雷禮姣 吳君 馮立婭 彭素文 胡夢(mèng)穎

摘要：華法林是經(jīng)典的口服抗凝藥，臨床應(yīng)用廣泛，但由于華法林的治療安全范圍狹窄且易與藥物和食物發(fā)生相互作用，從而影響華法林的抗凝效果。本文在查閱有關(guān)華法林不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等文獻(xiàn)，為門(mén)診藥師窗口發(fā)放華法林進(jìn)行用藥交待提供參考。

關(guān)鍵詞：門(mén)診藥師；華法林；用藥交待

Outpatient Pharmacists on Medication of Window Release Content of Warfarin

LEI Li-jiao，WU Jun，F(xiàn)ENG Li-ya，PENG Su-wen，HU Meng-ying

（Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China）

Abstract：Warfarin is the classic of oral anticoagulants ，widespread clinical application， but as a result of warfarin therapy and narrow security interacts with drug and food， and thus affect the anticoagulant effect of warfarin. Based on consulting relevant warfarin， adverse reactions and precautions such as literature for outpatient pharmacist window warfarin use account to provide the reference.

Key words：Outpatient pharmacist；Warfarin；Drug treatment

華法林鈉是經(jīng)典的口服抗凝藥，通過(guò)干擾肝臟合成依賴于維生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達(dá)到抑制血液凝固，預(yù)防血栓形成的目的[1]。華法林是一種間接抗凝藥，體外無(wú)抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。臨床應(yīng)用于不能使用阿司匹林以及存在心房顫動(dòng)、可疑左心附壁血栓、人工瓣膜置換術(shù)后、血栓栓塞性靜脈炎以及存在血栓栓塞高危因素的患者。其抗凝效果受各種因素的影響，華法林抗凝強(qiáng)度的改變會(huì)引起出血并發(fā)癥和復(fù)發(fā)血栓的危險(xiǎn)性增加，所以門(mén)診藥師在發(fā)放華法林鈉的時(shí)候應(yīng)該特別交代患者服藥過(guò)程中以及日常生活中的注意事項(xiàng)。

1 華法林的用法用量

藥師根據(jù)處方向患者交代用法用量，對(duì)于初次服用華法林的患者中國(guó)人常規(guī)的初始劑量一般建議為3 mg；>75歲的老年人和有出血的高?；颊邞?yīng)從2 mg開(kāi)始，每天服用一次即可[2]。一般在下午或晚上同一時(shí)間服藥，飯前飯后均可。如果忘記服藥之后4 h內(nèi)請(qǐng)及時(shí)補(bǔ)上，若超過(guò)4 h請(qǐng)勿補(bǔ)服，第2 d繼續(xù)正常服用，不能加倍服用。如果連續(xù)兩次沒(méi)有服用，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生。初次服藥第3 d必須監(jiān)測(cè)INR，并通過(guò)監(jiān)測(cè)INR來(lái)調(diào)整華法林的服用劑量，使INR的值控制在2.0～3.0[3]。但服藥第1 w至少要檢測(cè)3次INR，1 w后改為1次/w，直至第4 w。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后可每四周監(jiān)測(cè)一次INR。

2 疾病及藥物對(duì)華法林的影響

某些疾病如發(fā)燒[4]等身體情況的變化對(duì)華法林抗凝作用有影響，所以如果有什么疾病或身體不舒服，應(yīng)及時(shí)去就診，盡早控制住疾病，不要把疾病拖的太久，許多藥物可以與華法林產(chǎn)生相互作用，使華法林作用增強(qiáng)或降低。藥物主要通過(guò)以下機(jī)制影響華法林作用：①影響細(xì)胞色素 P450 酶[5]，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過(guò)肝臟細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗凝作用，反之能誘導(dǎo)細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用，苯妥英鈉[6]等主要是通過(guò)誘導(dǎo)華法林代謝來(lái)降低華法林的抗凝效果以及通過(guò)其他作用機(jī)制影響華法林的抗凝作用。②與血漿蛋白結(jié)合[7]，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達(dá) 98%～99%，因此，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物，可以競(jìng)爭(zhēng)性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝作用。還可以通過(guò)影響華法林的吸收而減弱華法林的抗凝作用，如：硫糖鋁通過(guò)減少華法林的吸收而降低它的抗凝效果，或增加華法林與受體親和力，從而可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用?；颊咴诜萌A法林凝治療期間應(yīng)盡量避免服用這類藥物。

3 食物對(duì)華法林抗凝效果的影響

激烈的飲食變化、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及生活習(xí)慣的變化都會(huì)影響華法林抗凝作用。食物中的維生素K與華法林的抗凝作用相拮抗，從而降低華法林的抗凝效果，富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等[8]均可使華法林抗凝作用下降，而葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時(shí)可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強(qiáng)華法林抗凝作用，芒果中含有維生素 A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用。魚(yú)油可抑制血小板聚集，降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用。

4 華法林常見(jiàn)的不良反應(yīng)和對(duì)應(yīng)措施

在服用華法林期間可能會(huì)出現(xiàn)輕度的出血癥狀：牙齦出血、流鼻血、月經(jīng)出血量多或皮膚出現(xiàn)紫癜等不良反應(yīng)，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林1/4～1/8的劑量。應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來(lái)的劑量。因華法林可能導(dǎo)致胎兒的生育缺陷，建議服用華法林期間采取避孕措施，如果有生育計(jì)劃或者已經(jīng)懷孕應(yīng)及時(shí)與婦產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)系。

5 日常生活中的注意事項(xiàng)

日常生活中注意避免外傷，一旦出現(xiàn)外傷，若僅是皮外傷出血?jiǎng)t多壓迫止血，壓迫時(shí)間要長(zhǎng)一點(diǎn)。使用軟毛牙刷刷牙或用棉球清潔口腔，使用電動(dòng)剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚等。進(jìn)食易消化的食物，盡量少食多餐，不要食用過(guò)熱、過(guò)硬、含豐富的粗纖維及刺激性食物，并保持大便通暢，防止便秘，盡量穿著寬大舒適柔軟的衣服。服藥期間如外出旅游，應(yīng)準(zhǔn)備充分的藥量，在旅游期間要盡量維持相同飲食和習(xí)慣。

6 討論

疾病的治愈或病情的轉(zhuǎn)歸與患者正確服藥密切相關(guān)，保障患者正確服藥和提高服藥依從性的關(guān)鍵是讓病人清楚的掌握自己服用藥品的正確服藥方法、服藥的適宜時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)以及潛在的不良反應(yīng)等藥品基本知識(shí)。

《處方管理辦法》和《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審材料》都要求門(mén)診藥師對(duì)處方進(jìn)行發(fā)藥時(shí)，應(yīng)該按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法進(jìn)行用藥交待和用藥指導(dǎo)，其中包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等，特別是特殊群體的用藥指導(dǎo)，必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥交待不僅能體現(xiàn)藥師的價(jià)值還是藥師的職責(zé)。

由于華法林過(guò)量或劑量不足容易引起出血或血栓等較為嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，通過(guò)讓患者了解關(guān)于華法林更全面的用藥知識(shí)和注意事項(xiàng)，能更好的防止不良反應(yīng)的發(fā)生，能更好的提高患者的生活質(zhì)量，所以藥師應(yīng)該對(duì)服用華法林的患者進(jìn)行更詳細(xì)全面的用藥交待。

門(mén)診藥師在門(mén)診使用華法林的患者用藥交待時(shí)，重點(diǎn)需要交待以下內(nèi)容：①藥師根據(jù)處方向患者交代用法用量，要交待患者使用華法林時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不能自行調(diào)整劑量和使用時(shí)間并定期監(jiān)測(cè)INR。②如果醫(yī)生要給你開(kāi)具處方，請(qǐng)您一定要及時(shí)告知醫(yī)生自己正在服用華法林，要盡量避免使用對(duì)華法林有影響的藥物并及時(shí)去醫(yī)院復(fù)查PT和INR。③交代患者在口服華法林進(jìn)行抗凝治療期間，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不能盲目的改變食物結(jié)構(gòu)、添加營(yíng)養(yǎng)品，不用特意的偏食或禁食某種食物。另外吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝，所以口服華法林的患者盡量戒煙和避免酗酒。④當(dāng)出現(xiàn)鼻血或外傷出血止不住時(shí)、小便或大便的顏色變紅或變黑、咯血、嘔血、有比較嚴(yán)重的頭痛、胸痛、腹瀉等情況應(yīng)立即停用華法林并立即來(lái)院就診。

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[8]張秀蘭，張淑文.臨床藥物治療學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.

編輯/張燕