陳明，韓福剛，楊國(guó)慶，陳洪

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

兒童腦型肺吸蟲病MRI表現(xiàn)

陳明1，韓福剛2，楊國(guó)慶1，陳洪1

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

目的：探討兒童腦型肺吸蟲病的MRI表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或病理手術(shù)證實(shí)的16 例腦型肺吸蟲病患兒的臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其MRI特征與病理改變的關(guān)系。結(jié)果：16 例患兒均行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描，其中6 例行SWI掃描，病灶隨機(jī)分布，并呈聚集或遷移狀，10 例見不規(guī)則、大小不等的出血灶，部分病灶可有不相稱的較明顯水腫信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶呈結(jié)節(jié)狀、單發(fā)或多發(fā)小環(huán)狀強(qiáng)化，5 例見“隧道”征。腦膜炎型3 例，轉(zhuǎn)移瘤型5 例，囊腫型3 例，混合型5 例。結(jié)論：MRI對(duì)兒童腦型肺吸蟲病診斷具有重要價(jià)值，并為臨床治療提供指導(dǎo)，但確診還應(yīng)結(jié)合流行病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

腦型肺吸蟲?。粌和?；磁共振成像

肺吸蟲病(Paragonimiasis)主要在人體引起肺部病變，但大腦是最常見的肺外寄生部位，大多數(shù)以急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病[1-2]。同時(shí)兒童腦型肺吸蟲病(簡(jiǎn)稱CCP)的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，誤診、漏診率較高。本文重點(diǎn)分析CCP的MRI表現(xiàn)及其與病理改變的關(guān)系，旨在提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及早期診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月—2014年10月16 例CCP患者臨床資料，所有病例均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或手術(shù)病理確診。其中男9 例，女7 例，年齡5～17 歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐11 例，抽搐、驚厥3 例，突發(fā)肢體無力及肢體感覺異常3 例，意識(shí)障礙 1 例。以上臨床表現(xiàn)單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。合并化膿性心包炎1 例，腹壁皮下結(jié)節(jié)1 例。病程為數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。其中9 例有生食河蟹或生飲溪水史，另外7 例無確切肺吸蟲傳染源接觸史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

肺吸蟲血清抗體試驗(yàn)呈陽性12 例，做心包活檢1 例，腹壁皮下結(jié)節(jié)活檢1 例。外周血白細(xì)胞總數(shù)增高10 例，嗜酸性粒細(xì)胞增高14 例，多數(shù)伴有血沉加快及C反應(yīng)蛋白增高。

1.3 影像學(xué)檢查

16 例均行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描，使用Philips 3.0T Achieva掃描系統(tǒng)，采用頭頸聯(lián)合線圈。MRI掃描參數(shù)：層厚5.5 mm，層間距0.5 mm，掃描野240×240，矩陣256×256，采用T1WI軸位(SE，TR 2 000 ms，TE 20 ms)、T2WI軸位(TSE，TR 3 000 ms，TE 80 ms)、T2-FLAIR軸位(TR 11 000 ms，TE 125 ms)、SWI軸位(SE-EPI，TR 17 ms，TE 24 ms)，T1WI增強(qiáng)軸位、矢狀位及冠狀位成像，造影劑使用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射。對(duì)于部分不配合患兒按0.3～0.5 mL/kg劑量給予10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜。

1.4 圖像分析

所有MRI圖像均由兩位高級(jí)職稱的放射診斷醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，并就結(jié)論達(dá)成一致意見。分析內(nèi)容：病灶的位置、大小、數(shù)目及形態(tài)，病灶周圍是否合并明顯水腫；病灶是否合并出血及出血灶的數(shù)目、形態(tài)、大?。徊≡顝?qiáng)化方式及類型，是否出現(xiàn)“隧道”征。

2 結(jié) 果

2.1 病灶位置和形態(tài)

病灶多數(shù)位于單側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)，該組病例未發(fā)現(xiàn)幕下病灶。病灶位于右側(cè)大腦半球9 例，左側(cè)大腦半球8 例，兩側(cè)同時(shí)受累1 例。其中累及頂葉10 例，枕葉7 例，額葉6 例，顳葉1 例，多發(fā)病灶 9 例。病灶隨機(jī)分布，呈聚集、遷移狀，多表現(xiàn)為單囊或多囊聚集，囊內(nèi)信號(hào)均勻或混雜；8 例小病灶周圍出現(xiàn)不相稱的大片不規(guī)則水腫信號(hào)。

2.2 顱內(nèi)出血灶特點(diǎn)

8 例出血灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、大小不等的結(jié)節(jié)狀、條形混雜信號(hào)，2 例囊液及囊壁內(nèi)見短T1長(zhǎng)T2出血信號(hào)(見圖1)。SWI顯示顱內(nèi)結(jié)節(jié)狀、條形低信號(hào)出血灶，部分病灶周圍有含鐵血黃素沉積(見圖2)。

左頂葉不規(guī)則環(huán)狀高信號(hào)出血灶

左側(cè)額頂葉交界區(qū)含鐵血黃素低信號(hào)(白箭)

2.3 病灶強(qiáng)化方式及分型

單發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強(qiáng)化3 例，多發(fā)環(huán)狀、小囊狀強(qiáng)化10 例，部分囊壁相連或呈串珠狀分布，病灶強(qiáng)化明顯。5 例病灶強(qiáng)化出現(xiàn)“隧道”征，略呈“U”“V”字形，表現(xiàn)為管徑約為2～3 mm的連續(xù)性孔洞狀或呈啞鈴狀改變(見圖3～圖5)；3 例強(qiáng)化表現(xiàn)腦膜炎型，病灶未見明顯強(qiáng)化，而鄰近腦膜增厚并強(qiáng)化。5 例轉(zhuǎn)移瘤型，表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)強(qiáng)化(見圖6)；3 例囊腫型，病灶囊變并囊壁環(huán)形強(qiáng)化或部分強(qiáng)化(見圖1、圖7a、圖7b)；上述強(qiáng)化類型中同時(shí)出現(xiàn)兩種及以上或不規(guī)則強(qiáng)化者5 例，即混合型(見表1)。

左側(cè)額頂葉多發(fā)小圓形、條形病灶，病灶周圍不規(guī)則水腫

左頂葉短“隧道”征(白箭)

右頂葉“啞鈴”征(白箭)

左頂葉小圓形強(qiáng)化病灶(白箭)

7a、7b為同一病例。T2WI示左額頂葉交界區(qū)類圓形高信號(hào)病灶，邊界清楚，T1增強(qiáng)病灶不完整環(huán)形強(qiáng)化(白箭)

圖7 肺吸蟲腦病囊腫型圖像

3 討 論

3.1 CCP病因及發(fā)病機(jī)制

肺吸蟲病在我國(guó)分布廣泛，約有感染患者500 萬例[1]。在我國(guó)中西南地區(qū)多為斯氏肺吸蟲，它不能在人體內(nèi)發(fā)育成成蟲，當(dāng)童蟲進(jìn)入肺或胸膜腔后，容易從縱隔上移，沿頸動(dòng)脈周圍軟組織(頸動(dòng)脈管或破裂孔)上行至顱內(nèi)。兒童頸部相對(duì)較短且軟組織疏松，成為兒童腦型肺吸蟲發(fā)病率較高的原因之一。而且通常以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，占90%左右，而胸腹腔未累及[2-4]。兒童常結(jié)伴在水澤地玩耍，飲用溪水或生吃水草根莖、溪蟹、蝲蛄等，使肺吸蟲病容易在西南地區(qū)兒童中流行。

3.2 腦型肺吸蟲病MRI特征與病理學(xué)分析

腦型肺吸蟲病病灶隨機(jī)分布并且具有聚集、遷移傾向的特點(diǎn)。本組病例大腦半球多發(fā)病灶8 例，隨機(jī)分布，形成不規(guī)則條形或多發(fā)小囊狀聚集的長(zhǎng)或等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，同時(shí)伴有不同程度的水腫信號(hào)。張光運(yùn)等[5]對(duì)5 例腦型肺吸蟲病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)頭顱CT隨訪，發(fā)現(xiàn)病灶隨機(jī)游走的特點(diǎn)。趙冬梅等[6]觀察15 例病灶部位散在多發(fā)，大腦、腦干均可受累，病變部位不宜作為診斷依據(jù)，但是病灶具有遷移、相對(duì)聚集性，符合肺吸蟲在腦內(nèi)移行、遷徙的運(yùn)動(dòng)習(xí)性?！八淼馈闭魇悄X型肺吸蟲病的特異性征象，具有重要的診斷價(jià)值[6-7]。MRI平掃未能發(fā)現(xiàn)隧道樣改變，增強(qiáng)掃描5 例出現(xiàn)明顯 “隧道”征，管徑約為2～3 mm的連續(xù)性孔洞狀改變，略呈“U”或“V”字形，也可呈“啞鈴狀”改變?！八淼馈闭餍纬芍饕欠挝x在腦組織中游走遷移構(gòu)成迂回曲折的竇道，竇壁有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，炎性肉芽組織增生可致竇腔變窄、閉塞，逐漸發(fā)展為纖維化，若蟲體停留較久或蟲卵聚集較多則出現(xiàn)膿腫或囊腫，而囊腫間形成竇道相通，構(gòu)成特征性啞鈴狀改變[8]。

表1 患者一般資料及病灶情況分析結(jié)果

腦實(shí)質(zhì)出血是腦型肺吸蟲病早期重要影像學(xué)表現(xiàn)，但CT平掃容易誤診為血管畸形或腫瘤病變，延誤治療[3，9]。病理上主要與肺吸蟲游走遷移對(duì)腦組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管壁破裂及蟲體分泌的毒性物質(zhì)引起局部腦組織血管充血、血管炎和微出血有密切關(guān)系。本組病例中MRI平掃及SWI掃描共檢出10 處小結(jié)節(jié)狀、條形或不規(guī)則的出血灶，相比以往文獻(xiàn)報(bào)道的檢出率高[6，9-10]，考慮原因主要為本組病例均為10 歲左右的兒童，兒童血管壁發(fā)育不成熟，血管壁薄，更容易受到機(jī)械性損傷[11]；SWI發(fā)現(xiàn)微小出血灶的敏感度高也是重要因素。

3.3 病灶強(qiáng)化方式分型的病理學(xué)基礎(chǔ)

Gary[2]統(tǒng)計(jì)約55% 的腦型肺吸蟲病灶早期為多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化伴周圍不同程度水腫，類似葡萄串樣表現(xiàn)，或典型的“皂泡”征；僅20%表現(xiàn)為孤立環(huán)形強(qiáng)化病灶。本組病例中呈單發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強(qiáng)化3 例，呈多發(fā)環(huán)狀、小囊狀強(qiáng)化10 例，部分囊壁相連或呈簇狀分布。病灶強(qiáng)化分型中表現(xiàn)為腦膜炎型3 例，轉(zhuǎn)移瘤型5 例，囊腫型3 例，混合型5 例。病灶出現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式和類型，主要是與病理演變過程有關(guān)[12]：活動(dòng)期肺吸蟲在腦組織內(nèi)穿行，產(chǎn)生機(jī)械損傷、毒性及異物反應(yīng)，引起組織變態(tài)反應(yīng)性炎癥、出血、水腫等；當(dāng)蟲體定居，嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等聚集吞噬，形成膿腫、囊腫或異物肉芽腫，病灶相對(duì)靜止；蟲體死亡或囊內(nèi)容物被吸收，肉芽組織增生填充、囊腔縮小，病灶進(jìn)入慢性恢復(fù)期形成纖維瘢痕或鈣化。但病灶強(qiáng)化方式可以混合存在，故分為腦膜炎型、轉(zhuǎn)移瘤型、腦囊腫型和混合型[13]，更能體現(xiàn)病灶的特征及腦組織受侵犯的嚴(yán)重情況，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估，腦膜炎型和轉(zhuǎn)移瘤型臨床藥物治療效果顯著，而腦囊腫型和混合型治療周期長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較差。MRI能夠任意方位成像，具有對(duì)比分辨率高、無輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病灶分型具有優(yōu)勢(shì)，可以為臨床治療、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷提供更加準(zhǔn)確的信息，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，兒童腦型肺吸蟲病MRI表現(xiàn)具有一些的特征性征象，并且能夠較為準(zhǔn)確、清楚地反映病變病理形態(tài)學(xué)變化特點(diǎn)，在對(duì)病灶分型及早期診斷中的優(yōu)勢(shì)突出，同時(shí)為臨床治療方式選擇和預(yù)后判斷提供更多有價(jià)值的信息。

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(本文編輯：張紅)

MRI findings of children cerebral paragonimiasis

CHEN Ming1，HAN Fugang2，YANG Guoqing1，CHEN Hong1

(1.Suining Central Hospital，Suining 629000，China；2.The Affiliated of Southwest Medical University，Luzhou 046000，China)

Objective：To explore the MRI features of children cerebral paragonimiasis，so as to improve the awareness of the disease and diagnostic accuracy.Methods：The clinical and MRI findings of 16 cases with cerebral paragonimiasis confirmed by lab examination or surgical pathology were analyzed retrospectively，to summarize the relationship between MRI features and pathology changes.Results：All cases were performed plain and contrast MR scan，SWI scan in 6 cases.The lesions distributed in random ways and most lesions appeared as the assembling migrating shapes.10 among these showed irregular and variable size hemorrhage，some cases presented as small lesions surrounded by disproportionately larger range of edema.MRI contrast-enhanced showed the nodular，single or multiple small ring enhancement and 5 cases showed "tunnel sign" obviously.The contrast-enhanced type were meningeal type 3 cases，metastatic type 5 cases，cystic type 3 cases and mixed type 5 cases.Conclu-sion：MRI has important value in the early diagnosis of children cerebral paragonimiasis and provide guidance for clinical treatment，however，the final diagnosis need to combine with epidemic history and lab examination.

cerebral paragonimiasis； children； magnetic resonance imaging

陳明(1987— )，男，四川省南充市人，碩士學(xué)位，醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

1671-8631(2017)01-0039-04

R445

B

2016-06-02