潘遠(yuǎn)根（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

悟透寒熱說辨證
——醫(yī)案連載（九）

潘遠(yuǎn)根
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

寅時發(fā)熱；夜尿；大便頻；腿顫；失眠；腿麻；多汗；口瘡

病案29夜尿腰酸 寅時發(fā)熱 身冷乏力案

李某某，女，69歲。

2014年11月24日初診：夜尿多，晚上起夜3次以上，站久了就腰發(fā)酸，累不得，冷不得，每天夜間4～5點時感覺發(fā)熱。有糖尿病、痛風(fēng)。脈細(xì)滑，舌淡紫胖，少津，苔少。處溫陽益氣湯加減：黃芪50 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，青蒿6 g，白芍20 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，甘草10 g。

按：病人以夜尿多就診，伴有腰酸、乏力、怕冷、黎明前發(fā)熱，這些已經(jīng)是陽虛的證候了，再加上脈細(xì)而滑，舌淡紫、胖大，津液不足，構(gòu)成陽虛陰寒盛的典型表現(xiàn)，并以腎陽虛為重。腎陽虛弱，不能固攝膀胱，夜尿增多；黎明前的發(fā)熱不要看作陰虛發(fā)熱，這是人體陽氣上升之際為陰寒所阻，郁而發(fā)熱，是陽氣抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)，溫陽自能消除。至于糖尿病、痛風(fēng)，都是陰盛陽虛引起的癥狀，只著眼根本處治療，待陽復(fù)氣足，這些當(dāng)不是問題。

寅時發(fā)熱必須注意，寅時（黎明前）發(fā)熱不是陰虛發(fā)熱，而是陽虛郁熱。陰虛夜熱一定有陰虛癥侯，簡單地從舌象就可辨別，陰虛舌必然瘦而干紅，一旦淡紫胖嫩就絕不是陰虛。子時一陽生，陽氣開始生華，通常黎明前的寅卯時分是寒氣最重的時候，此時陽氣升華時阻力最大，陽虛時易被郁阻，虛陽借上升之勢與陰寒抗?fàn)幘蜁l(fā)熱。雖然還是夜間，也不可作陰虛夜熱論。

12月1日：藥后好轉(zhuǎn)，腰部感覺溫暖，雙足有力些。上方加減：黃芪50 g，黨參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，青蒿6 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，甘草10 g。

12月8日：精力好轉(zhuǎn)，黎明發(fā)熱消失，腰部暖和，大便好轉(zhuǎn)。近日喉嚨感到有點痰，噴嚏，有點口臭。上方加減：黃芪50 g，黨參10 g，炙麻黃10 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛 3 g，桂枝 10 g，青蒿12 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，甘草10 g。

按：黎明前發(fā)熱消失，大便轉(zhuǎn)好，腰部溫暖，說明治療已經(jīng)見效。本次就診應(yīng)當(dāng)是感受了寒氣導(dǎo)致病情稍有變化，但治療仍然不改變用藥大方向，少加溫肺散寒化痰而已。

12月15日：腰部感覺好多了，但血壓高175/ 96 mmHg，原來血壓不是很高（140/90 mmHg）。上方加減：炙黃芪30 g，黨參10 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，鉤藤12 g，桂枝10 g，青蒿12 g，漂白術(shù)30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，黃連5 g，旋復(fù)花10 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，牛膝30 g，甘草6 g。

12月22日：血壓降下來了，血糖有點上升，喉嚨已不癢，夜尿頻好多了，不超過2次。上方加減：黃芪50 g，黨參10 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，鉤藤12 g，桂枝10 g，青蒿12 g，漂白術(shù)30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，黃連5 g，旋復(fù)花10 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，牛膝30 g。

按：寒散痰消，畏冷已經(jīng)大有改善，血壓增高可能是人體陰陽調(diào)節(jié)中的反應(yīng)。這里需要注意，不要因為服藥后引起血壓增高，就歸罪于附子干姜桂枝細(xì)辛類溫陽藥，把溫養(yǎng)陽氣當(dāng)成引起血壓增高的原因，然后就自亂陣腳，連已經(jīng)有效的治法也放棄。所以，治療的大法不變，僅少加調(diào)理肝氣的藥即可。

高血壓不一定就是肝火、陰虛，陰盛陽虛一樣可以引起，前面已有解說。

12月29日：怕冷的感覺基本上消失，未再發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在感到有點上火，牙根有點脹痛，口里有點氣味。上方加減：黃芪50 g，黨參10 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，鉤藤12 g，桂枝10 g，青蒿10 g，漂白術(shù)30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，黃連5 g，旋復(fù)花10 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，茯苓30 g。

按：這個病連續(xù)治療了一個多月，雖然發(fā)熱消失，怕冷大有改觀，精神精力好轉(zhuǎn)，但陰寒內(nèi)盛的局面還沒有根本糾正，還有牙齦脹痛的上火感覺，所以，仍然守方治療。如果對病情的根本原因做到心中有數(shù)后，只要引起疾病的基本內(nèi)環(huán)境沒有完全改變，就不管治療過程中發(fā)生什么樣的癥狀變化，有信心守住自己心中的那個原則就很重要了。

病案30夜尿多 大便頻 短氣耳鳴 腿冷腳軟案

李某某，女，81歲。

2014年3月31日初診：血糖偏高，高血壓?？诟桑嬎⒉欢?；小便多，夜尿多次；大便次數(shù)多，出氣不贏，耳鳴厲害，雙腿發(fā)冷，軟弱無力。脈浮弦，沉取滑，舌淺淡紫，苔薄白。處溫陽建中湯加減：炙黃芪 20 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子 10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，旋復(fù)花10 g，茯苓 30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，川芎 10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，甘草10 g。

4月14日：好轉(zhuǎn)很多，夜尿減少，大便可控制在日行2次左右，耳鳴減輕，兩腿不感覺那樣冷了。現(xiàn)在睡眠不好，左側(cè)坐骨神經(jīng)痛。繼上方加減：炙黃芪20 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，杏仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，旋復(fù)花 10 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，磁石30 g，棗仁15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g。

按：患者年高體弱，病癥復(fù)雜，不過從病情表現(xiàn)來看，診為陰盛陽虛問題不大。至于口干、耳鳴，這也是陽虛不能輸布津液、陽虛不能溫養(yǎng)耳竅所致，不要把它歸結(jié)于陰虛。但關(guān)鍵是給患者如何處方。對患者的高血糖、高血壓，雖有口干，但喝水不多，構(gòu)不成上消；雖有小便多，夜尿多，那是年高體弱，功能退化引起，構(gòu)不成下消。因此，患者的病沒有需要滋陰生津養(yǎng)液的指征，反而陰盛陽虛明顯，因而就根本沒有必要去顧及并不存在的“消渴”問題，按照辨證結(jié)果，處溫陽建中法。服藥后感覺好轉(zhuǎn)很多，也從事實說明，血糖偏高不要一味糾纏到消渴那里。

糖尿病說血糖偏高，一般會給個糖尿病的診斷。如果和中醫(yī)一對號，有人就立馬會給出個消渴病的病名。如果把血糖偏高都認(rèn)為是消渴病的話，就又脫離不了陰傷陰虛的思維。中醫(yī)說消渴病，分為上消、中消和下消，都離不開陰液損傷的病理，但臨床很多血糖高的病人，未必具備三消的癥狀，也要按照三消病證來治療嗎？這絕對是臨床中醫(yī)的一大糾結(jié)。

我認(rèn)為不管什么病證，中醫(yī)治療絕對不能脫離辨證論治這個根本。這不是一句空話，很多醫(yī)生口頭上承認(rèn)這個原則，而實際辨證處方往往脫離不了病名引起的誤判。譬如血糖偏高的問題，總要按照消渴病去思維，脫不開滋陰的局限。不按消渴病去滋陰，生怕引起傷陰損津的后果。這大概就是西醫(yī)觀念對中醫(yī)辨證論治最大的思維束縛。

首先，血糖偏高并沒有出現(xiàn)“消”的癥狀時，沒有口渴多飲，不能說上消；沒有多食善饑消瘦，不能說中消；沒有小便特多，也不能說是下消。既然沒有上中下三消的特征，為什么一定要把血糖偏高圈在消渴病的圈子里去辨證呢？把思維回放到中醫(yī)辨證上來，辨陰陽，辨寒熱，辨氣血，辨臟腑，按照辨證用藥，有什么樣的證候就用什么相關(guān)的處方，適當(dāng)關(guān)注高血糖引起的病理改變，沒有必要讓現(xiàn)代病名牽著我們的鼻子走。

病案31雙腿顫抖 失眠 心悸氣短案

劉某某，女，66歲。

2016年11月7日初診：雙腿發(fā)抖，走路不易控制，站著就可見到雙腿振顫，手不發(fā)抖，發(fā)時陣陣汗出，診為帕金森??；心悸氣短，上樓梯就喘急出氣不贏，診為間歇性心臟??；失眠多年，住院未效，每晚睡1～3 h，多夢；手足冰涼；食欲不好，食少。脈沉細(xì)滑緩，舌淺淡潤，苔少。溫陽建中湯：炙黃芪60 g，紅參15 g，麻黃6 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛4 g，炒白術(shù)30 g，柴胡6 g，當(dāng)歸15 g，川芎25 g，黃連5 g，吳茱萸6 g，厚樸10 g，磁石50 g，天麻10 g，炙甘草10 g。

11月14日：服藥7劑，感覺療效非常好，睡眠改善很多，上樓梯不喘氣了，腿不發(fā)抖了，雙腿感到發(fā)熱，晚上睡得暖和了，只是有點口里發(fā)熱，有點痛。上方加減：炙黃芪60 g，紅參15 g，麻黃6 g，附子6 g，砂仁6 g，干姜10 g，細(xì)辛4 g，炒白術(shù)30 g，獨活12 g，當(dāng)歸15 g，川芎 25 g，黃連 5 g，吳茱萸6 g，厚樸10 g，磁石50 g，天麻10 g，炙甘草10 g。因家里沒人帶孫子，遂攜方帶藥回云南鞏固治療。

按：病人來看病時說，她的病情頑固，在云南看了17個醫(yī)生，吃了幾百劑藥，未見一點好轉(zhuǎn)。這次到長沙朋友處散心，因朋友的病治療效果很好，被強勸來就診。主要病證是三方面，失眠，腿顫，心悸氣急。服藥數(shù)百劑，歷經(jīng)17位醫(yī)生診治，竟然沒有效驗，很令人費解。我認(rèn)為關(guān)鍵處可能是醫(yī)生太局限于“病”的診斷，而沒有著眼于證候的分析。帕金森病的震顫，失眠，很可能被辨為陰虛動風(fēng)、心神失養(yǎng)，就沒有考慮陽虛也能動風(fēng)、浮陽能擾亂心神。其實這個病人陽虛征象還比較明顯，手足四肢冰涼是陽虛的典型癥狀，而脈象的沉細(xì)緩滑，無論怎樣分析，也不會是陰虛之脈，更何況舌質(zhì)淺淡而潤，更無法從陰虛解釋。筆者的看法首先是病人陰寒內(nèi)盛，虛陽上浮，因而引起各種病證。最需要辨別的是雙腿震顫、汗出是陽虛而不是陰虛。陰虛不能潤養(yǎng)筋脈固然可以引起震顫，而陽虛不能溫養(yǎng)筋脈，且無力輸布?xì)庋獦s養(yǎng)筋脈何嘗不引起震顫？而且發(fā)作時陣陣汗出，本就是陽虛不能固護汗孔而津液流失。至于心悸氣急，則是陽虛氣弱，正能量不足的表現(xiàn)。綜合整個內(nèi)環(huán)境的陰寒，治療便決然不宜滋潤以助寒，而以溫陽建中為宜。我處方時就著眼于陽虛氣弱，重用了參芪，而麻黃附子細(xì)辛則是用于溫陽散寒，激發(fā)人體正能量。令人意外的是，僅僅服藥7劑，病人的病情就有這樣好的效果，我也始料未及。也可說明，前面的醫(yī)生辨治這個病幾乎就沒有考慮過陽虛的問題。

病案32雙腿冰冷發(fā)麻 多汗倦怠 口舌生瘡案

余某某，女，54歲。

2014年5月14日初診：雙腿冰冷發(fā)麻，兩個月來汗多，稍動就出汗，倦怠無力，口干，喉痛，有慢性咽炎，口腔痛，口腔潰瘍數(shù)個。脈沉細(xì)無力，舌淺淡，苔薄白。處溫陽建中湯加減：炙黃芪60 g，紅參10 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，龜板10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，白芍20 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，炙甘草10 g。

5月21日：改善不很明顯，感覺似乎好些。繼上方加減：炙黃芪60 g，紅參 10 g，麻黃 5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，炙甘草10 g。

6月4日：感覺好轉(zhuǎn)，鼻咽部覺得清爽干凈一些，腿冷好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍消失，雙腿走路久點還有點酸脹痛。繼上方加減：炙黃芪60 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，蒼術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，黃柏12 g，炙甘草10 g。

6月18日：咽部清爽，這個月都沒有感冒，出汗仍然偏多，汗后發(fā)冷。繼上方加減：炙黃芪60 g，紅參10 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，蒼術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，黃柏12 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，麻黃根10 g。

7月2日：前癥狀大多消失，唯雙肘部尚覺有些冷痛。原方繼服。

按：這個病人病程長，四處求醫(yī)，療效不好。就病人的情況看，醫(yī)生很可能是被病情的復(fù)雜和矛盾混淆了思維。譬如雙腿腳冰冷，自然是陽虛寒盛的典型表現(xiàn)，而咽炎、喉痛、口腔潰瘍，又似乎屬于火熱病證。寒熱錯雜，不敢溫陽，怕助長口咽的潰瘍；清熱解毒又多半并無療效，口瘡不愈。病人自己也說，解毒藥吃了一堆，潰瘍就是不好。需要強調(diào)的是，不要把這兩方面當(dāng)作兩個病看，它只是一個病證表現(xiàn)的兩個方面而已。辨證治療時，也不要老是糾纏在那些“病”，而要探尋病人之所以生這些病的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，弄清產(chǎn)生疾病的平臺。

這個病人陽虛證候很明顯，兩大典型癥狀，一是雙腿冰冷發(fā)麻，五月份了還穿很厚的長褲；二是自汗重，倦怠無力。這是一個陰盛格陽的格局，陰盛于下，格陽于上，所以，在典型的陽虛證候中，又有喉痛口干，口瘡（口腔潰瘍）數(shù)個。還是那句話，別把咽干喉痛、口腔潰瘍當(dāng)作火毒熱毒而去清解，那會加重病人的陰寒。即便能獲一時之效，但很快就會復(fù)發(fā)。

由于內(nèi)環(huán)境的陰寒極重，所以起手就用重劑溫陽，附子用到30 g。即便如此，復(fù)診時仍然覺得效果不明顯，只是稍稍感覺有改善。應(yīng)當(dāng)是溫里散寒的力度不夠，加麻黃以增強全方力量。其后一直按這個思路治療，服藥一個多月以后，口干咽痛、口瘡消失，咽喉感覺清爽，腿冷好轉(zhuǎn)，沒有再發(fā)生感冒，沒再發(fā)口瘡。

這是一個典型的陰盛于下，格陽于上，上熱下寒，陰盛陽虛的病體。她的問題是內(nèi)環(huán)境寒凝不散，形成一個陰寒內(nèi)盛的發(fā)病平臺，所有的病癥其實就是依存這個平臺發(fā)展起來的。如果致力于把這個平臺消除，把寒凝化散，依存于這個平臺的那些病沒有了依存的地方，應(yīng)該就會漸漸好轉(zhuǎn)。本病經(jīng)過較大劑量的溫陽散寒，開始7劑療效還不是很明顯，復(fù)診時增6 g麻黃，合成麻黃附子細(xì)辛湯的格局，療效逐漸明顯，服藥將近40劑，病人的癥狀基本消失。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(IX)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

fever at the time from 3 to 5 a.m.;enuresis nocturna;frequency of defecate;tremble of leg;insomnia;numbness in the legs;hydrosis;aphtha

R249

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.010

2017-02-21

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠(yuǎn)根.悟透寒熱說辨證（九）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（4）：384-386.