摘要：隨著醫(yī)藥體制改革的逐步深入，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)步伐，提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)及管理水平，提升運(yùn)行效率，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的成本管理方式為以病人為導(dǎo)向及著眼于提升競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的戰(zhàn)略成本管理方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理，這將逐步成為醫(yī)院管理的重心。文章結(jié)合RBRVS和DRGS方法，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：RBRVS DRGS 績(jī)效管理

一、傳統(tǒng)成本管理下粗放型績(jī)效管理模式

（一）傳統(tǒng)的產(chǎn)業(yè)成本的概念，主要是基于會(huì)計(jì)核算的成本分類。而現(xiàn)代的產(chǎn)業(yè)成本管理已經(jīng)走出單純的狹義的產(chǎn)品成本、期間費(fèi)用類型。同樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成本管理的理念，也強(qiáng)調(diào)以“服務(wù)、品質(zhì)、成本”并重。提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是醫(yī)院得以持續(xù)、健康發(fā)展的重要舉措。

（二）傳統(tǒng)的績(jī)效管理模式，科室經(jīng)營(yíng)以財(cái)務(wù)核算為主，以收支結(jié)余形成的分配手段，缺乏科學(xué)有效的管理手段。醫(yī)療大環(huán)鏡正面臨著巨大的變化，促使醫(yī)院管理者重新思考醫(yī)院成本管理的內(nèi)涵，引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)用尖端的醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從而構(gòu)建新型的醫(yī)院運(yùn)作模式。

二、現(xiàn)代成本管理下精細(xì)化績(jī)效管理的必要性

（一）城市公立醫(yī)院改革需求。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，建立健全公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，指導(dǎo)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善對(duì)工作人員的績(jī)效評(píng)價(jià)，規(guī)范各級(jí)各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化管理，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)，向公眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。人社部推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，探索結(jié)合按病種付費(fèi)嘗試進(jìn)行總額預(yù)付的方式。醫(yī)保付費(fèi)方式改革不僅是為了控制費(fèi)用，而且促使醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)管理模式。

（二）醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)變化。社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域成為醫(yī)改主要內(nèi)容之一，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)積極通過(guò)精細(xì)化管理模式和多方合作，達(dá)到利益相關(guān)方的多贏效應(yīng)。

（三）行業(yè)九不準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準(zhǔn)”明確規(guī)定不準(zhǔn)將醫(yī)療人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開(kāi)單提成，不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)。

三、RBRVS和DRGS方法應(yīng)用初探

RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性的同時(shí)，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，為建立基于醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬分配方案提供了理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

（一）RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）的應(yīng)用。

1.概念定義。RBRVS（Resource Based Relative Value Scale），主要是根據(jù)醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)診療服務(wù)的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。通過(guò)建立臨床人員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目，客觀地體現(xiàn)每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目投入的時(shí)間、技術(shù)力量、體力、風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本，建立合理分配、有效激勵(lì)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制。

2.資源投入要素。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不能完全合理地反映不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源投入量，因此，不能以統(tǒng)一的分配比例分配給不同的收費(fèi)項(xiàng)目， RBRVS的基本思想是用醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源成本來(lái)計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的勞務(wù)費(fèi)，其設(shè)計(jì)原則為：（1）必須為醫(yī)生親自操作的項(xiàng)目。（2）部分操作項(xiàng)目不一定體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值。（3）風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量高的項(xiàng)目，勞務(wù)價(jià)值高，反之則低。（4）單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目，勞務(wù)價(jià)值高，反之則低。具體包含內(nèi)容為：（1）醫(yī)師執(zhí)行一項(xiàng)服務(wù)所要求的技術(shù)水平、技術(shù)難度、平均耗時(shí)等投入。（2）執(zhí)業(yè)成本，服務(wù)中的經(jīng)常性開(kāi)支，治療失當(dāng)?shù)念~外費(fèi)用和因病重程度、發(fā)病部位、死亡概率而應(yīng)支付的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)金。（3）專業(yè)訓(xùn)練之機(jī)會(huì)服務(wù)成本，即醫(yī)生畢業(yè)后接受?？婆嘤?xùn)期間失去的收入。

3.RBRVS設(shè)計(jì)流程。以RBRVS為臨床醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)，是參考哈佛大學(xué)研究相對(duì)價(jià)值比率，由于考慮到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格已被扭曲，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)相關(guān)法案，旨在改革當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的醫(yī)療付費(fèi)辦法。此項(xiàng)改革的焦點(diǎn)就是采用以資源投入成本支付取代以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的支付辦法，此系統(tǒng)于1992年初在美國(guó)試行后，因其在對(duì)醫(yī)生的支付方面不依據(jù)市場(chǎng)價(jià)格，可以說(shuō)是以投入成本為基礎(chǔ)而規(guī)定的診療行為的各自單價(jià)，故成為美國(guó)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)舉措之一。其內(nèi)容為：（1）進(jìn)行每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本分析。（2）設(shè)計(jì)能表達(dá)醫(yī)師投入資源和技術(shù)力的一個(gè)相對(duì)關(guān)系值。（3）以RBRVS 進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目的貢獻(xiàn)評(píng)估。（4）建立臨床人員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目。（5）完全體現(xiàn)將績(jī)效獎(jiǎng)金與臨床人員工作量結(jié)合。

（二）DRGS（按疾病診斷相關(guān)分組）方法應(yīng)用

1. DRGS定義。DRGS（Diagnosis Related Groups）按疾病診斷相關(guān)分組，以病例的診斷或操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。在DRGS基礎(chǔ)上，可以計(jì)算出疾病嚴(yán)重程度指數(shù)CMI（Case Mix Index），依據(jù)CMI區(qū)別不同科室的出院病種的難易程度。

2.DRGS進(jìn)行病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及病種成本核算。DRGS綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)， 因此，通過(guò)DRGS進(jìn)行病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，需要臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者、計(jì)算機(jī)工程專家以及不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與，針對(duì)不同疾病類型設(shè)置不同診斷編碼 （ICD-10），不同治療方式設(shè)置不同的操作編碼 （ICD-9），依據(jù)個(gè)體特征差異年齡、體重、伴隨癥、并發(fā)癥等信息進(jìn)行病種分類，形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，進(jìn)行成本核算。（1）病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：建立評(píng)價(jià)要素目錄、建立評(píng)價(jià)用病種組列表、設(shè)置評(píng)委進(jìn)行較大樣本量數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)患者狀態(tài)、醫(yī)療資源投入、相對(duì)消耗等多因素進(jìn)行疾病綜合指數(shù)評(píng)價(jià)，測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。（2）病種成本核算：應(yīng)用病種成本核算軟件計(jì)算出DRGS病種成本，與風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行換算，形成病種成本。病種成本核算優(yōu)勢(shì)：①為醫(yī)保支付結(jié)算提供科學(xué)的參考依據(jù)；②按照行業(yè)平均成本實(shí)行同病同價(jià)推動(dòng)醫(yī)改；③推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效變革，有效地推動(dòng)了醫(yī)院績(jī)效管理模式向更精準(zhǔn)化管理延伸。

3. DRGS對(duì)醫(yī)院管理的意義。（1）通過(guò)核心病種的管理，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)提升。（2）為病種成本核算提供依據(jù)。（3）更客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。

（三）RBRVS+DRGS方法下各系列人員績(jī)效管理量化方式

1.臨床醫(yī)生。RBRVS點(diǎn)數(shù)×數(shù)量×分值+DRGS分類出院人數(shù)×分值-可控成本±綜合質(zhì)量考核，分值確定如下：（1）確定公共項(xiàng)目分值，如搶救、住院診查、收住病人、書(shū)寫病歷等； 代表性項(xiàng)目分值，每個(gè)科選擇有代表性的項(xiàng)目，根據(jù)項(xiàng)目難易程度排序并確定該基準(zhǔn)項(xiàng)目得分。如手術(shù)分級(jí)，將各個(gè)科室的手術(shù)項(xiàng)目通過(guò)HIS系統(tǒng)歸集、列冊(cè)，由科室主任組織對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)排序并分別確定分值。（2）不同項(xiàng)目分值相對(duì)等評(píng)價(jià)，應(yīng)用內(nèi)部比較平衡方法建立起不同項(xiàng)目之間的比值關(guān)系，如住院醫(yī)師看門診與手術(shù)之間的比值關(guān)系確定。

2.醫(yī)技檢查團(tuán)隊(duì)。按醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)×數(shù)量×分值-可控成本±綜合質(zhì)量考核。（1）數(shù)據(jù)歸集：通過(guò)HIS系統(tǒng)將現(xiàn)有醫(yī)技診療項(xiàng)目進(jìn)行歸集；（2）列冊(cè)、篩選：將各科所發(fā)生的醫(yī)技診療項(xiàng)目列冊(cè)，交由各科室醫(yī)技確認(rèn)是否為該科室醫(yī)技診療執(zhí)行項(xiàng)目，并進(jìn)行補(bǔ)充及刪除；（3）分值設(shè)定：經(jīng)各科室醫(yī)技科室確認(rèn)后，結(jié)合以時(shí)間測(cè)量法及開(kāi)會(huì)討論等方式，對(duì)每個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目設(shè)定相應(yīng)的分值；（4）調(diào)整、確定：對(duì)各科室交回的醫(yī)技項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、測(cè)算、修改，最后確認(rèn)各醫(yī)技項(xiàng)目的分值。

3.護(hù)理團(tuán)隊(duì)。按靜脈注射、靜脈輸液、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇等項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)×數(shù)量×分值-可控成本±綜合質(zhì)量考核。（1）按設(shè)定的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工作量分值計(jì)算工作量總分值，其中護(hù)理等級(jí)可以用護(hù)理時(shí)數(shù)取代。（2）急診科護(hù)理人員：在全面完成院前急救任務(wù)，給予保底工作量分，其余的護(hù)理工作量按醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工作量分值計(jì)算。（3）手術(shù)室護(hù)理人員：手術(shù)室護(hù)理人員按手術(shù)等級(jí)臺(tái)數(shù)分值來(lái)計(jì)算。（4）無(wú)法計(jì)算工作量的：無(wú)法計(jì)算工作量的科室按崗核定崗位分值考核計(jì)算。

4.行政后勤。按職能部門和崗位職責(zé)要求，運(yùn)用KPI核定并計(jì)算各科室、各部門不同單元的分值-可控成本。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，整合醫(yī)院已有信息資源，融合財(cái)務(wù)流、業(yè)務(wù)流等信息，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)績(jī)效管理模式向新興績(jī)效管理模式轉(zhuǎn)變，通過(guò)構(gòu)建多維度、多層次的績(jī)效考核指標(biāo)體系，并將考核結(jié)果與薪酬分配進(jìn)行有效對(duì)接，保證醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康的發(fā)展。通過(guò)精細(xì)化經(jīng)濟(jì)核算，展開(kāi)成本效益分析，降低醫(yī)療管理人員的工作強(qiáng)度，提高工作質(zhì)量，提高領(lǐng)導(dǎo)決策水平，實(shí)現(xiàn)“向管理要效益”，為醫(yī)院的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。Z

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作者簡(jiǎn)介：

李詠梅，女，福建省漳州市醫(yī)院，中級(jí)會(huì)計(jì)師；研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。