徐苗苗　于樹云

【摘要】 目的：了解下呼吸道感染革蘭陰性菌種類分布及耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物及控制感染提供病原學(xué)依據(jù)。方法：本研究通過(guò)收集2013-2014年筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科診斷為下呼吸道感染的住院患者所留取的合格痰標(biāo)本，進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，并對(duì)所分離革蘭陰性菌株的分布及耐藥性結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：筆者所在醫(yī)院共分離到革蘭陰性菌912株，其中前4位分別是鮑曼不動(dòng)桿菌（22.9%）、肺炎克雷伯菌（19.2%）、洛菲不動(dòng)桿菌（13.2%）、銅綠假單胞菌（10.6%）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對(duì)較低為1.4%，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為11.5%、12.9%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均<10%；銅綠假單胞菌頭孢吡肟、環(huán)丙沙星的耐藥率最低均為3.1%，對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)7.2%。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染病原菌及其耐藥率的監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感性高的藥物進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 下呼吸道感染； 耐藥性； 抗生素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0048-03

【Abstract】 Objective：To understand the bacilli distribution and drug resistance with lower respiratory tract infection of gram-negative bacteria and provide the etiology for clinical rational use of antimicrobial drugs and infection control.Method：Sputum samples from inpatients diagnosed with lower respiratory tract infections during the period of 2013 to 2014 had been collected in this study，then the pathogens was identified and drug susceptibility tests was done，and the separation of gram-negative bacteria results were retrospectively analyzed.Result：912 gram-negative bacillis were isolated.The most common four gram-negative bacillis were acinetobacter baumannii（22.9%），klebsiella pneumoniae（19.2%），acinetobacter lwoffii（13.2%），pseudomonas aeruginosa（10.6%）.Acinetobacter baumannii showed lower resistance to Cefoperazone/Sulbactam（1.4%），but to Imipenem，Meropenem was up to 11.5%，12.9%.Less than 10% of klebsiella pneumoniae had a resistant to Imipenem，Meropenem，Cefepime，Amikacin，Cefoperazone/Sulbactam.Pseudomonas aeruginosa of Cefepime，Ciprofloxacin resistance reached to a minimum of 3.1%，the resistant rate of Imipenem was 7.2%.Conclusion：The monitoring of infectious pathogens and their resistance shall be enhanced and high sensitivity drug according to the result of drug susceptibility shall be chose for treatment.

【Key words】 Lower respiratory tract infection； Drug resistance； Antibiotics

First-authors address：The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

下呼吸道感染（Lower Respiratory Tract Infections，LRTI）是嚴(yán)重威脅人類健康及影響生活質(zhì)量的感染性疾病之一。感染的病原菌組成、病原菌對(duì)抗菌藥的敏感率和耐藥率對(duì)抗菌治療具有指導(dǎo)意義。近年來(lái)，由于人口老齡化、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑及抗菌藥物的廣泛及不規(guī)則使用，全球細(xì)菌耐藥形勢(shì)十分嚴(yán)峻，多重耐藥、泛耐藥菌逐年增加，使感染的病原菌特點(diǎn)不斷變化。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)革蘭陰性桿菌在住院患者呼吸道感染中的主體地位。多項(xiàng)研究表明LRTI病原菌有時(shí)間及地域上的差異[1-3]。通過(guò)分析筆者所在醫(yī)院呼吸科下呼吸道常見病原菌分布和耐藥性，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理選用抗生素具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

筆者所在醫(yī)院呼吸科病房2013-2014年下呼吸道感染患者的痰標(biāo)本中分離出912株革蘭陰性菌（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和培養(yǎng)方法 晨起留痰前先用清水漱口，用力咳出深部的痰，2 h內(nèi)及時(shí)送檢并接種。合格痰標(biāo)準(zhǔn)：每低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞<2.5∶1視為為合格標(biāo)本，再進(jìn)行痰標(biāo)本接種培養(yǎng)。

1.2.2 藥敏紙片及儀器 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）和頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）由OXOID公司提供，亞胺培南（IMP）購(gòu)自天津市金章科技發(fā)展有限公司，頭孢他啶（CAZ）、環(huán)丙沙星（ClP）、左氧氟沙星（LVn、阿米卡星（AMK）購(gòu)自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司；血瓊脂培養(yǎng)基：麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、M-H瓊脂培基購(gòu)于天津金章科技發(fā)展有限公司。VITEK-AMS60全自動(dòng)微生物分析儀及配套GNI+細(xì)菌鑒定卡購(gòu)自法國(guó)BioMerieux公司產(chǎn)品。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 對(duì)分離出的單個(gè)菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用VITEK-AMS60全自動(dòng)微生物分析儀及配套GNI+細(xì)菌鑒定卡；細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年標(biāo)準(zhǔn)推薦的K-B瓊脂擴(kuò)散法操作并判斷結(jié)果[4]。

1.2.4 超廣譜8-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè) 按照CLSl2005年版推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患者革蘭陰性菌的分布及其構(gòu)成比

2013-2014年筆者所在醫(yī)院呼吸科病房下呼吸道標(biāo)本中分離到革蘭陰性菌共912株，其中前4位分別是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。主要革蘭陰性菌構(gòu)成及對(duì)抗菌藥物耐藥性見表1、表2。

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株比例

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為6.3%（11/175）和35.4%（17/48）。

3 討論

呼吸道病原菌分布是不斷變遷的，了解致病菌種類及耐藥性的變化，對(duì)治療有著極其重要的指導(dǎo)作用。近年來(lái)下呼吸道感染革蘭陰性菌占主體地位，我國(guó)2013年及2014年中國(guó)CHINET呼吸道病原菌分布和耐藥性監(jiān)測(cè)顯示革蘭陰性菌所占比例分別是73%、72.6%[5-6]，排在前4位常見的革蘭陰性菌是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。本研究分離出前4位鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，與我國(guó)排在前4位的常見革蘭陰性菌不同。可能與筆者所在科患者特點(diǎn)有關(guān)，筆者所在科患者高齡居多伴有多種基礎(chǔ)疾病，反復(fù)多次住院、住院前長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。本研究與筆者所在醫(yī)院2006-2008年分離的主要革蘭陰性菌大致相符合[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌仍為首位病原菌，分離出的大腸桿菌仍為第四位。肺炎克雷伯菌檢出率升高而銅綠假單胞菌檢出率降低。近年來(lái)由于碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥性上升顯著，鮑曼不動(dòng)桿菌作為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，其耐藥性強(qiáng)、耐藥譜廣，是臨床上棘手的問(wèn)題。對(duì)碳青酶烯類藥物耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低。因此臨床上針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)首選頭孢哌酮/舒巴坦，避開碳青霉烯類藥物[8]；其他多數(shù)革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感度仍較高；大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于10%，但對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率超過(guò)40%；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為6.3%和35.4%。筆者所在科本次產(chǎn)ESBLs菌株所占比例較筆者所在科2006-2008年分離產(chǎn)ESBLs菌株比例減少，較我國(guó)2013、2014年分離產(chǎn)ESBLs菌株所占比例仍減少?？赡芘c筆者所在科三代頭孢使用率少有關(guān)系。研究表明產(chǎn)ESBLs菌株多與應(yīng)用第三代頭孢的使用頻率和時(shí)間有關(guān)系。碳青霉烯類藥物可考慮作為產(chǎn)ESBLs株嚴(yán)重感染的首選用藥；因此，一旦懷疑或確定為ESBLs的耐藥株，即使體外藥敏結(jié)果敏感的藥物，臨床上最好也不要使用第三代頭孢菌素類抗生素，需要頭孢類或青霉素類與酶抑制劑聯(lián)合使用。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率90%以上，與該菌對(duì)IPM具有天然耐藥性一致，對(duì)頭孢菌素類及氨基糖苷類耐藥性也非常重，對(duì)喹諾酮類耐藥率在20%以下。應(yīng)該合理使用抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)合理規(guī)范使用抗菌藥物的意識(shí)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，及時(shí)了解LRTI病原菌的種類構(gòu)成分布及耐藥性，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病情變化指導(dǎo)臨床用藥。

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（收稿日期：2016-09-22）