。有學(xué)者使用前臂皮瓣組織進(jìn)行口腔頜面部修復(fù)，但該區(qū)域需臨床醫(yī)師具備熟練的血管吻合技術(shù)，且修復(fù)困難。

近年，隨著臨床對(duì)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后皮瓣組織修復(fù)的不斷研究，發(fā)現(xiàn)頦下島狀皮瓣修復(fù)的效果較好，根據(jù)血供來源可分為兩種，逆行皮瓣和順行皮瓣，可兩者都是基于頦下靜脈和動(dòng)脈血管為蒂的島狀皮瓣。有研究表明，頦下動(dòng)脈主要為面動(dòng)脈的恒定分支，距離面動(dòng)脈起點(diǎn)大約長50～65 mm，主要順著下頜舌骨肌的表面前行，多在下頜骨下緣和頜下腺上緣內(nèi)面的槽中行走，最后終止于二腹肌前腹水平[2]。其中沿途中主要發(fā)現(xiàn)二腹肌前腹、下頜舌骨肌支、頸闊肌支、頜下腺體及皮支。分析頜面部的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)面動(dòng)脈與對(duì)側(cè)大部分動(dòng)脈之間是相互連接的，而另一側(cè)頦下動(dòng)脈的面動(dòng)脈，其血供較豐富，可進(jìn)行逆行頦下島狀皮瓣術(shù)。此外，面深靜脈與面靜脈也相互吻合，而面筋脈瓣膜少且薄弱，該部位尚未完全成熟，血液易發(fā)生逆流。從上述解剖中，國內(nèi)外大量學(xué)者開始應(yīng)用頦下島狀皮瓣技術(shù)進(jìn)行口腔面部軟組織缺損修復(fù)，結(jié)果表明其具有良好的優(yōu)勢(shì)[3]。其具體包括下列幾個(gè)點(diǎn)：其一，操作簡便，供瓣區(qū)與腫瘤原發(fā)病灶的距離較近，且術(shù)野中能準(zhǔn)確觀察到病灶組織及頸淋巴結(jié)，不需要改變患者體位；其二，刻下島狀皮瓣制作時(shí)間比較短，對(duì)患者身體組織創(chuàng)傷小促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；其三，切取皮瓣組織后，供瓣區(qū)部位較為隱蔽，對(duì)供區(qū)形態(tài)無明顯影響，美觀性較好，且能直接拉攏縫合頦下缺損部位，無需進(jìn)行植皮修復(fù)術(shù)，特別適用于老年供區(qū)皮膚已松弛患者或頸淋巴結(jié)清掃之后的患者，這個(gè)優(yōu)點(diǎn)尤其突出；其四，皮瓣動(dòng)脈解剖是固定不變的，根據(jù)修復(fù)距離，選擇合適的頦下動(dòng)脈，同時(shí)將面動(dòng)脈遠(yuǎn)端作為血管蒂，取瓣面積適宜，最長可達(dá)50 mm；其五，頦下島狀皮瓣厚薄合適，有利于手術(shù)的順利開展；其六，頦下島狀皮瓣經(jīng)積極處理后，術(shù)后皮瓣體積會(huì)逐漸縮小，且黏膜柔軟光滑。本文經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)行頦下島狀皮瓣組織修復(fù)后，術(shù)后半年左右患者皮瓣面積逐漸縮小，且表面角化層出現(xiàn)明顯變薄情況；其七，因頦下島狀皮瓣中含有毛發(fā)，修復(fù)口腔缺損時(shí)，并不會(huì)受到胡須的影響。本研究發(fā)現(xiàn)大部分男性患者經(jīng)手術(shù)處理半年后可見胡須基本脫落，且紅潤有光澤，可能和唾液浸泡相關(guān)。因此，頦下島狀皮瓣術(shù)較適合修復(fù)口腔組織的缺損。

臨床治療上，選用頦下島狀皮瓣動(dòng)脈相當(dāng)恒定，但受靜脈位置、大小、數(shù)量等因素的影響，且交通靜脈是面靜脈和頸外靜脈之間的橋梁，選取該區(qū)域皮瓣進(jìn)行組織修復(fù)時(shí)，需特別注意交通靜脈的保護(hù)，應(yīng)用較局限[4]。而頦下島狀皮瓣術(shù)可有效解決上述問題，但在制作皮瓣時(shí)，也應(yīng)注意血管蒂的保護(hù)，不能過度解剖頦下的靜脈和動(dòng)脈，避免頦下靜脈和動(dòng)脈的損傷而引起血管損傷及血管痙攣，進(jìn)而影響皮瓣的成活。本研究有1例患者出現(xiàn)頦下島狀皮瓣壞死，可能原因是手術(shù)過程中影響到血管蒂，進(jìn)而引起皮瓣遠(yuǎn)端部分組織壞死。同時(shí)，進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，也應(yīng)注意頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈的保護(hù)，以保證皮瓣成功率。

采取頦下島狀皮瓣手術(shù)時(shí)，由于頦下三角區(qū)域的原因，其是口腔頜面部腫瘤淋巴引流區(qū)的重要一部分，可能會(huì)影響頸淋巴結(jié)清除率，這就要求臨床醫(yī)師需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥[5-6]。主要適應(yīng)癥為口腔、頜面部及咽腔腫瘤切除術(shù)后，存在中小面積的缺損組織修復(fù)，且頦下或頜下無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中頦下區(qū)組織量較少，比較疏松，而皮瓣厚度大約為10～15 mm，皮瓣供區(qū)面積最大為70 mm×90 mm，為此，較適用于小面積的組織缺損修復(fù)。但該手術(shù)不適用于大面積的組織缺損修復(fù)。另外，對(duì)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，必須確定頸淋巴結(jié)徹底清除后，才能進(jìn)行頦下島狀皮瓣術(shù)[7-8]。術(shù)前檢查有頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，不宜采取頰下島狀皮瓣手術(shù)進(jìn)行組織修復(fù)，在術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受侵時(shí)，可能會(huì)影響皮瓣血供，應(yīng)放棄采取此類手術(shù)。為提高手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)做好常規(guī)候補(bǔ)修復(fù)措施，以便手術(shù)失敗時(shí)能及時(shí)補(bǔ)救。

總而言之，頦下島狀皮瓣具有創(chuàng)傷小、制備簡易的特點(diǎn)，尤其適合口腔面部腫瘤切除之后中小面積的組織缺損修復(fù)，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值大，特別適用于基層醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭軍，丘仿松，謝遠(yuǎn)鴻，等.頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，22（12）：32-33.

[2]陳廣盛，許小鴻，鐘文德，等.頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤切除后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治，2008，16（7）：306-308.

[3]吳躍煌，唐平章，祁永發(fā)，等.頦下島狀皮瓣應(yīng)用結(jié)果回訪[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（6）：418-420.

[4]潘孟雄，馬祥偉，覃小榮，等.原發(fā)灶對(duì)側(cè)頦下島狀皮瓣整復(fù)口腔頜面部缺損的臨床應(yīng)用[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，38（1）：22-23，26.

[5]肇楊.頦下島狀皮瓣在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（5）：560.

[6]王文鋒，鄭東昕，林天禎，等.頦下動(dòng)脈島狀瓣在口腔癌修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2015，25（5）：334-336.

[7]林勇，毛馳.頦下島狀皮瓣同期修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，41（6）：639-642.

[8]白植寶，黃磊.面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈肌皮瓣修復(fù)腭部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的臨床評(píng)價(jià)[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（4）：281-284.

（收稿日期：2016-09-24）