龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰 442000）

過渡期護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

龔相丹，馮曉敏，鄭紅梅

（湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰 442000）

結合當前國際背景與我國實情，闡述了過渡期護理實施的必要性。從過渡、過渡期護理的概念為出發(fā)點，介紹國外過渡期護理的應用現(xiàn)狀，如過渡期護理模式、過渡期護理干預模式、BOOST項目、RED項目、慢性病護理模式等。目前我國的過渡期護理也處于不斷探索實踐的過程中，將過渡期護理應用于多個專業(yè)領域產(chǎn)生了日益多元的成果。然而，我國人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國實情進行針對性的改良和完善，從而使過渡期護理能夠本土化，是今后的研究方向。

過渡；過渡期護理；現(xiàn)狀

當前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，普遍存在這樣一種趨勢，即醫(yī)療護理實踐僅局限于單一機構[1-2]，割裂了連續(xù)性護理，使患者在各機構過渡期間發(fā)生給藥錯誤、重復治療、護理質量下降的風險增加[3-5]。最終，低質量的過渡護理導致臨床療效差、患者滿意度低，以及各種公共醫(yī)療資源的浪費[3,6-7]。目前人口老齡化成為全球人口發(fā)展必然趨勢，我國已經(jīng)進入老齡化社會，在老年群體的精神需求中，最為突出的是生活安全需求[8]。1999年美國醫(yī)學研究所 （Institute of Medicine，IOM）發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生相關傷害的評估報告以來，在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，患者安全與醫(yī)療照護的質量得到越來越多的重視[9-10]?；谶@一背景，國內(nèi)外學者研究顯示，實施全面的過渡期護理干預可以保障患者安全，顯著改善患者臨床結局，包括減少重返住院率及住院時間、降低醫(yī)療成本、延長生存時間[11]，另一方面，提升過渡期患者的護理管理，能夠為弱勢群體提供更多的護理選擇[12]，在改善臨床醫(yī)療現(xiàn)狀和社會經(jīng)濟效益方面表現(xiàn)出極大的潛力。本文借鑒國外先進的過渡護理模式，對相關研究與實踐現(xiàn)況予以綜述，以期望對國內(nèi)過渡護理的實踐提供參考。

1 過渡期護理的概念

過渡（transition）是一個時期從一種狀態(tài)、形式及活動轉變到另外一種狀態(tài)、形式和活動的過程[13]。2003年美國老年協(xié)會將過渡期護理定義為：提供一系列廣泛的有時限的護理服務確?；颊吣芗皶r安全地在不同層次的健康照護和不同健康照顧場所之間轉移，并且確保其所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[14]。

1947年，美國賓夕法尼亞大學Forest Harriet等首次進行了過渡護理的研究，該研究嘗試建立醫(yī)院與社區(qū)之間的合作，將對患者的照護從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)[15]。過渡護理理念由此傳播開來并受到護理學、社會學、衛(wèi)生學、臨床醫(yī)學等多學科學者的關注，探索研究出多種實施方案，例如：出院計劃模式（discharge planning）、個案管理模式（case management）、過渡期護理模式（transitional care model,TCM）等。

2 國外的過渡期護理應用現(xiàn)狀

2.1 過渡期護理模式及應用 過渡期護理模式由美國學者Naylor于1994年首次提出。過渡期護理模式的定義為：當患者在疾病診療和康復階段，護士采取一系列相關的護理行為以確保落實過渡期間護理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)性[16]。后期的研究中，Naylor指出[17-18]，過渡期護理模式應由高級實踐護士（advanced practice nurse,APN）為主導，是醫(yī)務工作者及時協(xié)助患者從疾病急性期過渡到亞急性期，或者平穩(wěn)地由醫(yī)院轉移到家庭或社區(qū)的護理模式。過渡期護理模式的實施主要關注以下5點：患者轉移前的準備與計劃、不同機構間的雙向溝通、實施高質量護理轉移的政策支持、培訓參與患者轉移的全體人員、加強對過渡期護理過程的研究。

Endacott等[19]對澳大利亞某地區(qū)醫(yī)院的ICU出科患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，實施由聯(lián)絡護士為主導的過渡期護理模式，可以顯著降低出科后不良事件的發(fā)生率。而在美國針對老年患者實施過渡期護理模式，則有效減少慢性疾病的急性發(fā)作，降低重返住院率及縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，同時，可以有效減緩甚至預防出院后重返入院[20-23]。Casalinid等[24]對意大利比薩大學附屬醫(yī)院進行的1項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，過渡期護理模式應用于出院患者可有效降低其30 d內(nèi)重返住院率。過渡期護理模式可以滿足不同患者的需求，降低醫(yī)療領域的總開支，對個體和社會都大有裨益。

2.2 過渡期護理干預模式及應用 過渡期護理干預模式(care transitions intervention,CTI)，又稱為技能轉換模式、Coleman過渡干預模式或Coleman模式，是指在為期4周的訓練中，患者及家屬向過渡期教練學習自我管理技巧，掌握必要的過渡期護理能力，確保從醫(yī)院到家庭的順利過渡。過渡期護理干預包括2部分：第1階段是在醫(yī)院召開討論會議，制定患者在過渡期的護理計劃，以及照顧者相關的護理干預措施；第2階段是過渡期教練通過家庭隨訪、電話訪問來幫助患者提高自我管理技巧，實現(xiàn)個人目標，提供持續(xù)性的過渡期護理[25]。該模型的核心是系統(tǒng)化的用藥管理，對患者及其家庭進行面對面的健康宣教，通過醫(yī)療之家全面掌握患者住院情況及心理-社會狀況，及時有效地進行出院后隨訪?；谏鐓^(qū)護理信息中心構建區(qū)域網(wǎng)絡系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡平臺采集患者健康史、臨床診斷及用藥史。

Hoover等[26]將該模式應用于美國心力衰竭患者，進行過渡期教練隨訪、用藥指導等干預措施后，患者對疾病的自我護理能力及應對能力有顯著改善。Velligan等[27]在美國針對精神疾病患者實施出院后過渡護理干預，發(fā)現(xiàn)該項目能有效提高患者生活質量。Karapinar?arkit等[28]在荷蘭阿姆斯特丹對出院患者實施過渡期護理干預項目后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，接受過渡期護理教練項目對節(jié)約醫(yī)療開支的效果并不顯著，認為未來的研究應該集中在高風險患者，因為這才有可能會增加成本效益。由于過渡期的護理教練需通過專業(yè)判斷決定患者參與干預計劃的頻率及時間，因此，高風險患者可能會接受更長時間、更高頻次的院后過渡干預[29]，在一定范圍內(nèi)有針對性地進行綜合干預措施能有效降低高危人群住院率[30]。

2.3 BOOST項目及應用 BOOST（better outcomes for older adults through safe transitions）項目的實施指導方案由美國醫(yī)院醫(yī)學學會 （Society of Hospital Medicine,SHM）首創(chuàng)，旨在提供高質量的過渡期護理，幫助患者完成出院后居家的順利過渡。基于該項目構建 PMI模式 （physician mentored implementation）[31]，包含以下5點：醫(yī)院自評工具、面對面培訓、持續(xù)性質量改進、為期1年的單獨指導、學習型社區(qū)資源中心。實施過程中，患者在過渡期接受專家指導和同伴幫助。醫(yī)療指導者與醫(yī)院治療團隊共同分析患者身體狀況，擬定出院后一系列的護理計劃。它提供的基于循證基礎的臨床干預措施，可以很容易地適用并整合到每一個醫(yī)療環(huán)境中[32]，真正做到危險因素早識別、早干預，實現(xiàn)以患者為中心的安全過渡[33]。

Hansen[34]的研究發(fā)現(xiàn)，BOOST的參與者在出院后的重返住院率低于其他患者。而另1項研究也表明[35]，實施PMI模式能夠有效推進BOOST項目，保障過渡期護理安全，減少患者重返入院的比例。該項目的特色在于它能夠提供多途徑、多渠道的培訓方式，如：現(xiàn)場一對一培訓指導、護理團隊的整體培訓以及電視直播和網(wǎng)絡點播，真正做到不受時間空間限制的護理質量持續(xù)改進。

2.4 RED項目 RED(Re-engineered Discharge)項目由波士頓大學醫(yī)學中心(Boston University Medical Center)針對出院患者設計，旨在加強出院流程指導、減少出院后不良事件例數(shù)的實施方案。它由12個子項目構成，分別是：確定患者的語言需求、預約隨訪及檢查、針對檢查結果進行出院后指導和計劃、提供出院后技術支持、確定正確的給藥方案、根據(jù)國家政策調(diào)整計劃方案、恰當?shù)慕】敌桃源_?；颊吣軌蛘嬲斫獬鲈河媱澕凹膊≡\斷、在問題出現(xiàn)時及時訪視并反饋給臨床醫(yī)務人員、持續(xù)的電話隨訪。

在美國波士頓，該項目的實施過程中，護士與臨床藥師共同合作進行出院指導、健康宣教和藥物管理可以有效降低急診就診率和重返住院率[36]。另有研究證實[37-39]，該項目可以有效降低重返入院率，提高患者滿意度。目前,通過該項目的不斷普及,個性化的出院計劃適應了不同醫(yī)院及患者的需求,又兼顧特殊人群在過渡期的個體差異,真正實現(xiàn)了以患者為中心的干預[40]。

2.5 慢性病護理模式 慢性病護理模式(chronic care model，CCM)旨在提供高質量的慢性疾病護理，它確立了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基本要素：社區(qū)護理、衛(wèi)生系統(tǒng)、自我管理支持、疾病交接體系、決策支持和臨床信息系統(tǒng)。基于循證基礎，結合以上各要素在實施過程中的理論外延，促進患者與專業(yè)人士的有效互動和積極參與。該模型可應用于各種慢性疾病，醫(yī)療保健機構及其他目標人群。它的目的是保障患者健康、提高患者滿意度、節(jié)省醫(yī)療開支[41]。

慢性病護理模式由Wagner于1998年創(chuàng)建[42]，在上世紀90年代中期，MacColl醫(yī)學研究中心的工作人員通過借鑒文獻中對慢性疾病的有效管理模式，加以改進及革新，創(chuàng)立了慢性病護理模式。1997年，在Robert Wood Johnson基金的支持下，該項目得到大型專家小組的修訂完善。1998年，該模式在全國不同衛(wèi)生保健機構中試用并創(chuàng)立了國家級慢性疾病護理改進計劃。當Robert Wood Johnson基金授權改革慢性疾病護理時，規(guī)定必須對協(xié)同改進的過程進行嚴格獨立評估，且由衛(wèi)生系統(tǒng)實施慢性病護理模式[43]。2013年，某專家小組通過數(shù)值評分反映了慢性病護理研究領域的新進展，并對慢性病護理模式加以更新，納入5個新增要素，分別是：患者安全、文化適應、護理協(xié)調(diào)、社區(qū)衛(wèi)生政策、病情交接[41]。

3 國內(nèi)過渡期護理

國內(nèi)過渡期護理的開展主要依托醫(yī)院平臺，其服務對象是急性期入院經(jīng)過一段時間的治療后出院且仍有較高護理需求的患者。整個過程一般分為2個干預階段,即出院前和出院后[44-45]。目前過渡期護理模式與不同專業(yè)領域相結合，產(chǎn)生日益多元的研究結果，豐富了過渡期護理的理論內(nèi)涵與外延，具有一定的借鑒意義。針對老年患者的慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?，術后患者及特殊人群（如早產(chǎn)兒、產(chǎn)褥期婦女、腹膜透析患者、精神疾病患者、海洛因海綿狀白質腦病患者、危重病患者、腫瘤患者）來說[46-60]，過渡期護理的引入能夠提高患者的依從性，適應我國患者的自我管理特點，提高自我護理意識，重視自身護理行為，實現(xiàn)出院后至居家生活、工作學習的順利過渡，保證最佳的軀體、角色、情緒、認知和社會功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質量，減輕疾病負擔，具有良好的社會價值和遠期發(fā)展前景。

4 展望

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生保健體系的不斷完善，引進過渡期護理模式勢在必行，它可以滿足患者對出院后的護理需求，有一定的遠期價值和社會效益。基于過渡期護理模式而進行多元化的實踐應用，可以有效提高患者的滿意度和康復期的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，我國人口基數(shù)大，地域差別顯著，基于我國實情而進行針對性的改良和完善，從而使過渡期護理模式在國內(nèi)普遍應用，是今后的研究方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.035

2017-04-08

湖北省教育廳科學研究計劃指導性項目（B2016128）

龔相丹（1991-），女，湖北十堰人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

馮曉敏（1963-），女，湖北十堰人，碩士，主任護師。