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        導(dǎo)絲回彈試驗在神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中應(yīng)用

        2017-12-12 05:55:05唐亞男臧麗麗楊心心宮兵兵
        護(hù)理學(xué)報 2017年21期
        關(guān)鍵詞:平片導(dǎo)絲腸管

        唐亞男,臧麗麗,楊心心,宮兵兵

        (中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,山東 濟南 250000)

        【臨床護(hù)理研究】※內(nèi)科護(hù)理

        導(dǎo)絲回彈試驗在神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中應(yīng)用

        唐亞男,臧麗麗,楊心心,宮兵兵

        (中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,山東 濟南 250000)

        目的觀察導(dǎo)絲回彈試驗在神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中的應(yīng)用效果。方法選取2013年7月—2016年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科ICU住院需行床邊盲插鼻腸管的患者102例,每例患者在鼻行腸管置管過程中逐一采用導(dǎo)絲回彈試驗、回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種判斷方法,判斷鼻腸管的尖端是否已達(dá)幽門。在置管完成后,行X攝片檢查確認(rèn)腸管位置,判斷各方法的靈敏度、特異度、結(jié)果符合率。結(jié)果導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中,診斷符合率96.1%,靈敏度97.8%,特異度83.3%,Kpappa=0.81,與X攝片檢查結(jié)果一致性最好,準(zhǔn)確率最高。結(jié)論導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中,準(zhǔn)確率最高,判斷結(jié)果與X線腹部平片最為接近,適合神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管置入后,先用本方法初步判斷通過幽門,之后再行X線腹部平片定位,減少了反復(fù)拍X片。

        導(dǎo)絲回彈試驗;鼻空腸管;位置判斷;神經(jīng)內(nèi)科患者

        神經(jīng)內(nèi)科ICU患者多因意識障礙、真性或假性球麻痹導(dǎo)致吞咽障礙,且多數(shù)重癥患者由于迷走神經(jīng)功能損害,而發(fā)生“胃癱”的現(xiàn)象[1],使胃內(nèi)營養(yǎng)吸收受到限制。吞咽障礙、胃排空障礙均是反流、誤吸發(fā)生的高危因素,誤吸反流又極易造成吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生,增加了患者的痛苦甚至威脅生命。而屈氏韌帶后的空腸喂養(yǎng),能有效降低危重患者反流與誤吸[2],降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有效縮短ICU的入住時間[3],因此神經(jīng)內(nèi)科ICU患者很多都需要使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。床旁盲插鼻腸管技術(shù)局限性小、簡單、方便在床旁即可完成,是臨床中常用方法,但床旁盲插法對于鼻腸管末端位置的確認(rèn)又存在問題。X線腹部平片是判斷鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn),但缺乏簡便、時效性,阻礙了床旁放置過程中對腸管位置的調(diào)整[4],其他對于床旁盲插法鼻腸管末端位置的輔助判斷通常通過回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲等方法進(jìn)行,現(xiàn)我科使用新的床旁判斷方法,導(dǎo)絲回彈試驗進(jìn)行判斷,為驗證導(dǎo)絲回彈試驗的實用價值,本研究選取ICU床邊盲插鼻腸管的患者102例,采用美國CORPAK鼻空腸管進(jìn)行置管,置管過程中逐一使用導(dǎo)絲回彈試驗回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種床旁判斷方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置判斷,最后以X線腹部平片定位為金標(biāo)準(zhǔn),研究導(dǎo)絲回彈試驗與其他幾種常用判斷方法的靈敏度、特異度、結(jié)果符合率,具體研究方法報道如下。

        1 一般資料

        選取2013年7月—2016年7月神經(jīng)內(nèi)科ICU在床旁盲插腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者102例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)成年神經(jīng)內(nèi)科ICU患者,年齡18~80歲,格拉斯哥評分 3~8分;(2)NRS 2002評分≥3分,需要營養(yǎng)支持;(3)胃腸道功能損傷評分0-Ⅱ級;(4)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能篩查陽性,患者存在反流或誤吸高風(fēng)險者,需要置入空腸管行屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng);(5)取得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上消化道存在出血、梗阻,食管、胃底靜脈曲張不能置管者;(2)鼻咽部腫瘤出血無法經(jīng)鼻置管者。

        納入腦梗死患者38例,腦出血22例,重癥肌無力21例,重癥腦炎21例。其中男55例,女47例,年齡(58.68±5.26)歲,格拉斯哥評分(6.42±1.08)分。

        2 方法

        2.1 置入方法

        2.1.1 用物準(zhǔn)備 CORPAK(長度140 cm,10 FR)鼻空腸營養(yǎng)管、消毒手套、棉簽、聽診器、注射器、治療碗、紗布、鼻貼、生理鹽水250 mL、pH試紙、甲氧氯普胺等。

        2.1.2 操作步驟 (1)置管前評估患者病情,并向清醒的患者常規(guī)解釋。(2)置管前10 min給予甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。(3)關(guān)閉鼻空腸營養(yǎng)管側(cè)孔,并把導(dǎo)絲連接器端口牢牢固定在飼管銜接處。將FLOCARE-螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管放入盛有200 mL生理鹽水的治療碗內(nèi)浸泡導(dǎo)管及尖端,并向?qū)Ч軆?nèi)注入20 mL生理鹽水,以激活導(dǎo)管尖端及內(nèi)腔的水活性潤滑劑。(4)選擇并清潔鼻腔,測量胃管長度。(5)床頭抬高30°,經(jīng)一側(cè)鼻腔插管到胃內(nèi)直至預(yù)測量的長度。通過聽氣過水聲、回抽胃液測量pH值,判斷腸管是否已置入胃內(nèi)。(6)確定營養(yǎng)管在胃內(nèi)后,協(xié)助患者取右側(cè)臥位,并向營養(yǎng)管內(nèi)快速注入200 mL空氣,有利于加快胃腸蠕動,將腸管導(dǎo)絲退出約5 cm使管道頭端輕度彎曲,以利于通過幽門,邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,邊隨著患者吸氣時緩慢向前推進(jìn),每次1~2 cm。營養(yǎng)管推進(jìn)至95 cm處時,分別使用導(dǎo)絲回彈試驗、回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽腹部氣過水聲4種方法判斷腸管末端位置。X線攝片檢查最終進(jìn)行定位。

        2.1.3 判斷方法 由2名護(hù)士用以下4種方法逐一確認(rèn),并記錄結(jié)果,最后以X線攝片檢查最終確認(rèn)位置。

        2.1.3.1 導(dǎo)絲回彈試驗 置管時,確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后,繼續(xù)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管,在推進(jìn)至95 cm時,回撤導(dǎo)絲至胃內(nèi),檢查導(dǎo)絲的活動度,回撤、重置導(dǎo)絲是否有阻力、有回彈(感覺導(dǎo)絲被彈出)。回撤時導(dǎo)絲若活動自如,再緩慢推進(jìn)導(dǎo)絲,導(dǎo)絲回置時無阻力、不回彈、不彎曲,順利置入到與管道相同長度時,視為通過幽門。若回撤、置入導(dǎo)絲過程中遇到阻力、導(dǎo)絲回彈,則導(dǎo)絲回彈試驗陽性,表明導(dǎo)管在胃內(nèi)盤曲,未通過幽門,需要重新調(diào)整位置重新置入。

        2.1.3.2 真空負(fù)壓試驗 用20 mL注射器連接腸管末端開口進(jìn)行回抽,回抽阻力較大時,可注入30~50 mL空氣后,再進(jìn)行回抽。如果回抽液體或空氣<10 mL時,視為通過,回抽無阻力或者回抽出>20 mL空氣時,視為不通過。

        2.1.3.3 回抽液pH值測定 用20 mL注射器連接腸管末端進(jìn)行回抽,回抽液pH值大于胃內(nèi)容物pH值1個單位,視為已通過幽門[5]。

        2.1.3.4 聽診氣過水聲 用20 mL注射器向管道內(nèi)快速注入20 mL空氣,分別聽診劍突下、左上腹、右腹、左下腹,并比較聲音強弱,在右側(cè)腹部及左下腹聞及高調(diào)氣過水聲并強于劍突下,視為已置入腸內(nèi)。

        2.1.3.5 X線腹部平片 行X線腹部平片定位最終確認(rèn)腸管是否已通過幽門,進(jìn)入十二指腸或空腸內(nèi)。

        2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,以X線腹部平片為金標(biāo)準(zhǔn),計算各種床旁定位方法的靈敏度、特異度及診斷符合率[6]。靈敏度=真陽性人次/(真陽性人次+假陰性人次)×100%,即正確判斷置管成功率;特異度=真陰性人次/(真陰性人次+假陽性人次)×100%,即正確判斷置管失敗的率。診斷符合率=(真陽性人次+真陰性人次)/檢查總例次,即與金標(biāo)準(zhǔn)符合的程度。應(yīng)用一致性檢驗(Kappa檢驗)確定各定位方法與金標(biāo)準(zhǔn)的Kappa系數(shù)。Kappa系數(shù)>0.75表示有較好的一致性,Kappa系數(shù)<0.4表示一致性差。

        3 結(jié)果

        經(jīng)過X線腹部平片最終定位的102例患者中,14例未通過幽門,給予再次置管。其余均已通過幽門。對首次置管后各種床旁判斷方法,以X線腹部平片為最終標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Kappa檢驗,并計算各種定位方法的靈敏度、特異度和診斷符合率,見表1。

        表1 各判斷方法判定結(jié)果及Kappa值(n=102)

        4 討論

        4.1 導(dǎo)絲回彈試驗在腸管末端位置判斷的意義

        4.1.1 床旁盲插置管不用借助任何儀器設(shè)備、不用轉(zhuǎn)運患者,床邊即可實現(xiàn)插管,對患者創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、方便,但盲插鼻腸管時有可能發(fā)生鼻腸管異位[7-8],如果腸管位置沒有判斷準(zhǔn)確便輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液,會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。X線腹部平片定位仍為判斷腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn),但如果患者首次置管失敗,需要重復(fù)置入時,患者就會頻繁的暴露在輻射下,對患者造成傷害,甚至對治療也會造成一定的干擾[11]。因此臨床中探尋一種簡單、時效、準(zhǔn)確率較高的位置輔助判斷方法,盡可能減少患者的輻射暴露。本研究對置管患者腸管末端的位置判斷分別采用負(fù)壓試驗,抽腸液pH值,聽診,導(dǎo)絲回彈試驗4種方法進(jìn)行判斷,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),導(dǎo)絲回彈試驗診斷符合率為96.08%,靈敏度為97.78%,特異度為83.33%,與其他三種方法相比診斷符合率、靈敏度、特異度最好,Kappa值為0.811,與腹部拍片診斷結(jié)果一致性最高。

        4.1.2 導(dǎo)絲回彈試驗的優(yōu)勢在于在置管操作過程中即可對導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷,一旦發(fā)現(xiàn)腸管在胃內(nèi)盤曲,能夠及時調(diào)整,提高置管成功率。其原理是:置管時,確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后,繼續(xù)置管,一般認(rèn)為進(jìn)管超過95 cm,未在胃內(nèi)盤曲,營養(yǎng)管就已過幽門。當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)至95 cm后,導(dǎo)管在胃內(nèi)打折、盤曲,那么導(dǎo)絲回撤時必然會遇到很大阻力、導(dǎo)絲回彈、甚至導(dǎo)絲不能活動,即使能回撤但導(dǎo)絲重置時出現(xiàn)阻力大、導(dǎo)絲被彈出、無法回置,此時就是導(dǎo)絲回彈試驗陽性。回撤導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲,若導(dǎo)絲可以活動,如回撤、重置導(dǎo)絲時無阻力、不回彈、不彎曲,順利置入到與管道相同長度時,強烈提示腸管已過幽門。經(jīng)分析誤判的原因有可能是營養(yǎng)管在胃內(nèi)只盤曲1圈發(fā)生打折時,導(dǎo)絲回彈試驗也可能通過,這時,營養(yǎng)管的位置可能未通過幽門。

        4.1.3 本研究使用的是美國酷派的胃腸營養(yǎng)管,導(dǎo)絲前段是倒三角形而非尖端的設(shè)計,在置管過程中可以做導(dǎo)絲回彈試驗以判斷腸管末端位置,而有些腸管導(dǎo)絲前端是尖端設(shè)計,為了防止導(dǎo)絲在做回彈試驗的過程中導(dǎo)致出現(xiàn)損傷是不允許做導(dǎo)絲回彈試驗的。所以此種判斷方法受腸管導(dǎo)絲設(shè)計的限制。而且這方面的研究資料也相對稀少,筆者在臨床試驗結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲回彈雖然受腸管導(dǎo)絲設(shè)計影響,但是這種方法準(zhǔn)確率很高,值得臨床推廣。

        4.2 其他腸管末端位置判斷方法及其價值

        4.2.1 真空負(fù)壓試驗 負(fù)壓試驗在本研究中,Kappa值為0.510,一致性一般。真空負(fù)壓試驗的原理為胃腔容積很大,一般注入50 mL空氣,至少能回抽到20 mL以上的空氣量;如果管道尖端已通過幽門,小腸比較細(xì),打氣之后,氣往遠(yuǎn)端走,回抽的空氣量一般都<20 mL,回抽氣體時能感受明顯的阻力,則提示管道尖端已過幽門。但當(dāng)腸管在胃中盤曲、打折,或者尖端開口處貼于胃壁時,回抽負(fù)壓感也會很強,因此造成錯誤判斷。

        4.2.2 回抽液pH測定 在本研究中,回抽液pH測定Kappa值為0.209,表明一致性差。因胃液pH值為酸性,pH值為5.70±0.32,腸液pH值為堿性,pH值為7.50±1.18。但當(dāng)患者幽門閉合不全腸液反流時會造成胃液呈堿性?;颊呤褂靡炙崴幬飼r,也會使胃液pH值產(chǎn)生變化,導(dǎo)致胃內(nèi)與腸道內(nèi)pH在常規(guī)范圍內(nèi)。有時也會出現(xiàn)消化液回抽不到的情況。因此單靠pH測定判斷難以確定腸管位置。

        4.2.3 聽診 在本試驗中,聽診Kappa值為0.059,一致性最差。因為使用聽診法進(jìn)行判斷時,管道過十二指腸以后進(jìn)入空腸的部位與胃腔可能會有重疊,最響音可能會重疊,很難分辨。又因主觀因素較強,所以準(zhǔn)確率更低。

        5 結(jié)論

        導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中,準(zhǔn)確率最高,判斷結(jié)果與X線腹部平片最為接近。并且在置入過程中即可判斷管道是否在胃內(nèi)盤曲,如有盤曲,即可及時調(diào)整管道位置。通過此種方法進(jìn)行位置預(yù)判,高效、便捷。雖不能代替X線腹部平片定位,但在置入腸管后,先用本方法進(jìn)行初步判斷,判斷結(jié)果通過幽門后,再行X線腹部平片定位,這樣就減少了患者反復(fù)拍片帶來的輻射傷害,也為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費用。本研究只進(jìn)行了單項方法的對比研究,使用導(dǎo)絲回彈試驗聯(lián)合其他床旁診斷方法,可能準(zhǔn)確率更高,值得在以后臨床工作中進(jìn)一步研究。

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        R473.74

        B

        10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.042

        2017-06-11

        唐亞男(1990-),女,山東日照人,大專學(xué)歷,護(hù)師。

        臧麗麗(1982-),女,山東濰坊人,碩士研究生,主管護(hù)師,護(hù)士長。

        [本文編輯:陳伶俐]

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