王瑞雪，楊云，賀少龍

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

504株銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析

王瑞雪，楊云，賀少龍

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：調(diào)查山西大醫(yī)院銅綠假單胞菌的分布特點，并分析其在不同感染部位、不同臨床科室之間耐藥性的差異。方法：收集分離的銅綠假單胞菌504株，采用K-B法對菌株進(jìn)行藥敏試驗，通過WHONET5.6軟件對藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：分離得到銅綠假單胞菌主要來源于下呼吸道標(biāo)本(75.2%)，臨床感染科室主要以ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)外科為主。不同感染部位、不同臨床科室分離菌株對同種抗菌藥物的耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 山西大醫(yī)院呼吸科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科仍然是院內(nèi)感染控制的重點科室。應(yīng)加強對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的管理及耐藥性監(jiān)測，控制耐藥趨勢。

銅綠假單胞菌；臨床分布；耐藥性

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的常見致病菌，近些年來由于抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致其耐藥趨勢越來越嚴(yán)峻，尤其是多重耐藥和泛耐藥菌的出現(xiàn)，成為臨床抗感染治療的一大難題。由于銅綠假單胞菌天然多耐藥以及耐藥機制的復(fù)雜，臨床用藥非常局限，如何最大程度維護現(xiàn)有抗菌藥物的活性避免耐藥菌株的產(chǎn)生，合理用藥是關(guān)鍵?，F(xiàn)對我院銅綠假單胞菌感染和耐藥的特點，分析如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年6月—2014年6月住院患者各標(biāo)本分離出的銅綠假單胞菌并刪除同一患者相同部分的重復(fù)檢出菌。

1.2 細(xì)菌的鑒定及藥敏

細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，采用VITECKCompact2全自動細(xì)菌鑒定及藥敏儀進(jìn)行鑒定。用紙片擴散法測定細(xì)菌對亞胺培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦這7種抗生素的敏感性。按照2012年版CLSI規(guī)定折點判定敏感、中介、耐藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Whomet5.6軟件及χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來源及臨床科室分布

臨床分離銅綠假單胞菌主要來源于痰標(biāo)本，分離率為75.2%，其次為尿液樣本、傷口分泌物及無菌體液標(biāo)本。臨床科室分布主要以ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科和神經(jīng)外科為主，其次為血液科、骨科、普外科和泌尿外科。

2.2 銅綠假單胞菌藥敏情況分析

我院臨床分離得到的銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素及環(huán)丙沙星耐藥率均在30%以下。頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最高，為26.18%，其次為亞胺培南22.60%，頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他定耐藥率較低，耐藥率均<15%。

2.3 不同感染部位銅綠假單胞菌耐藥性分析

分離于傷口的銅綠假單胞菌耐藥性最低，其對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率分別為13.33%和10.00%，其余均為5.00%。無菌體液部位分離銅綠假單胞菌較其他感染部位來源菌株有較高的耐藥性，其中頭孢他定和環(huán)丙沙星表現(xiàn)更為明顯(見表1)。

表1 不同來源銅綠假單胞菌耐藥率 %

2.4 不同臨床科室感染銅綠假單胞菌耐藥性分析

我院分離得到銅綠假單胞菌在不同臨床科室間耐藥性特點主要表現(xiàn)為：第一，不同臨床科室分離菌株對同種抗菌藥物耐藥性截然不同，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如頭孢哌酮/舒巴坦在普外科的耐藥率為42.42%，在血液科為6.52%；亞胺培南在呼吸科耐藥率為4.48%，在ICU為36.11%；哌拉西林/他唑巴坦在泌尿外科耐藥率為2.17%，在ICU為27.08%；慶大霉素和環(huán)丙沙星在神經(jīng)內(nèi)科的耐藥率分別為5.00%和6.25%，在普外科耐藥率分別為33.33%和39.39%。第二，我院耐藥率較高的菌株主要集中于ICU，而血液科、泌尿外科、骨科分離菌株耐藥率相對較低，尤其是血液科對抗菌藥物的耐藥率均小于7%，明顯低于其他臨床科室(見表2)。

3 討 論

近些年來，銅綠假單胞菌所引起的醫(yī)院獲得性感染越來越多，尤其是多重耐藥和泛耐藥菌株的出現(xiàn)，使其成為院內(nèi)感染監(jiān)控的重點對象。銅綠假單胞菌耐藥機制復(fù)雜，對不同抗菌藥物耐藥機制不盡相同，并且往往是不同耐藥機制同時發(fā)揮作用。目前發(fā)現(xiàn)的主要耐藥機制有：外膜孔道蛋白的丟失或通透性改變、作用靶位的改變、細(xì)菌生物被膜的產(chǎn)生、藥物的主動外排系統(tǒng)以及產(chǎn)生某些抗菌藥物修飾酶和各種β-內(nèi)酰胺酶等[1-3]。

綜合分析我院檢出的504株銅綠假單胞菌，主要來源于下呼吸道標(biāo)本(75.2%)，這與許多文獻(xiàn)報道是相一致的[4]，其次為尿標(biāo)本、傷口和無菌體液標(biāo)本。臨床分離菌株主要來源于ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)外科等臨床科室，由于這些科室的患者，長期臥床、部分患者由于不能自主排痰、使用呼吸機、靜脈置管等，極易成為銅綠假單胞菌感染的主要對象[5]。因此需加強對這些重點科室的監(jiān)管，減少侵入性操作，切實做好消毒隔離和環(huán)境衛(wèi)生管理工作，避免耐藥菌株的不斷傳播。

我院臨床分離的銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南有較高的耐藥性，耐藥率分別為26.18%和22.60%，臨床應(yīng)慎重選擇這兩種抗菌藥物進(jìn)行治療，避免耐藥趨勢的不斷發(fā)展。尤其是亞胺培南，不僅容易導(dǎo)致二重感染，同時又是誘導(dǎo)酶產(chǎn)生的良好誘導(dǎo)劑，加上價格昂貴不推薦作為治療銅綠假單胞菌感染的首選藥物。頭孢他定和頭孢吡肟目前保持有良好的抗菌活性，耐藥率在13%左右，可考慮作為治療銅綠假單胞菌的首選藥物。CLSI建議針對銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染可用大劑量抗假單胞菌屬青霉素或加酶抑制劑復(fù)合制劑，另外，氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用也會取得良好的效果[6]。由于銅綠假單胞菌耐藥機制復(fù)雜多樣，易產(chǎn)生耐藥性，因此治療3～5 d后，應(yīng)重新測試其敏感性，根據(jù)新的藥敏結(jié)果，調(diào)整使用抗菌藥物。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，不同感染部位來源的銅綠假單胞菌對同種抗菌藥物耐藥性是不同的。來源于傷口的銅綠假單胞菌其耐藥率要顯著低于來源于其他感染部位的菌株，對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率分別為13.33%和10.00%，其余均為5.00%。來源于無菌體液的銅綠假單胞菌耐藥率最高，對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、環(huán)丙沙星和慶大霉素的耐藥率在25%以上。無菌體液標(biāo)本包括血液、胸腔積液、腹腔積液和腦脊液，一旦感染病情兇險，在進(jìn)行抗感染治療時可選擇高級別敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以期達(dá)到迅速控制感染的需要。但在治療銅綠假單胞菌引起的傷口感染時，可綜合考慮患者的免疫狀態(tài)、可達(dá)傷口局部的血藥濃度等，采取窄譜抗菌藥物降階梯治療，可能會減低抗生素選擇壓力，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

銅綠假單胞菌的耐藥性在不同臨床科室之間也存在明顯的差異。由于ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)外科患者長期接受抗菌藥物的治療，抗生素選擇壓力大，因此導(dǎo)致這些病區(qū)分離菌株耐藥性普遍較高。泌尿外科、骨科等患者基礎(chǔ)狀態(tài)好，住院時間較短，抗生素選擇壓力小，分離菌株耐藥性比較低。不同科室分離銅綠假單胞菌對同種抗菌藥物耐藥性也不同。如呼吸科分離菌株對亞胺培南的耐藥率僅為4.48%，而在ICU卻高達(dá)36.11%，在我院所有臨床科室中最低，同時也顯著低于杜文娟和米婭莉報道的33.15%[5]和魏光等報道的23.4%[7]，這可能與調(diào)查的地域、臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)，人為造成不同抗生素選擇壓力，進(jìn)而導(dǎo)致不同耐藥性的產(chǎn)生。

銅綠假單胞菌作為醫(yī)院感染的主要病原菌，如何避免其耐藥趨勢的發(fā)展，是臨床醫(yī)務(wù)工作者非常重要的責(zé)任。為提高銅綠假單胞菌的臨床診治水平，盡力減少耐藥菌株出現(xiàn)，我們應(yīng)注意以下幾點：首先，應(yīng)加強抗菌藥物的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范抗菌藥物的使用；其次，應(yīng)明確臨床檢出的銅綠假單胞菌是定植還是感染，避免因過度醫(yī)療加大抗生素選擇壓力而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；第三，要不斷加強細(xì)菌耐藥趨勢的監(jiān)測，結(jié)合細(xì)菌感染的具體部位，不同臨床科室的耐藥特點，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

[1]吳立明，王平.380株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(8)：1 705-1 706.

[2]宋玉蘭，趙麗，申子路，等.銅綠假單胞菌耐藥機制研究現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6)：898-900.

[3]劉行超，曾桂芬，費燕楠，等.397株銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(24)：4 018-4 019.

[4]屈靜，楊長順.銅綠假單胞菌的臨床分布及藥物敏感性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(4)：509-511.

[5]杜文娟，米婭莉.呼吸內(nèi)科住院患者540株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2013，8(3)：267-271.

[6]張鴻，申建維，孫秀琴，等.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥性變遷分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(2)：449-451.

[7]魏光，葉英，沈繼錄.2009-2012年銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，24(24)：6 115-6 117.

(本文編輯：王作利)

Distribution and the drug resistance of 504 pseudomonas aeruginosa isolates

WANG Ruixue，YANG Yun，HE Shaolong

(Shanxi Big Hospital，Taiyuan 030032，China)

Objective：To investigate the distribution and the drug resistance of the P.aeruginosa which isolated from different sites of infection and different clinical department.Methods：Collect 504 P.aeruginosa isolates from the hospitalized patients，the antibiotic suscepitibility testing was performed with K-B method then the results were statistically analyzed by the software WHONET 5.6.Results：The P.aeruginosa strains were mainly isolated from the lower respiratory specimen(75.2%)，most of them were obtained from the patients of ICU，neurology department，respiratory medicine department and neurosurgery department.Cefoperazone /sulbactam and imipenem performed a higher drug resistance.The differences of the drug resistance of P.aeruginosa strains which isolated from different sites of infection and different clinical departments were statistically siginificance(P<0.05).Conclution：The key departments for the hospital infection control still were ICU，neurology department，respiratory medicine department and neurosurgery department.It is necessary to enhance the management of the use of cefoperazone /sulbactam and imipenem as well as to monitor the drug resistance of the P.aeruginosa strains so as to reduce the growing of the drug-resistance strains.

paeruginosa； distribution of clinic； drug resistance

王瑞雪(1984— )，女，山西省呂梁市人，碩士學(xué)位，主管技師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗工作。

1671-8631(2017)01-0045-03

R446.5

B

2016-09-14