王立君，張 毅，李琳鳳，武 靜

（北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100000）

【臨床護(hù)理研究】
※內(nèi)科護(hù)理

肌張力障礙行腦深部刺激治療患者預(yù)刺激試驗(yàn)期的護(hù)理

王立君，張 毅，李琳鳳，武 靜

（北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100000）

目的總結(jié)肌張力障礙行腦深部刺激治療患者預(yù)刺激試驗(yàn)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及效果。方法對(duì)我院2016年1—12月收治的20例行分期腦深部電刺激手術(shù)治療患者，在其預(yù)刺激試驗(yàn)期進(jìn)行癥狀觀察、并發(fā)癥觀察、心理護(hù)理、防墜床護(hù)理等。結(jié)果20例患者中，17例患者進(jìn)行二期手術(shù)，3例患者因效果不滿意放棄二期手術(shù)。所有患者癥狀均有所改善，順利出院。結(jié)論在預(yù)刺激試驗(yàn)期，因刺激參數(shù)的不斷調(diào)整，細(xì)致全面觀察患者的臨床癥狀變化，判斷治療效果，警惕腦部并發(fā)癥等是護(hù)理的重點(diǎn)。

肌張力障礙；腦深部刺激；預(yù)刺激試驗(yàn)期；護(hù)理

肌張力障礙是一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或者姿勢(shì)異常的綜合征[1]。也可表現(xiàn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)與目的運(yùn)動(dòng)無關(guān)的肌肉參與收縮出現(xiàn)的異?；顒?dòng)。目前，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)對(duì)治療原發(fā)性肌張力障礙可取得較好的療效，但是對(duì)于繼發(fā)性肌張力障礙患者其療效具有不確定性。然而對(duì)于一些難治性繼發(fā)性肌張力障礙患者，大多希望嘗試腦深部電刺激手術(shù)控制癥狀，但是由于其價(jià)格昂貴，且術(shù)中的刺激效果不會(huì)當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，無法確定手術(shù)效果，部分患者會(huì)采取分期手術(shù)，一期進(jìn)行放置電極手術(shù)，將導(dǎo)線體外放置1～2周進(jìn)行預(yù)刺激試驗(yàn)，當(dāng)手術(shù)效果明確時(shí)，進(jìn)行二期手術(shù)植入脈沖發(fā)生器。研究表明，對(duì)于難治性肌張力障礙，無論何種類型，腦深部電刺激可作為一種非常重要的并且有良好前景的治療手段[2]。對(duì)于難治性繼發(fā)性肌張力障礙患者，進(jìn)行腦深部電刺激分期手術(shù)，可以避免不必要的刺激器植入，減少患者身體、經(jīng)濟(jì)上不必要的損失，然而另一方面，預(yù)刺激試驗(yàn)期刺激參數(shù)的不斷調(diào)整、導(dǎo)線的外置，增加了護(hù)理的難度，故需要護(hù)士多關(guān)注患者，加強(qiáng)巡視、細(xì)心觀察、多宣教、多關(guān)心，幫助患者順利度過此期達(dá)到最佳治療效果。2016年1—12月，我科共20例繼發(fā)性肌張力障礙患者行分期腦深部電刺激手術(shù)治療，現(xiàn)將預(yù)刺激試驗(yàn)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

20例均為肌張力障礙患者，手術(shù)方式均為丘腦底核腦深部電刺激術(shù)；其中女性13例，男性7例；年齡24～45歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)25年,預(yù)刺激試驗(yàn)期5～15 d,平均 11.5 d;住院 17～29 d，平均 24 d；所有患者目前均為無業(yè)狀態(tài)。文化程度：11例為中學(xué)及以下，9例為大專及以上學(xué)歷。12例未婚，8例已婚，所有患者主要照顧者均為母親；30%患者為醫(yī)保，其他患者均為自費(fèi)。20例患者術(shù)前日常生活活動(dòng)40～100分，平均60分，術(shù)后3 d的日常生活活動(dòng)40～95分，平均71分，患者在進(jìn)食方面改善最為明顯，在穿衣和平地行走方面也有較大程度的改善，患者的基本生活能力有所提高。3例患者因預(yù)刺激試驗(yàn)期效果不佳，放棄治療，去除電極，另外17例患者均進(jìn)行二期手術(shù)。所有患者癥狀均有所改善，順利出院。采用Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙量表評(píng)分，包括術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月。結(jié)果顯示：17例患者肌張力障礙癥狀均不同程度好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)減少甚至消失，姿勢(shì)異常減輕。17例患者開啟刺激器后1個(gè)月、6個(gè)月較術(shù)前相比，肌張力障礙量表運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分平均改善率為38%、47%，功能障礙評(píng)分平均改善率為35%、47%。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察及治療效果觀察 醫(yī)生根據(jù)患者的表現(xiàn)調(diào)整刺激參數(shù)，護(hù)士密切觀察患者的刺激效果及癥狀，觀察其不自主運(yùn)動(dòng)、持續(xù)性肌肉收縮的頻率、幅度、范圍是否有變化；觀察患者的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或者姿勢(shì)異常的癥狀是否改善及改善情況，并及時(shí)記錄，通知醫(yī)生，幫助患者和醫(yī)生找到最佳的調(diào)整參數(shù)。

本組所有患者電極植入第2天，癥狀均有輕微改善，表現(xiàn)為自覺扭轉(zhuǎn)減輕，痙攣癥狀有所緩解，可能是由于電極植入所產(chǎn)生的微毀損作用。于術(shù)后3～7 d開啟刺激器，8例患者在刺激之初就調(diào)節(jié)到合適的參數(shù)，且肌張力障礙癥狀得到改善；12例患者需要醫(yī)生對(duì)刺激參數(shù)進(jìn)行反復(fù)調(diào)試和觀察，這個(gè)過程需要一定時(shí)間。在調(diào)試過程中，12例出現(xiàn)過原有癥狀不改善、原有癥狀加重、出現(xiàn)新的癥狀等情況，包括肌肉收縮頻率增快、姿勢(shì)異常幅度增大，均發(fā)生在醫(yī)生為患者調(diào)試參數(shù)的4 h以內(nèi)。針對(duì)此，在醫(yī)生為患者調(diào)節(jié)參數(shù)的4 h內(nèi)增加巡視次數(shù)，每小時(shí)進(jìn)行巡視和記錄；另一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)一些新的癥狀或者原有癥狀加重時(shí)，患者和家屬都比較緊張，耐心并多次向患者及家屬解釋出現(xiàn)這種情況的原因，減輕他們的緊張情緒。本組患者測(cè)試時(shí)長(zhǎng)5～15 d，其中3例患者因測(cè)試效果不滿意，放棄二期手術(shù)，其余患者雖然改善程度不一，但是患者和家屬都比較滿意并接受二期手術(shù)。

2.2 并發(fā)癥的觀察

2.2.1 刺激相關(guān)并發(fā)癥的觀察 包括感覺異常、肌肉抽搐、頭暈、幻覺、發(fā)音困難、異動(dòng)等。本組6例患者在預(yù)刺激試驗(yàn)期出現(xiàn)一過性異動(dòng)癥，3例有頭暈，均發(fā)生在初開刺激器的1 h以內(nèi)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)生，降低輸出電壓調(diào)整刺激參數(shù)后，癥狀消失，無永久性并發(fā)癥。在刺激之初和調(diào)整參數(shù)的時(shí)候,對(duì)患者的觀察和巡視特別重要，將患者安排在離護(hù)士站比較近的房間，出現(xiàn)刺激相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，守在患者床旁，避免意外情況發(fā)生，如因頭暈、異動(dòng)導(dǎo)致跌倒墜床、因幻覺導(dǎo)致自傷或傷人、因感覺異常導(dǎo)致燙傷凍傷等，必要時(shí)使用約束。本組患者均未出現(xiàn)意外情況。在刺激之前，護(hù)士即告訴患者及家屬可能出現(xiàn)刺激相關(guān)的并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)不必緊張，及時(shí)通知護(hù)士即可。研究表明，所有和刺激本身相關(guān)的并發(fā)癥均可以通過調(diào)節(jié)刺激觸點(diǎn)和刺激參數(shù)消除或緩解[3]。

2.2.2 警惕顱內(nèi)出血 雖然腦深部電刺激手術(shù)是微侵襲性的，且本組患者中并未出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況，但是作為顱腦手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)處于預(yù)刺激試驗(yàn)期的患者，觀察和預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生仍是觀察和護(hù)理要點(diǎn)。術(shù)后48 h內(nèi)，密切觀察患者的意識(shí)、肢體活動(dòng)、瞳孔以及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

2.3 妥善固定導(dǎo)線 測(cè)試期的患者電極導(dǎo)線留在體外連接刺激器，導(dǎo)線出現(xiàn)異常將無法進(jìn)行預(yù)刺激試驗(yàn)。將導(dǎo)線盤旋固定于頭部，但勿打折，以免造成導(dǎo)線折斷，刺激器放置于上衣口袋內(nèi)并用膠布固定，告知患者及家屬，避免導(dǎo)線打折，防止?fàn)坷瓕?dǎo)線導(dǎo)致導(dǎo)線滑脫、移位、折斷、破損，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)尤其要注意，本組20例患者均能妥善固定導(dǎo)線，未出現(xiàn)導(dǎo)線異常情況。

2.4 預(yù)防跌倒墜床 主管醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的反應(yīng)不斷地調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到最佳狀態(tài)。在刺激參數(shù)不斷調(diào)整期間，3例患者出現(xiàn)原有癥狀不緩解甚至加重的情況,6例患者出現(xiàn)異動(dòng)的情況,保證床旁24 h有人陪伴，預(yù)防墜床的發(fā)生。告知家屬在此期間，患者不要下床活動(dòng)，拉好床檔，將軟枕置于床檔旁，勿將堅(jiān)硬物品置于床上，避免患者出現(xiàn)不自主癥狀時(shí)造成頭部及其他部位的磕碰，待癥狀平穩(wěn)后根據(jù)情況下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)注意預(yù)防跌倒，出現(xiàn)異常情況時(shí)就近坐下，20例患者測(cè)試期間均未發(fā)生跌倒墜床。

2.5 預(yù)防感染 預(yù)刺激試驗(yàn)期參數(shù)調(diào)整過程中，身體的扭動(dòng)、異動(dòng)的發(fā)生導(dǎo)致頭部傷口敷料不易固定，患者的導(dǎo)線置于體外，亦增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后控制探視人數(shù)，告知患者避免污染外置導(dǎo)線，肌張力障礙患者在進(jìn)食和活動(dòng)時(shí)由于不自主活動(dòng)的發(fā)生容易污染衣服和床單位，護(hù)士給予及時(shí)更換，保持床單位整潔。本組患者未出現(xiàn)感染癥狀。

2.6 心理護(hù)理 肌張力障礙雖不直接危及患者生命，但異常的姿勢(shì)和表情常置患者于尷尬無助的境地，嚴(yán)重時(shí)喪失正常工作和生活自理能力。然而，由于手術(shù)效果的不確定性，處于預(yù)刺激試驗(yàn)延期的患者一方面會(huì)擔(dān)心療效問題，另一方面會(huì)擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題。本組20例患者均為無業(yè)狀態(tài)，14例患者為自費(fèi)，均表示擔(dān)心費(fèi)用；所有患者均對(duì)開機(jī)后的治療效果表示擔(dān)心。責(zé)任護(hù)士于測(cè)試之前做好宣教，使患者及家屬理解疾病的性質(zhì)，建立對(duì)療效的合理預(yù)期。本組患者的主要照顧者均為父母，有2例病程較長(zhǎng)的家屬常常表示為了患者付出很多時(shí)間和精力，力不從心。對(duì)這2例患者，在生活上給予更多的照顧，盡量減輕家屬的負(fù)擔(dān)，并對(duì)家屬進(jìn)行開導(dǎo)，說明家屬情緒對(duì)患者的影響。2例情緒波動(dòng)明顯，表現(xiàn)為不語、拒絕治療、情緒低落，分析其原因可能與患者病程較長(zhǎng)、擔(dān)心治療費(fèi)用、家屬態(tài)度消極有關(guān)。責(zé)任護(hù)士及時(shí)交班，并反映給護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生，對(duì)患者和家屬分別進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，接受治療，順利度過預(yù)刺激試驗(yàn)期。5例患者在測(cè)試期伴有不同程度的睡眠障礙，表現(xiàn)為夜間入睡困難、易醒，這可能與患者的焦慮情緒、刺激的發(fā)生均有關(guān)。睡眠質(zhì)量不佳影響患者的情緒和身體的恢復(fù)。一方面護(hù)士給患者營(yíng)造適宜睡眠的環(huán)境，另一方面遵醫(yī)囑給與藥物輔助，所有患者睡眠質(zhì)量可逐漸改善。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.肌張力障礙診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2008,41（8）：570-572.DOI:10.3321/j.issn.1006-7876.2008.08.023.

[2]李建宇,張宇清,李勇杰.腦深部電刺激蒼白球內(nèi)側(cè)部治療肌張力障礙[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28（12）:1249-1250.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2012.12.018.

[3]萬學(xué)英,王 偉,高英麗,等.慢性病患兒家屬感受的調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24（9）：78-80.DOI:10.3870/hlxzz.2009.09.078.

[本文編輯：陳伶俐]

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.051

2017-02-20

王立君（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

張 毅（1978-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。E-mail：zhangyi780621@sina.com