游斌　吳小麗　王榮靖

【摘要】 目的：比較核素骨顯像與磁共振成像（MRI）對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤灶的檢出情況。方法：回顧經(jīng)臨床確診的36例脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤患者的核素骨顯像與MRI檢查，分析核素骨顯像與MRI影像表現(xiàn)，比較兩者對(duì)病灶的檢出率。結(jié)果：（1）核素骨顯像與MRI對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（2）相同掃描野MRI對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的椎體數(shù)檢出率為87.8%（79/90），高于核素骨顯像的62.2%（56/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）早期脊柱轉(zhuǎn)移瘤核素骨顯像可表現(xiàn)為假陰性。結(jié)論：相同掃描野MRI對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的椎體數(shù)檢出率高于核素骨顯像，MRI能夠顯示核素骨顯像為假陰性的早期脊柱轉(zhuǎn)移瘤。

【關(guān)鍵詞】 脊柱轉(zhuǎn)移瘤； 磁共振成像； 核素骨顯像

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.031 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0057-02

在臨床上脊柱轉(zhuǎn)移瘤十分常見，在全身各部位轉(zhuǎn)移瘤中，僅次于肺和肝，多見于中老年人。在脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷中，常用的影像學(xué)檢查手段有X線、CT、磁共振成像（MRI）、核素顯像及PET/CT。筆者回顧分析經(jīng)臨床確診36例脊椎轉(zhuǎn)移瘤的病例，主要包括核素骨顯像和MRI檢查，并對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中共36例患者，男25例，女11例，年齡45～78歲，平均56歲左右。臨床主要表現(xiàn)為脊柱局部疼痛及相應(yīng)脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀，所選患者均有癌病史，都進(jìn)行過MRI檢查及核素骨顯像檢查，且檢查均于2周內(nèi)完成。另外，全部病患都進(jìn)行過臨床表現(xiàn)、活檢等確診流程。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷時(shí)，需要參考“金標(biāo)準(zhǔn)”：對(duì)于那些有惡性腫瘤病史的患者，通過核素骨顯像、MRI和CT這三種方式的檢查之后，如果有兩項(xiàng)檢查顯示為骨轉(zhuǎn)移瘤，那可以在半年或者一年之后再進(jìn)行復(fù)診，一直到病癥得到確診。

1.3 方法

核素骨顯像采用GE Infinia VC Hawkeye SPECT儀，受檢當(dāng)日注射99mTc-MDP 740-1110 MBq，并叮囑患者要多喝水，在3～6 h后，進(jìn)行全身骨顯像。做全身骨顯像檢查之前，要將體內(nèi)尿液排空，拿掉身上佩戴的金屬物體。MRI采用GE 3.0 T Signa HDxt磁共振機(jī)，根據(jù)病情決定掃描野，使用脊柱線圈行MRI平掃，矢狀位T1WI和T2WI、矢狀位STIR，橫斷位T2WI，部分加掃冠狀位T2WI；均為平掃，T1WI矢狀位、橫斷位、冠狀位；層厚4 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

通過兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和MRI檢查醫(yī)生檢查之后，如果核素骨顯像顯示出比較高的放射性濃聚，或者是顯示出稀疏缺損等現(xiàn)象，再或者是MRI的T1加權(quán)像出現(xiàn)低信號(hào)等，這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，都可以作為腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSST軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 核素骨顯像與脊柱MRI結(jié)果比較

通過核素骨顯像檢查確診的骨轉(zhuǎn)移瘤例數(shù)與通過MRI檢查確診的例數(shù)相同，均為28例。其中有6例通過MRI檢查時(shí)呈現(xiàn)陽性，但是通過核素骨顯像檢查又呈陰性，有2例則正好相反。另外，MRI檢查呈現(xiàn)陽性者34例，占94.4%，骨顯像陽性30例，占83.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.423，P>0.05）。

2.2 相同脊柱掃描野核素骨顯像與MRI結(jié)果分析

兩者檢查結(jié)果一致，陽性均為28例，在兩者共同檢出的28例病例中，由金標(biāo)準(zhǔn)診斷的陽性轉(zhuǎn)移椎體共90個(gè)，通過核素骨顯像檢測(cè)出的轉(zhuǎn)移瘤病灶56個(gè)（62.2%），而通過MRI檢測(cè)出79（87.8%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.3，P<0.05）。

2.3 MRI陽性核素骨顯像陰性病例分析

在使用相同的掃描設(shè)備和條件的情況下，對(duì)使用MRI檢測(cè)出來的6例陽性病患再次進(jìn)行核素骨顯像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有19個(gè)病灶，MRI表現(xiàn)為異常信號(hào)局限于骨髓內(nèi)，與骨皮質(zhì)不相連或異常信號(hào)位于皮質(zhì)下并與骨皮質(zhì)相連，但無骨皮質(zhì)破壞（圖1）。

3 討論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的一般情況

在人體構(gòu)造中，脊柱之所以會(huì)成為骨轉(zhuǎn)移瘤高發(fā)部位，是因?yàn)樗难軈捕?，紅骨髓多[1]。通常，原發(fā)腫瘤包括以下幾類：肺癌、前列腺癌、腎癌及乳腺癌等。在所有骨轉(zhuǎn)移瘤病例當(dāng)中，大約60%為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤，10%為單發(fā)性[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)身體疼痛難忍的現(xiàn)象，另外還會(huì)出現(xiàn)身體無力、神經(jīng)功能障礙等現(xiàn)象。其中，疼痛發(fā)生時(shí)間通常集中在晚上，呈現(xiàn)間歇性疼痛的特征，疼痛出現(xiàn)的原因可分為幾個(gè)階段，早期疼痛可能源自骨質(zhì)疏松，后期則是因?yàn)樯窠?jīng)受到壓迫。因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤會(huì)對(duì)骨質(zhì)造成破壞，影響皮質(zhì)脊髓束的正常功能，甚至導(dǎo)致全身癱瘓。轉(zhuǎn)移方式主要是血行播散，很多研究者都持有這樣的觀點(diǎn)：脊椎的靜脈叢和胸腔、腹腔及盆腔這三者的靜脈有交叉，因此這些部位血液流動(dòng)更慢。如果胸腔或腹腔的壓力增大，那么瘤栓就會(huì)通過靜脈傳播到脊柱，從而對(duì)血管進(jìn)行破壞，或者浸潤(rùn)到原本正常骨髓組織所在的位置，也就是常說的“骨髓替代征”。被入侵的脊髓呈現(xiàn)出“骨髓水腫”現(xiàn)象。因此，骨髓的發(fā)展通常有以下兩個(gè)過程：先是發(fā)生骨髓浸潤(rùn)，后是破壞骨質(zhì)[3]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位以胸腰椎多見，骶尾椎次之，頸椎較少見，脊柱轉(zhuǎn)移瘤在脊柱中存在的位置受紅骨髓影響較大，通常轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)在脊椎的后部及終板區(qū)。

3.2 核素骨顯像診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的顯像原理及表現(xiàn)

在進(jìn)行核素骨顯像檢查時(shí)，先將試劑注入到血管內(nèi)，試劑隨著血液流經(jīng)全身，通過骨頭中的相關(guān)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)而吸附在骨骼各處。一般血量越高，骨骼攝取試劑的能力越強(qiáng)。同時(shí)未成熟的膠原對(duì)親骨性顯像劑有較高的親和力。在血流量增多和/或成骨活躍的部位，顯像試劑的攝取能力越強(qiáng)，因而會(huì)產(chǎn)生放射性濃聚區(qū)。反之，在那些血流量少的地方，顯像劑的攝取減少而形成放射性洗漱缺損的“冷區(qū)”。骨顯像是尋找骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感方法，一般可較X線檢查提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，并且一次成像能夠顯示全身骨骼，彌補(bǔ)了其他影像學(xué)檢查受檢視野的限制[4]。因此，要想在癥狀出現(xiàn)之前檢查出骨轉(zhuǎn)移瘤，可以使用核素骨顯像檢測(cè)，這種檢測(cè)結(jié)果有利于早期診斷。本研究顯示核素骨顯像檢出多例MRI掃描野外多發(fā)病灶。核素骨顯像檢測(cè)也有缺點(diǎn)，那就是它的特異性比較弱，特別是對(duì)那些孤立性的病灶而言，這種非特異性尤為明顯。骨顯像存在一定的假陽性，包括一些正常的放射性攝取增高的表現(xiàn)，如鼻咽、副鼻竇區(qū)血液豐富，還包括脊柱及膝關(guān)節(jié)等退行性骨關(guān)節(jié)病引起的放射性攝取增高，以及炎癥、損傷修復(fù)等。當(dāng)核素骨顯像檢測(cè)結(jié)果和臨床診斷結(jié)果不一致時(shí)，需要通過其他手段（如CT檢測(cè)等）進(jìn)行再次檢查。

3.3 MRI診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的顯像原理及表現(xiàn)

因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤和脊椎的脂肪性黃骨髓具有對(duì)比信號(hào)強(qiáng)的特點(diǎn)，所以在進(jìn)行MRI檢測(cè)時(shí)很容易分辨，再加上軟組織的高對(duì)比度，MRI顯示轉(zhuǎn)移病灶的能力優(yōu)勢(shì)更加明顯。在MRI檢測(cè)過程中，如果轉(zhuǎn)移瘤存在，那么T1加權(quán)像會(huì)顯示出彌漫性低信號(hào)，而T2加權(quán)相則會(huì)因?yàn)槌晒?、溶骨部件信?hào)的不同而不同。具體來講，成骨性信號(hào)高，而溶骨性的則正好相反。轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移是一種物理轉(zhuǎn)移，主要是以人體內(nèi)部水分的移動(dòng)而移動(dòng)。通常用DWI來表示人體內(nèi)水分的移動(dòng)情況，也是當(dāng)前唯一一種顯示水分子擴(kuò)散的方式。在DWI中，水分子擴(kuò)散的過程如下：首先，組織內(nèi)的水分子在接收到第一梯度的脈沖之后，會(huì)使得質(zhì)子失去相位。然后，第二個(gè)梯度的脈沖到來，此時(shí)水分子會(huì)出現(xiàn)聚焦的現(xiàn)象，并展現(xiàn)出高信號(hào)特征，此時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度還是和原來的差不多。而第一步中失去相位的質(zhì)子卻不能在這個(gè)過程中聚焦，因此信號(hào)強(qiáng)度會(huì)變?nèi)?。最后，通過平面回波的技術(shù)對(duì)這些信號(hào)進(jìn)行讀取操作。上述過程中，擴(kuò)散梯度的梯度范圍是根據(jù)梯度脈沖強(qiáng)度、脈沖持續(xù)時(shí)長(zhǎng)等元素決定的?？梢杂米址鸼代表擴(kuò)散敏感因子，b的數(shù)值越高，則說明越敏感。在通過顯像的形式來觀察脊柱擴(kuò)散的過程中，可以利用EPI序列來減小骨骼、軟組織及空氣之間的磁化傳遞效應(yīng)?？梢杂帽碛^擴(kuò)散系數(shù)（ADC）來代表水分子的彌散能力大小。研究分析顯示，彌散信號(hào)的強(qiáng)弱和水分子彌散通路有關(guān)，通常處于細(xì)胞外的水質(zhì)子相比于細(xì)胞內(nèi)來說，彌散的速度會(huì)快很多，也就是說它的ADC會(huì)更高。在現(xiàn)有臨床試驗(yàn)過程中，MR彌散技術(shù)可以對(duì)物理性壓縮骨折和病理性壓縮骨折的骨折形式的進(jìn)行診斷。其理論依據(jù)如下：如果是物理性壓縮骨折，那么通常會(huì)引發(fā)骨髓的充血，并導(dǎo)致水腫，此時(shí)細(xì)胞外的水分就會(huì)更多，從而導(dǎo)致ADC數(shù)值變大。從DWI的角度來講，主要呈現(xiàn)出信號(hào)低的特征。而對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的骨折，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的增多，使得細(xì)胞外水分不足，從而使ADC的數(shù)值變小。從DWI的角度看，則呈現(xiàn)出高信號(hào)的特征。彌散序列帶來的影響主要有兩種：一是磁敏感偽影，二是渦流偽影。例如，如果軟組織的磁敏感效應(yīng)不同，那么這些軟組織產(chǎn)生磁敏感偽影的數(shù)量也會(huì)更多，偽影的出現(xiàn)還和血液流動(dòng)、身體運(yùn)動(dòng)情況有關(guān)。要減弱偽影帶來的影響，可以通過多次采集來實(shí)現(xiàn)。MRI對(duì)單發(fā)病灶、椎體血管瘤也有假陽性，因?yàn)镸RI的掃描范圍較小，不像核素骨顯像那樣可以進(jìn)行全身檢查，因此會(huì)出現(xiàn)假陽性的現(xiàn)象。

3.4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤MRI陽性、核素骨顯像陰性分析

骨顯像陰性與骨代謝活性、成骨情況、檢測(cè)技術(shù)、受檢者是否佩戴金屬、是否接受放療/化療治療等多因素有關(guān)。早期病灶僅處于骨髓水腫期，沒有骨皮質(zhì)侵犯，未引起足夠的血流改變或成骨活性改變而被核素骨顯像檢出，或病變范圍較小，核素骨顯像掃描空間分辨率低，不能發(fā)現(xiàn)<1.5 cm以下病灶[5]。骶尾骨病灶因膀胱尿液內(nèi)放射性物質(zhì)掩蓋骶尾骨放射性濃聚，受檢者身上的金屬物品會(huì)屏蔽掉伽馬射線而造成局部放射性減低。在本研究中，相同脊柱掃描野MRI對(duì)轉(zhuǎn)移瘤病灶的檢出率高于核素骨顯像，MRI表現(xiàn)為異常信號(hào)局限于骨髓內(nèi)、與骨皮質(zhì)不相連或異常信號(hào)位于皮質(zhì)下并與骨皮質(zhì)相連，但無骨皮質(zhì)破壞，即轉(zhuǎn)移瘤處于早期的“骨髓水腫”階段。

總之，對(duì)于發(fā)病率較高的脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷，核素骨顯像及MRI各有優(yōu)勢(shì)，核素骨顯像能一次成像顯示全身所有骨骼，而MRI顯示范圍局限在受檢部位，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，是臨床上疑診脊柱轉(zhuǎn)移瘤的首選影像學(xué)檢查。當(dāng)掃描野相同時(shí)，MRI的空間分辨率相對(duì)更高，軟組織的對(duì)比度也更高，有利于通過不同的視角顯示病灶轉(zhuǎn)移的結(jié)果。本研究結(jié)果也表明，核素骨顯像存在一定的假陰性。MRI能夠顯示早期處于骨髓水腫、無皮質(zhì)破壞的而核素骨顯像常表現(xiàn)為假陰性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤。此外，相同掃描野MRI對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的椎體數(shù)檢出率高于核素骨顯像。

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（收稿日期：2016-09-13）