劉 霞，田小娟

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

※婦產(chǎn)科護(hù)理

55例生物補(bǔ)片法人工陰道成形術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理

劉 霞，田小娟

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

總結(jié)55例生物補(bǔ)片法人工陰道成形術(shù)的術(shù)后護(hù)理，在術(shù)后2周做好患者患者疼痛、尿管、會(huì)陰皮膚、排便的管理及更換模具時(shí)的護(hù)理，加強(qiáng)患者隱私保護(hù)，出院指導(dǎo)中加強(qiáng)了人工模具置放的護(hù)理指導(dǎo)及隨訪。本組55例患者經(jīng)疼痛管理后，患者疼痛控制在耐受范圍內(nèi)，1例患者留置尿管脫落后重置，3例患者便秘調(diào)整緩瀉劑劑量后癥狀消失，均未發(fā)生尿路感染及會(huì)陰皮膚傷口感染。

先天性無(wú)陰道；生物補(bǔ)片；人工陰道成形術(shù)；MRKH綜合征；術(shù)后護(hù)理

先天性無(wú)陰道是一種發(fā)生率為1/4 000～5 000的嚴(yán)重生殖道畸形[1]，表現(xiàn)為無(wú)陰道，通常合并子宮缺如或始基子宮，這對(duì)患者的生活及心理造成了很大負(fù)擔(dān)[2-3]。其理想治療是為患者再造一個(gè)解剖和生理上接近正常的人工陰道[4]。目前臨床人工陰道成形術(shù)的方法有很多種，如皮瓣[5]、腹膜[6]、結(jié)腸代陰道成形術(shù)，但當(dāng)前各種術(shù)式均存在一定缺陷。生物補(bǔ)片法是利用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過(guò)脫細(xì)胞處理后，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)。這種新材料無(wú)毒，具有良好的組織相容性，不會(huì)引發(fā)機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)，且能提供支架作用[7]。因此種材料應(yīng)用新穎，國(guó)內(nèi)臨床對(duì)采用生物補(bǔ)片法的圍手術(shù)期護(hù)理鮮有報(bào)道，而生物補(bǔ)片法與其他手術(shù)方式相比，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，但是如果術(shù)后護(hù)理不當(dāng)或宣教不到位也會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、陰道粘連、感染、疼痛等，給患者造成嚴(yán)重身心傷害。自2011年1月—2016年6月我院已使用生物補(bǔ)片為55例先天性無(wú)陰道患者成功實(shí)施人工陰道成形術(shù)，患者均取得滿意手術(shù)效果。筆者總結(jié)了55例行生物補(bǔ)片法的先天性無(wú)陰道患者的術(shù)后護(hù)理，通過(guò)在術(shù)后疼痛、留置導(dǎo)尿管、外陰皮膚護(hù)理、排便管理及出院指導(dǎo)等方面進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的管理，所有55例患者均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者55例，年齡18～39歲，未婚49例，已婚6例。婦科檢查均可見(jiàn)外陰和第二性征發(fā)育正常，無(wú)陰道。腹部B超提示有始基子宮，卵巢大小正常，染色體檢查均為46XX。術(shù)前診斷：先天性無(wú)陰道。本組患者有1例（2%）患者右位心；6例（11%）合并特發(fā)性脊柱側(cè)彎；有6例（11%）合并腎臟畸形，其中3例腎異位，2例單側(cè)腎，1例融合腎。本組患者陰道未見(jiàn)開口，僅皮膚有1 cm深的陷凹。肛門無(wú)異常，激素6項(xiàng)（促黃體生成素、促卵泡激素、雌二醇、孕酮、睪酮、泌乳素）均在正常范圍。

本組55例患者均為術(shù)后留置尿管2周后會(huì)陰拆線，順利更換為硬模具。通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)（QQ及微信）方式隨訪1～5年，55例患者無(wú)1例出現(xiàn)人工陰道粘連。49例未婚患者均在術(shù)后半年結(jié)婚組建家庭，對(duì)于手術(shù)療效滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

生物補(bǔ)片法人工陰道成形術(shù)與以往皮瓣法、腹膜法、結(jié)腸代陰道法不同，創(chuàng)傷相對(duì)小。本組患者麻醉恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)日出血量少，平均出血量＜50 mL。因此術(shù)后護(hù)理集中在患者疼痛、留置尿管、會(huì)陰皮膚、排便管理等方面。

2.1 疼痛的管理 陰道成形術(shù)患者承受陰道創(chuàng)面帶來(lái)的疼痛以及軟模具填塞壓迫帶來(lái)的不適[7]。在術(shù)后為患者使用面部表情疼痛評(píng)分法 （Visual Analogue Score，VAS）定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)日睡前、術(shù)后次日9：00。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑予患者口服藥物或肌內(nèi)注射止痛。在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，為患者營(yíng)造安靜舒適環(huán)境，推薦患者采取聽音樂(lè)、聊天等非藥物方式轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛。本組有35例患者在48 h內(nèi)VAS最大值≥6分，使用口服藥物4次，12例患者在手術(shù)當(dāng)日12 h內(nèi)VAS最大值為8分，使用了止痛藥物肌內(nèi)注射，12～24 h內(nèi)使用口服藥物止痛。經(jīng)過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)流程的疼痛管理，55例患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS平均得分分別為返室時(shí)（4.51±1.35）分，返室后 4 h（2.62±1.27）分，21：00（2.18±1.72）分，術(shù)后第 1日上午 9：00（2.14±1.15）分，患者術(shù)后疼痛得到良好控制。此外，在術(shù)后24 h內(nèi)，本組有27例患者麻醉恢復(fù)后主訴大便感，告知患者此種感覺(jué)是陰道填塞軟模具所致，而軟模具對(duì)陰道起支撐和壓迫止血作用?；颊弑硎纠斫?，24 h后逐漸適應(yīng)。

2.2 留置尿管的護(hù)理 本組患者需留置尿管長(zhǎng)期開放14 d至更換硬模具后拔除，本組有43例患者留置尿管5 d后帶管出院。術(shù)前1 d向患者介紹留置尿管的意義及重要性，手術(shù)次日對(duì)患者及家屬進(jìn)行留置尿管的宣教，內(nèi)容主要包括：保持臥床及下床活動(dòng)時(shí)的尿管通暢固定；尿色觀察的方法及飲水量保證每日3 000 mL；正確傾倒尿袋中的尿液。本組有18例在術(shù)后第1日尿色深，茶褐色，平均飲水量2 000 mL，要求患者每日飲水至少3 000 mL后，患者尿色清亮。本組無(wú)患者發(fā)生泌尿系感染。對(duì)于患者著重強(qiáng)調(diào)2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻：下床活動(dòng)或入廁時(shí)，應(yīng)理順固定好尿管，以防牽拉脫落或?qū)е禄颊叩?。本組有1例留置尿管期間入廁時(shí)牽拉脫落，予患者重置尿管。

除日常護(hù)理，護(hù)士告知患者2個(gè)注意事項(xiàng)：（1）留置尿管期間無(wú)需更換尿袋，因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿管者，保持其系統(tǒng)密閉性是預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要措施之一[8]；（2）拔除尿管前無(wú)需膀胱功能鍛煉，因?yàn)槭中g(shù)中對(duì)盆腔神經(jīng)、血管損傷少。這兩點(diǎn)消除了患者對(duì)于留置尿管的擔(dān)憂。因?yàn)榱糁媚蚬軐?duì)大陰唇處皮膚的摩擦，本組患者有2例出現(xiàn)了1 cm×1 cm的潰瘍，給予潰瘍油外涂后，2例患者潰瘍好轉(zhuǎn)。后續(xù)患者在留置尿管期間鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，定期變換體側(cè)固定尿管，未再發(fā)生因尿管壓迫引起的會(huì)陰部壓瘡。

2.3 會(huì)陰皮膚的管理 人工陰道成形術(shù)后患者陰道創(chuàng)面的滲出及長(zhǎng)期留置尿管，易導(dǎo)致傷口感染及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生，因此需加強(qiáng)會(huì)陰皮膚管理[9]。本組患者術(shù)后1 d至更換硬模具前使用38～42℃溫開水每日2次進(jìn)行會(huì)陰沖洗，大便后即刻進(jìn)行溫開水會(huì)陰沖洗，沖洗后指導(dǎo)患者使用吹風(fēng)機(jī)溫風(fēng)吹干局部皮膚。因?yàn)楸窘M使用的是脫細(xì)胞的異體真皮，為避免殺傷生物補(bǔ)片細(xì)胞活性，術(shù)后未使用絡(luò)合碘或洗必泰等消毒溶液沖洗，55例患者均未發(fā)生傷口感染。

2.4 術(shù)后排便的管理 人工陰道成形術(shù)后患者由于傷口疼痛和活動(dòng)不便，容易出現(xiàn)便秘問(wèn)題。另外陰道內(nèi)置軟模具也影響患者排便。為避免患者便秘時(shí)不自主的腹壓增加導(dǎo)致的模具脫出，本組患者采取了以下護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者多攝取粗纖維含量豐富的蔬菜和水果，保證飲水量[9]；（2）予患者緩瀉劑口服軟化大便；（3）患者發(fā)生便秘時(shí)，予患者開塞露置肛。采取這些措施后，55例患者中只有3例便秘，予開塞露置肛排便后囑患者增加緩瀉劑劑量后便秘癥狀緩解。

2.5 模具更換及護(hù)理 患者術(shù)后14 d，需要拆除大陰唇縫線，取出軟模具，拔除尿管后更換陰道硬模具。對(duì)于模具更換患者提供包括用物準(zhǔn)備指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛處理、模具使用指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容。

2.5.1 用物準(zhǔn)備 患者提前準(zhǔn)備2～3個(gè)經(jīng)高壓滅菌的玻璃模具，規(guī)格一般為3 cm×8 cm或3 cm×9 cm，或2～3個(gè)硅膠模具。以及衛(wèi)生帶2～3個(gè)用以協(xié)助固定模具。

2.5.2 更換模具時(shí)疼痛的管理 模具更換時(shí)會(huì)陰部皮膚拆線、拔除尿管及更換模具會(huì)給患者帶來(lái)疼痛不適。本組55例患者，其中52例拆線前30 min給予患者口服止痛藥，3例患者給予了止疼藥肌內(nèi)注射。經(jīng)過(guò)提前給予止痛藥物處理后，更換硬模具時(shí)患者平均 VAS 為（3.24±0.98）分。

2.6 出院指導(dǎo) 對(duì)于先天性無(wú)陰道患者，術(shù)后還需要堅(jiān)持半年或更長(zhǎng)的模具佩戴，在佩戴過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防及處理同樣重要，因此需要醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間隨訪提供專業(yè)指導(dǎo)及心理支持。

2.6.1 陰道模具的使用指導(dǎo)

2.6.1.1 陰道模具的置放及消毒指導(dǎo) 對(duì)本組患者出院前進(jìn)行了以下宣教：（1）指導(dǎo)患者每日溫開水會(huì)陰沖洗后，更換消毒過(guò)的模具；（2）術(shù)后前期，需要在15～20 min內(nèi)重新放入已消毒的陰道模具，不可間隔過(guò)長(zhǎng)；（3）模具放入時(shí)手法輕柔、方向正確，以免造成陰道直腸瘺。在宣教指導(dǎo)后，患者回示模具放置；（4）玻璃模具沸水消毒5 min以上，硅膠模具使用碘伏溶液浸泡消毒5 min。在隨訪半年時(shí)間內(nèi)，本組55例患者無(wú)1例發(fā)生陰道直腸瘺，有6例患者出現(xiàn)術(shù)后1月內(nèi)間隔30 min以上后放入模具時(shí)困難，需使用凡士林潤(rùn)滑劑后放入。

2.6.1.2 術(shù)后陰道粘連的預(yù)防 為防止術(shù)后陰道粘連、狹窄，本組患者出院及隨訪時(shí)強(qiáng)調(diào)并監(jiān)督：（1）患者在術(shù)后規(guī)律性生活前需放置陰道模具6個(gè)月；（2）若6個(gè)月后患者無(wú)規(guī)律性生活，需要適當(dāng)延長(zhǎng)陰道模具放置時(shí)間；（3）模具取出時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸延長(zhǎng)模具取出時(shí)間。經(jīng)過(guò)以上指導(dǎo)措施，本組患者未發(fā)生術(shù)后陰道粘連。

2.6.2 多形式的患者出院隨訪 患者出院返家會(huì)出現(xiàn)不同程度的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題，如陰道粘連、陰道肉芽、性生活不和諧，不能正確使用陰道模具等[10-11]，患者更需要系統(tǒng)規(guī)范的居家健康教育[12-13]。因此我科成立先天性無(wú)陰道患者隨訪小組，隨訪小組核心成員由1名生殖道畸形專業(yè)醫(yī)生和1名工作年限＞5年的病房高年資護(hù)士組成。隨訪形式主要為患者QQ群和微信群，隨訪小組在群里隨時(shí)負(fù)責(zé)為患者答疑解惑，定期收集患者術(shù)后癥狀。本組患者對(duì)于QQ群及微信群的交流方式表示滿意，能夠在病情有疑問(wèn)時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)及心理支持。

2.6.3 鼓勵(lì)提供情感支持 研究表明先天性無(wú)陰道患者確診后，患者負(fù)性心理與診斷時(shí)間長(zhǎng)短正相關(guān)[14]。患者承受較常人更大的身心壓力，更需要家屬的支持理解。本組患者中有7例患者未告知父母，認(rèn)為會(huì)引起父母的擔(dān)心，她們?cè)谌粘Ｉ钪谐袚?dān)了更多父母對(duì)于她們情感婚姻狀態(tài)的擔(dān)憂。本組患者有42例在隨訪中表露出在婚戀過(guò)程中的自卑心理。針對(duì)患者出現(xiàn)的自卑心理，隨訪的醫(yī)護(hù)人員予以及時(shí)引導(dǎo)和疏解。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.045

2017-08-02

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題（2015BAI13B00、2015BAI13 B04）

劉 霞（1982-），女，山東陽(yáng)谷人，碩士研究生，主管護(hù)師。

[本文編輯：江 霞]