于 丹 ，張厚地 ，范燕娜 ，李貝貝 ，陳美霖 ，劉翠嬌 ，張曉雪 ，周染云

（中國人民解放軍307醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，北京 100071）

19例煙霧病嬰幼兒行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)前后的護(hù)理

于 丹a，張厚地a，范燕娜a，李貝貝a，陳美霖a，劉翠嬌a，張曉雪a，周染云b

（中國人民解放軍307醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，北京 100071）

總結(jié)19例煙霧病嬰幼兒行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)驗。其護(hù)理要點包括：患兒年齡較小，煙霧病特殊與罕見，掌握嬰幼兒術(shù)區(qū)備皮注意事項；術(shù)前做好手術(shù)體位訓(xùn)練。術(shù)后做好體位管理；皮下引流管護(hù)理；藥物安全管理；做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理。本組19例煙霧病嬰幼兒均順利完成腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)，1例患兒術(shù)后8 h出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，給予積極治療與精心護(hù)理，2例患兒癥狀均消失。隨訪期間1例患兒隨訪期間新發(fā)腦梗死，引起右側(cè)肢體肌力下降，5例患兒癥狀發(fā)作程度及頻率較術(shù)前均有不同程度的減少，13例患兒癥狀消失。

煙霧??；嬰幼兒；護(hù)理

煙霧病是導(dǎo)致成人腦卒中的重要原因，也是最常見的兒童腦血管病之一。兒童煙霧病患者的發(fā)病機制尚不清楚，但既往的研究表明，年齡是影響預(yù)后的最重要危險因素之一，3歲以下的嬰幼兒患者病情進(jìn)展迅猛，圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險性較其他年齡段兒童患者大大增加[1]，嬰幼兒煙霧病的治療對神經(jīng)外科來說是一個極大的挑戰(zhàn)。腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)（encephalo-duro-arteriosynangiosis，EDSA）是間接血管重建手術(shù)的最重要術(shù)式之一，也是目前治療兒童煙霧病的首選治療方法，有一定治療效果[2]。本研究總結(jié)我院近4年來收治的19例煙霧病嬰幼兒行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)前后的護(hù)理體會，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2011年7月—2015年12月入我院就診的煙霧病嬰幼兒19例，均符合最新版日本煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）[3]，均年齡＜3 歲，男 9例，女 10例，首次發(fā)病年齡為（20.4±9.1）個月。臨床表現(xiàn)以腦缺血為主，5例為短暫性腦缺血發(fā)作，10例為腦梗死，1例為意識不清，3例首發(fā)癥狀為癲癇發(fā)作。19例嬰幼兒均行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)治療，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。所有患者均進(jìn)行了跟蹤隨訪，隨訪起始時間為出院時間，隨訪截止時間為2016年3月，隨訪時間為3.0～56.0個月。術(shù)后1例出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，1例患兒出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）。隨訪期間2例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒癥狀均消失，1例患兒隨訪期間新發(fā)腦梗死，引起右側(cè)肢體肌力下降，5例患兒癥狀發(fā)作程度及頻率較術(shù)前均有不同程度的減少，13例患兒癥狀消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前備皮 我科根據(jù)患兒情況選擇不同的備皮方法。本組5例患兒對術(shù)區(qū)備皮操作非常敏感，哭鬧不止，無法配合，我們于手術(shù)當(dāng)日接往手術(shù)室在麻醉室麻醉后進(jìn)行常規(guī)備皮。5例患兒在熟睡后安靜狀態(tài)下用電動剃須刀進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，不能一次完成者成可按術(shù)區(qū)重點分多次進(jìn)行。9例在護(hù)士與家屬的勸說下，操作時用玩具分散其注意力，備皮動作要輕柔、利落，配合完成術(shù)區(qū)備皮。

2.1.2 手術(shù)體位訓(xùn)練 術(shù)中需采取的頭頸偏向一側(cè)或頭低俯臥位，經(jīng)常引起術(shù)側(cè)頸部斜方肌過度拉伸，造成肌肉拉傷不適。我科為了避免上述情況的發(fā)生，術(shù)前3 d有計劃對患兒進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練，對24～36個月患兒能進(jìn)行一定的溝通采取說服方式取得其配合。使用特制的水枕墊或馬蹄形俯臥位墊，從最開始15min循序漸進(jìn)的增加至患兒能堅持的時間,每天至少堅持4次。對＜24個月患兒因無法很好地配合體位練習(xí)，采取在患兒熟睡時幫助其被動的練習(xí)體位。通過有計劃手術(shù)體位訓(xùn)練，19例患兒無1例因長時間手術(shù)體位引起不適癥狀。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位管理 術(shù)后麻醉清醒前采取去枕平臥位，肩頸下墊約3cm的軟枕，保持患兒呼吸道通暢。本組2例患兒麻醉未醒時出現(xiàn)呼吸不暢，為保證患兒呼吸道通暢，在肩部墊約3cm的軟枕，頭稍后仰，將氣道伸展，保持呼吸道通暢。3例患兒麻醉清醒后哭鬧，護(hù)士指導(dǎo)母親側(cè)臥于患兒健側(cè)在床上進(jìn)行哺乳，患兒平臥頭偏向健側(cè)，方可處于安靜狀態(tài)。1例患兒麻醉清醒后哭鬧不止，護(hù)士將術(shù)區(qū)引流管夾閉，母親將患兒抱起輕輕晃動或撫摸患兒，待患兒情緒穩(wěn)定后放至床上，及時打開引流管。其余13例患兒均術(shù)后去枕平臥位，直至順利拔除引流管可適當(dāng)活動。

2.2.2 皮下引流管護(hù)理 術(shù)畢患兒返回病房后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生連接引流裝置，平臥時腦室引流瓶的零點刻度距外耳道10～15cm處，妥善固定引流瓶與引流袋。引流液突然增多、顏色鮮紅等情況提示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，立即通知醫(yī)師，及時處理。本組5例患兒術(shù)后24 h內(nèi)引流量＜30mL，4例患兒引流量為30～50mL，10例患兒術(shù)后12 h內(nèi)引流量＞50mL，經(jīng)調(diào)整引流瓶高度后將引流量控制在100mL以內(nèi)。

2.2.3 藥物安全管理 術(shù)后為保證患兒處于安靜狀態(tài)，減輕疼痛，由麻醉科安裝術(shù)后鎮(zhèn)痛泵防止患兒哭鬧導(dǎo)致腦血管收縮。本組患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度哭鬧，安撫或經(jīng)鎮(zhèn)痛泵給藥后均可安靜入睡，2例術(shù)后返回病房睡醒后出現(xiàn)躁動、哭鬧不止，經(jīng)安撫、按壓鎮(zhèn)痛泵后效果不佳，遵醫(yī)囑將鹽酸右美托咪定注射液200 μg加入0.9%氯化鈉注射液48mL中，先抽取3mL緩慢靜脈推注3min，同時注意觀察患兒呼吸、血壓、瞳孔的變化[4]，等患兒安靜入睡后，將剩余藥液用微量泵持續(xù)泵入,泵速設(shè)定為2～5mL/h。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 本組1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，患兒表現(xiàn)為言語不清，右側(cè)肢體無力，肌力4級，及時加強吸氧及擴容補液，遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子右旋糖酐250mL靜脈滴注，擴張腦血管，改善微循環(huán)[5]，1 h后言語不清癥狀緩解，肌力恢復(fù)正常，繼續(xù)加強擴容補液，并嚴(yán)格控制低速及輸液量，經(jīng)及時處理后患兒沒有留下后遺癥，健康出院。術(shù)后癲疒間發(fā)作，1例患兒術(shù)后8 h出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，表現(xiàn)為哭鬧不止、抽搐，立即開放氣道給予面罩吸氧，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液30 mg肌內(nèi)注射后癥狀未見好轉(zhuǎn)，給予地西泮注射液1 mg靜脈推注后癥狀緩解，推注前將簡易呼吸器備好至床旁，推注時嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況,待患兒癥狀穩(wěn)定后行頭顱CT檢查，排除顱內(nèi)出血及梗塞，建立另1條靜脈通路，給予丙戊酸鈉注射液400 mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中持續(xù)靜滴1 h，每天2次，2次間隔時間為8 h，2 d后改為口服抗癲疒間藥物控制癲疒間癥狀，經(jīng)治療癲疒間發(fā)作癥狀未再出現(xiàn)。

[1]Kim S K,Seol H J,Cho B K,et al.Moyamoya Disease among Young Patients:Its Aggressive Clinical Course and the Role of Active Surgical Treatment[J].Neurosurgery,2004,54(4):840-844.DOI:10.1227/01.NEU.0000114140.41509.14.

[2]Bao X Y,Duan L,Yang W Z,et al.Clinical Features,Surgical Treatment,and Long-term Outcome in Pediatric Patients with Moyamoya Disease in China[J].Cerebrovasc Dis,2015,39(2):75-81.DOI:10.1159/000369524.

[3]Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis,Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Intractable Diseases.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Moyamoya Disease (Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis)[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2012,52(5):245-266.

[4]祁 軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22(17):56-58.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.056.

[5]周染云,段 煉,王國權(quán),等.成人缺血型煙霧病患者行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(6B):34-36.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2010.12.013.

[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.055

2016-12-22

國家自然科學(xué)基金面上項目（81571136）

于 丹（1984-），女，遼寧本溪人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

周染云（1971-），女，湖南祁東人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。