張海英　張斌　李玉珍

華法林為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，口服后可以預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，如血栓栓塞性靜脈炎、肺栓塞等，并且外科心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)等術(shù)后也需常規(guī)服用華法林。但是，華法林與許多藥物或食物同服時(shí)都會(huì)產(chǎn)生不良相互作用，不僅影響華法林的抗凝作用，同時(shí)容易引發(fā)不良反應(yīng)。下文就華法林與藥物和食物的相互作用進(jìn)行概述，以供臨床醫(yī)師和患者用藥時(shí)參考。

華法林與西藥的相互作用

1.增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物

①影響維生素K吸收的藥物

廣譜抗生素（如頭孢哌酮、頭孢唑林、頭孢噻吩、氯霉素、紅霉素等）及患者長(zhǎng)期服用液狀石蠟或考來(lái)烯胺（消膽胺）等，能減少胃腸道對(duì)維生素K的吸收，因而相對(duì)減少維生素K還原物（KH2）的生成，與華法林合用可以延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，使華法林的抗凝作用增強(qiáng)。

②與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物

阿司匹林、甲芬那酸、水合氯醛、氯貝丁酯（安妥明）、丙磺舒、磺胺類藥物等均屬血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，與華法林同時(shí)使用會(huì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使具有生物活性的游離華法林增加，抗凝作用增強(qiáng)。羅非昔布和塞來(lái)昔布不僅能與華法林競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，同時(shí)還能抑制華法林的代謝，因而能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。

③抑制肝臟CYP酶系活性的藥物

這類藥物包含氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、胺碘酮、別嘌醇、單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、異卡波肼、苯丙胺等）、甲硝唑、西咪替丁、三環(huán)類抗抑郁藥（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。

④促進(jìn)華法林與受體結(jié)合的藥物

奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍等能夠增強(qiáng)華法林對(duì)受體的親和力或增加華法林在受體部位的濃度，從而使抗凝作用增強(qiáng)。

⑤干擾血小板功能的藥物

大劑量的阿司匹林、水楊酸類、前列腺素合成酶抑制劑（如布洛芬、吲哚美辛等）、氯丙嗪、苯海拉明等能干擾血小板的功能，使華法林的抗凝作用更強(qiáng)。

⑥其他

如丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、磺吡酮、口服降糖藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等，能增加華法林抗凝作用，但作用機(jī)制尚不明確。

2.減弱華法林抗凝作用的藥物

①誘導(dǎo)肝臟CYP酶系活性的藥物

如苯巴比妥、格魯米特、卡馬西平、鎮(zhèn)靜催眠藥、利福平、灰黃霉素等，可誘導(dǎo)肝臟CYP酶系統(tǒng)，使華法林的代謝增加，從而使抗凝作用減弱。在臨床用藥時(shí)，當(dāng)華法林與巴比妥類藥物合用時(shí)，應(yīng)將華法林的劑量增加30%～60%；若巴比妥類藥物先于華法林停用，需適當(dāng)調(diào)低抗凝藥物的劑量；但應(yīng)予注意的是，巴比妥類停用后作用仍可持續(xù)幾周。利福平可使華法林的血濃度下降約50%，在合用1周內(nèi)即可見(jiàn)華法林的抗凝作用減弱，這種作用在停用利福平后仍可持續(xù)1周。

②競(jìng)爭(zhēng)酶蛋白的藥物

維生素K、口服避孕藥和雌激素等能競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)酶蛋白，促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗華法林的作用，使抗凝作用減弱。

華法林與中草藥的相互作用

1.增強(qiáng)華法林抗凝作用的中草藥

①丹參

具有活血化瘀、安神寧心的作用。研究表明丹參可通過(guò)抑制血小板聚集，增加凝血因子Ⅲ和纖維蛋白溶解的活性，并可降低華法林的清除率，使華法林的抗凝作用增強(qiáng)。

②當(dāng)歸

臨床用于補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)止痛。當(dāng)歸與華法林相互作用的機(jī)制可能是當(dāng)歸中也含有香豆素類衍生物和活性成分，與華法林合用具有協(xié)同作用，能延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，增強(qiáng)抗凝作用。

③大蒜

大蒜除傳統(tǒng)“清熱解毒、消炎殺菌”作用外，還具有防治高血壓與動(dòng)脈硬化，提高身體免疫力等保健作用，與華法林合用可使華法林的INR值增高，抗凝作用增強(qiáng)。

④黃連、黃柏

其有效成分為小檗堿，體外研究表明小檗堿能競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使游離的華法林增加，抗凝作用增強(qiáng)。

2.減弱華法林抗凝作用的中草藥

①人參和西洋參

人參具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺的作用；西洋參則可以補(bǔ)肺陰、養(yǎng)胃生津。人參和西洋參減弱華法林抗凝作用的機(jī)制可能是其含有的多種人參皂甙，可以誘導(dǎo)肝臟的CYP酶系統(tǒng)而增加華法林的代謝，所以服用華法林時(shí)如需合用人參或西洋參，則應(yīng)加大華法林劑量。

②圣約翰草

用于緩解輕度和中度抑郁的一種中草藥，其主要有效成分是金絲桃素和貫葉金絲桃素。圣約翰草增加華法林清除的機(jī)制可能是其增強(qiáng)了肝臟CYP3A4或CYP2C9的活性，使華法林的代謝清除增加，因此兩者合用時(shí)需增加華法林的劑量。

華法林與食物及營(yíng)養(yǎng)品的相互作用

1.增強(qiáng)華法林抗凝作用的食物及營(yíng)養(yǎng)品

①葡萄柚

含有香豆素類化合物，并可抑制肝臟CYP3A4活性，減少華法林的代謝，與華法林合用可使其抗凝作用增強(qiáng)。

②芒果

含有維生素A、C、B6、B1等，與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用，但作用機(jī)制尚不明確。

③魚油

可抑制血小板聚集，降低血栓素A2和維生素K依賴性凝血因子Ⅶ的水平，增強(qiáng)華法林的抗凝作用。

2.減弱華法林抗凝作用的食物及營(yíng)養(yǎng)品

①富含維生素K的食物

綠葉蔬菜等（如菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等）。進(jìn)行華法林治療的患者，應(yīng)盡量避免或限制食用富含維生素K的食物。

②鱷梨

可誘導(dǎo)肝臟CYP活性，促進(jìn)華法林的代謝，同時(shí)干擾腸道對(duì)華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。

③豆奶、海藻

通過(guò)改變?nèi)A法林的代謝或影響其吸收，減弱華法林的抗凝作用。

由于很多藥物和食物都可以影響華法林的藥效，長(zhǎng)期口服華法林進(jìn)行抗凝治療的患者在治療過(guò)程中，應(yīng)盡量減少合用藥種類，并注意飲食結(jié)構(gòu)。