許培娥

摘要：本文探討了老年肺結(jié)核患者對化療依從性的影響因素，并針對其影響因素闡述了護(hù)理對策，以期提高老年肺結(jié)核患者化療的依從性，從而有利于疾病的治療和預(yù)后，具有重要意義。

關(guān)鍵詞：老年人；肺結(jié)核；化療；依從性；影響因素

據(jù)調(diào)查顯示[1-2]，我國目前結(jié)核病每年的發(fā)病人數(shù)較高，超過130萬人，成為非常嚴(yán)重的的公共衛(wèi)生和社會問題[3]。由此可知，提高肺結(jié)核患者藥物治療的依從性，特別是通過誘導(dǎo)和行為干預(yù)等措施提高老年肺結(jié)核患者治療依從性是有效治療和預(yù)防肺結(jié)核復(fù)發(fā)、保證肺結(jié)核藥物治療效果的關(guān) 鍵[4]。本文綜述分析了影響老年肺結(jié)核患者的化療的依從性的因素，并針對因素提出護(hù)理干預(yù)措施，以期提高老年肺結(jié)核患者的依從性，從而提高其治療效果，有利于家庭和社會健康。

1 老年肺結(jié)核患者化療依從性的影響因素

1.1年齡和身體狀況因素 老年肺結(jié)核患者的年齡和身體因素相輔相成，成為影響來年肺結(jié)核患者化療依從性的重要因素。有研究顯示，>60歲接受住院治療的老年人中不規(guī)律服藥患者高達(dá)61.4%[5]。老年肺結(jié)核患者由于年齡大，可能伴隨著身體狀況如聽力、反應(yīng)能力以及記憶力等減退以及認(rèn)知分辨力差，因而自理能力較差，同時由于抗結(jié)核藥物品種多，數(shù)量多，因此導(dǎo)致來年肺結(jié)核患者在化療過程中對抗結(jié)核藥物的名稱、劑量以及服藥時間記憶不清，可能發(fā)生誤服、漏服、多服的現(xiàn)象[6]。同時，年齡較大的老年患者心理上覺得自己年齡大，對疾病錯誤認(rèn)識，覺得治療希望不大，悲觀失望，主觀上不配合或想放棄治療，同時客觀上由于其可能存在體質(zhì)弱，對藥物耐受性差，初次的治療就表現(xiàn)出較大的副反應(yīng)，造成其恐懼感，抗拒服藥或自行停藥治療。

1.2文化水平高低和對疾病的了解程度 文化水平的高低會決定患者的對自我的態(tài)度和對疾病的認(rèn)識程度，一般來講，高文化水平患者對自己比較重視，求醫(yī)態(tài)度更積極，更容易遵從醫(yī)生的治療建議，而對于文化水平低點(diǎn)的患者來講，對自己和自己的疾病沒有意識，不夠重視，同時對肺結(jié)核疾病的認(rèn)識較少，對結(jié)核病有關(guān)知識如發(fā)病因素、傳播途徑、用藥原則、用藥療程以及藥物副作用等難以理解，因此就無法配合治療全程，最終不能完成化療。對疾病知識的了解程度和理解程度也是依從性好壞的關(guān)鍵因素[7]。

1.3家庭因素 對老年肺結(jié)核患者化療依從性有影響的家庭因素包括家庭經(jīng)濟(jì)條件和家人對疾病的認(rèn)識及其支持與否等。家庭經(jīng)濟(jì)因素來講，老年肺結(jié)核疾病患者的治療時間相對較長，再加上老年患者一般合并其他系統(tǒng)疾病較多，因此其在治療疾病上花費(fèi)較大，對于家庭經(jīng)濟(jì)條件不好特別是農(nóng)村老年患者來講，其本身因年齡較大缺乏勞動能力，同時也沒有固定的收入，有些患者溫飽問題都很難解決，雖然有全民醫(yī)保，但轉(zhuǎn)診的農(nóng)保報銷比例太少，治療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此可能一開始就放棄治療或病情稍有好轉(zhuǎn)就不再堅(jiān)持治療，從而依從性不好[8]。家人對疾病的認(rèn)識以及對治療疾病的態(tài)度也對老年肺結(jié)核患者化療的依從性產(chǎn)生較大影響。有些患者家屬親人不了解肺結(jié)核的傳播途徑和傳染性，誤認(rèn)為只要和肺結(jié)核患者接觸就會被傳播，因而遠(yuǎn)離患者，缺乏對老年肺結(jié)核患者的關(guān)心，更不用說督促或幫助老年肺結(jié)核患者服用藥物[9]。這樣可能導(dǎo)致老年患者自尊心和自信心收到影響，孤獨(dú)、悲觀甚至對生活失去信心和希望，因此其化療依從性自然無法保障。

1.4化療藥物的副作用 抗肺結(jié)核藥物治療多采用聯(lián)合足量長期的方式進(jìn)行。長期聯(lián)合幾種藥物治療勢必會產(chǎn)生一定的副作用如頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肢體感覺異常以及視力減弱等[10]。再加上老年肺結(jié)核患者其身體基礎(chǔ)耐受性差，其肝腎功能相應(yīng)地減退，因此其出現(xiàn)副作用的反應(yīng)更大，時間更長，持續(xù)更久。另外由于老年患者往往合并其他系統(tǒng)疾病如糖尿病、高血壓等，可能在服用抗結(jié)核藥物的同時也在服用其他藥物，因此其藥物同服的副作用更多，更強(qiáng)烈。伴隨較大副作用的長期化療療程對老年患者來說無論是身體上還是心理上都是一個巨大的挑戰(zhàn)。許多老年肺結(jié)核患者可能因?yàn)闊o法忍受化療藥物所導(dǎo)致的副作用而無法堅(jiān)持服藥，自動停藥或放棄治療[11]。

1.5醫(yī)患關(guān)系的影響 醫(yī)生、護(hù)士以及患者之間的關(guān)系對老年肺結(jié)核患者的化療的依從性也具有重要的影響。由于老年患者在反應(yīng)能力、理解能力和記憶力等方面可能有所下降，因此在治療過程中更需要醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)心和耐心。良好的醫(yī)生和患者的關(guān)系，可以使患者足夠的信任醫(yī)務(wù)人員，促使其堅(jiān)持化療方案，并能感受到治療疾病的希望，否則患者對化療醫(yī)生的不信任和對化療藥物的劑量、用法、療程、不良反應(yīng)的不了解，影響服藥依從性。

2 老年肺結(jié)核患者化療的護(hù)理對策

2.1護(hù)士和家屬聯(lián)合全程督導(dǎo)服藥 老年肺結(jié)核患者由于其年齡較大，自理能力差，記憶力、聽力等功能減退，容易出現(xiàn)漏服誤服藥現(xiàn)象。因此，就需要護(hù)士和家屬聯(lián)合起來，幫助患者按療程服藥治療。護(hù)士應(yīng)該提前和患者及其固定陪護(hù)家屬進(jìn)行充分有效的溝通，并對老年患者及固定陪護(hù)家屬進(jìn)行充分的知識宣教，解釋抗結(jié)核藥物的治療原則、服藥數(shù)量、服藥療程及化療的意義。在最初需要服藥的階段，護(hù)士每次將藥物發(fā)到患者手中，在護(hù)士和家屬的親眼監(jiān)督下服用，使其形成一種良好的服藥習(xí)慣。對于一些藥物需要空腹服用的情況，特別叮囑家屬并在飯點(diǎn)之前提早將藥物發(fā)給患者，同時可打印紙條給患者及其家屬，提醒其按時并按其方法服用藥物[12]。必要時協(xié)助患者及家屬采取服藥前提醒措施如設(shè)置鬧鈴提示服藥時間，書寫筆記幫助服藥種類和注意事項(xiàng)。新增藥物要特別反復(fù)重點(diǎn)提醒患者及家屬藥物的名稱、劑量、用法、作用，并按規(guī)定督促服藥，觀察服藥反應(yīng)。對于住院治療結(jié)束的患者，寫好注意事項(xiàng)和出院指導(dǎo)，囑咐其隨訪時間并要求按時隨訪，同時并留下聯(lián)系電話方便電話回訪，盡可能形成全程督導(dǎo)，并囑咐家屬配合共同監(jiān)督在家服藥情況，記錄老年患者院外服藥狀況、有無不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的大小和耐受程度，提高服藥依從性。

2.2發(fā)揮健康教育的作用 在患者住院的過程中，在化療的整個療程中，對患者和家屬進(jìn)行循環(huán)、反復(fù)式的宣傳教育，幫助患者及家屬增加對疾病的認(rèn)識并強(qiáng)化其對化療藥物服用的規(guī)律是提高老年肺結(jié)核患者的重要措施之一。循環(huán)、反復(fù)式的宣傳教育包含直接宣講、床邊教育、定期課程、小組教育、健康手冊和圖譜宣傳等，反復(fù)宣教，循環(huán)教育，加深印象，采用簡單通俗易懂的方式，實(shí)施多元化個體化教育，通過這些宣傳教育途徑普及肺結(jié)核這個疾病的基本知識、藥物治療的重要性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，提高患者及其家屬對藥物治療的重視程度，有助于患者及家屬全面、系統(tǒng)性的理解肺結(jié)核疾病的發(fā)病機(jī)制和治療方式及治療效果，從而發(fā)揮患者服藥的自覺性和自我監(jiān)督，更有利于降低治療成本，提高服藥的依從性[13]。護(hù)理人員向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)只要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程的化療原則，肺結(jié)核是可以治愈的，而提高治愈率和減少復(fù)發(fā)的重要措施是全程用藥，尤其對于經(jīng)短期治療經(jīng)有癥狀改善的患者，向其說明癥狀改善不是治愈的客觀指標(biāo)，并說明不遵守服藥的嚴(yán)重后果，引起患者的高度重視。

2.3獲得家屬支持 對于老年肺結(jié)核患者的治療獲得家屬的支持和鼓勵是非常重要的。對于家庭經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，在制定治療方案的時候，采取的化療方案應(yīng)盡量簡單、經(jīng)濟(jì)，減少不必要的輔助檢查和聯(lián)合藥物，并呼吁給予社會支持。在此基礎(chǔ)上要盡可能獲得家屬的理解和支持。家庭對于中國老年人來說極其重要，老年肺結(jié)核患者生活的直接照顧者是其家屬，家庭的支持對幫助患者按醫(yī)囑用藥有著積極作用，幫助老年肺結(jié)核患者建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬學(xué)會更多的技能，加強(qiáng)家屬對肺結(jié)核知識的宣教，教會他們正確的消毒隔離方法和個人防護(hù)措施，使家屬不懼怕傳染，對患者多加關(guān)懷，在給于經(jīng)濟(jì)支持的同時，也要重視情感和生活上的支持，監(jiān)督患者按時服藥、復(fù)查，提高用藥的依從性，發(fā)揮家庭支持的正面作用。

2.4化療藥物副作用的觀察和預(yù)防 老年肺結(jié)核患者由于身體狀況較差，其往往合并其他疾病，長期服用其他藥物，其肝腎功能可能異常，因而對藥物的反應(yīng)較大，耐受性降低，不良反應(yīng)容易發(fā)生。有研究顯示，單一藥物治療或3種以下藥物配合治療不良反應(yīng)較輕，而采用3種以上藥物治療時，則易誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)[14]。因此，在針對老年肺結(jié)核患者的治療過程中，可以采取單一或簡單的治療方案，如采取DOTS大量沖擊方案隔日療法，減少副作用的發(fā)生率，使患者更容易接受。如果不適合簡單治療方案的患者，在化療的過程中應(yīng)對各種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)密切觀察，并告知患者不良反應(yīng)的應(yīng)對措施。對已發(fā)生的藥物治療副作用的患者及時采取相應(yīng)措施，如密切觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，或者通過調(diào)整用藥途徑、用藥時間以及用藥次數(shù)甚至換藥等。如使用對肝臟有損壞抗結(jié)核藥，則同時加服保肝藥物，定期復(fù)查肝腎功能。

2.5醫(yī)患關(guān)系和諧 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系不僅有助于雙方的有效溝通，同時對患者的病情的治療和預(yù)后也具有重要的意義。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)積極、耐心地與患者及其家屬溝通，并且利用患者能夠理解的語言，向患者解釋病情，消除患者的思想顧慮和心理負(fù)擔(dān)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得家屬和患者的信任，同時針對患者患病后心理負(fù)擔(dān)重、情緒低落、焦急的心態(tài)，給于一定的安慰、鼓勵和關(guān)心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓患者了解結(jié)核病的預(yù)防、治療和康復(fù)知識，積極地配合治療。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者的化療依從性對肺結(jié)核治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸具有直接影響，了解老年肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素，并針對這些因素采取合理的預(yù)防措施，提升患者的治療依從性，從而控制和減少耐藥性，提高老年患者結(jié)核病的臨床治愈率，促進(jìn)疾病的康復(fù)，對結(jié)核病的控制具有重要的意義。

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編輯/肖慧