唐亞男，臧麗麗，楊心心，宮兵兵

（中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250000）

【臨床護(hù)理研究】※內(nèi)科護(hù)理

導(dǎo)絲回彈試驗在神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中應(yīng)用

唐亞男，臧麗麗，楊心心，宮兵兵

（中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250000）

目的觀察導(dǎo)絲回彈試驗在神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中的應(yīng)用效果。方法選取2013年7月—2016年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科ICU住院需行床邊盲插鼻腸管的患者102例，每例患者在鼻行腸管置管過程中逐一采用導(dǎo)絲回彈試驗、回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種判斷方法，判斷鼻腸管的尖端是否已達(dá)幽門。在置管完成后，行X攝片檢查確認(rèn)腸管位置，判斷各方法的靈敏度、特異度、結(jié)果符合率。結(jié)果導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，診斷符合率96.1%，靈敏度97.8%，特異度83.3%，Kpappa=0.81，與X攝片檢查結(jié)果一致性最好，準(zhǔn)確率最高。結(jié)論導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，準(zhǔn)確率最高，判斷結(jié)果與X線腹部平片最為接近，適合神經(jīng)內(nèi)科ICU患者床旁盲插鼻腸管置入后，先用本方法初步判斷通過幽門，之后再行X線腹部平片定位，減少了反復(fù)拍X片。

導(dǎo)絲回彈試驗；鼻空腸管；位置判斷；神經(jīng)內(nèi)科患者

神經(jīng)內(nèi)科ICU患者多因意識障礙、真性或假性球麻痹導(dǎo)致吞咽障礙，且多數(shù)重癥患者由于迷走神經(jīng)功能損害，而發(fā)生“胃癱”的現(xiàn)象[1]，使胃內(nèi)營養(yǎng)吸收受到限制。吞咽障礙、胃排空障礙均是反流、誤吸發(fā)生的高危因素，誤吸反流又極易造成吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，增加了患者的痛苦甚至威脅生命。而屈氏韌帶后的空腸喂養(yǎng)，能有效降低危重患者反流與誤吸[2]，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效縮短ICU的入住時間[3]，因此神經(jīng)內(nèi)科ICU患者很多都需要使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。床旁盲插鼻腸管技術(shù)局限性小、簡單、方便在床旁即可完成，是臨床中常用方法，但床旁盲插法對于鼻腸管末端位置的確認(rèn)又存在問題。X線腹部平片是判斷鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏簡便、時效性，阻礙了床旁放置過程中對腸管位置的調(diào)整[4]，其他對于床旁盲插法鼻腸管末端位置的輔助判斷通常通過回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲等方法進(jìn)行，現(xiàn)我科使用新的床旁判斷方法，導(dǎo)絲回彈試驗進(jìn)行判斷，為驗證導(dǎo)絲回彈試驗的實用價值，本研究選取ICU床邊盲插鼻腸管的患者102例，采用美國CORPAK鼻空腸管進(jìn)行置管，置管過程中逐一使用導(dǎo)絲回彈試驗回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種床旁判斷方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置判斷，最后以X線腹部平片定位為金標(biāo)準(zhǔn)，研究導(dǎo)絲回彈試驗與其他幾種常用判斷方法的靈敏度、特異度、結(jié)果符合率，具體研究方法報道如下。

1 一般資料

選取2013年7月—2016年7月神經(jīng)內(nèi)科ICU在床旁盲插腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年神經(jīng)內(nèi)科ICU患者，年齡18～80歲，格拉斯哥評分 3～8分；（2）NRS 2002評分≥3分，需要營養(yǎng)支持；（3）胃腸道功能損傷評分0-Ⅱ級；（4）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能篩查陽性，患者存在反流或誤吸高風(fēng)險者，需要置入空腸管行屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)；（5）取得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上消化道存在出血、梗阻，食管、胃底靜脈曲張不能置管者；（2）鼻咽部腫瘤出血無法經(jīng)鼻置管者。

納入腦梗死患者38例，腦出血22例，重癥肌無力21例，重癥腦炎21例。其中男55例，女47例，年齡（58.68±5.26）歲，格拉斯哥評分（6.42±1.08）分。

2 方法

2.1 置入方法

2.1.1 用物準(zhǔn)備 CORPAK（長度140 cm，10 FR)鼻空腸營養(yǎng)管、消毒手套、棉簽、聽診器、注射器、治療碗、紗布、鼻貼、生理鹽水250 mL、pH試紙、甲氧氯普胺等。

2.1.2 操作步驟 （1）置管前評估患者病情，并向清醒的患者常規(guī)解釋。（2）置管前10 min給予甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。（3）關(guān)閉鼻空腸營養(yǎng)管側(cè)孔，并把導(dǎo)絲連接器端口牢牢固定在飼管銜接處。將FLOCARE－螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管放入盛有200 mL生理鹽水的治療碗內(nèi)浸泡導(dǎo)管及尖端，并向?qū)Ч軆?nèi)注入20 mL生理鹽水，以激活導(dǎo)管尖端及內(nèi)腔的水活性潤滑劑。（4）選擇并清潔鼻腔，測量胃管長度。（5）床頭抬高30°，經(jīng)一側(cè)鼻腔插管到胃內(nèi)直至預(yù)測量的長度。通過聽氣過水聲、回抽胃液測量pH值，判斷腸管是否已置入胃內(nèi)。（6）確定營養(yǎng)管在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，并向營養(yǎng)管內(nèi)快速注入200 mL空氣，有利于加快胃腸蠕動，將腸管導(dǎo)絲退出約5 cm使管道頭端輕度彎曲，以利于通過幽門，邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，邊隨著患者吸氣時緩慢向前推進(jìn)，每次1～2 cm。營養(yǎng)管推進(jìn)至95 cm處時，分別使用導(dǎo)絲回彈試驗、回抽負(fù)壓試驗、回抽液pH值測定、聽腹部氣過水聲4種方法判斷腸管末端位置。X線攝片檢查最終進(jìn)行定位。

2.1.3 判斷方法 由2名護(hù)士用以下4種方法逐一確認(rèn)，并記錄結(jié)果，最后以X線攝片檢查最終確認(rèn)位置。

2.1.3.1 導(dǎo)絲回彈試驗 置管時，確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，繼續(xù)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，在推進(jìn)至95 cm時，回撤導(dǎo)絲至胃內(nèi)，檢查導(dǎo)絲的活動度，回撤、重置導(dǎo)絲是否有阻力、有回彈（感覺導(dǎo)絲被彈出）。回撤時導(dǎo)絲若活動自如，再緩慢推進(jìn)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲回置時無阻力、不回彈、不彎曲，順利置入到與管道相同長度時，視為通過幽門。若回撤、置入導(dǎo)絲過程中遇到阻力、導(dǎo)絲回彈，則導(dǎo)絲回彈試驗陽性，表明導(dǎo)管在胃內(nèi)盤曲，未通過幽門，需要重新調(diào)整位置重新置入。

2.1.3.2 真空負(fù)壓試驗 用20 mL注射器連接腸管末端開口進(jìn)行回抽，回抽阻力較大時，可注入30～50 mL空氣后，再進(jìn)行回抽。如果回抽液體或空氣＜10 mL時，視為通過，回抽無阻力或者回抽出＞20 mL空氣時，視為不通過。

2.1.3.3 回抽液pH值測定 用20 mL注射器連接腸管末端進(jìn)行回抽，回抽液pH值大于胃內(nèi)容物pH值1個單位，視為已通過幽門[5]。

2.1.3.4 聽診氣過水聲 用20 mL注射器向管道內(nèi)快速注入20 mL空氣，分別聽診劍突下、左上腹、右腹、左下腹，并比較聲音強弱，在右側(cè)腹部及左下腹聞及高調(diào)氣過水聲并強于劍突下，視為已置入腸內(nèi)。

2.1.3.5 X線腹部平片 行X線腹部平片定位最終確認(rèn)腸管是否已通過幽門，進(jìn)入十二指腸或空腸內(nèi)。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，以X線腹部平片為金標(biāo)準(zhǔn)，計算各種床旁定位方法的靈敏度、特異度及診斷符合率[6]。靈敏度=真陽性人次/（真陽性人次+假陰性人次）×100%，即正確判斷置管成功率；特異度=真陰性人次/（真陰性人次+假陽性人次）×100%，即正確判斷置管失敗的率。診斷符合率=（真陽性人次+真陰性人次）/檢查總例次，即與金標(biāo)準(zhǔn)符合的程度。應(yīng)用一致性檢驗（Kappa檢驗）確定各定位方法與金標(biāo)準(zhǔn)的Kappa系數(shù)。Kappa系數(shù)＞0.75表示有較好的一致性，Kappa系數(shù)＜0.4表示一致性差。

3 結(jié)果

經(jīng)過X線腹部平片最終定位的102例患者中，14例未通過幽門，給予再次置管。其余均已通過幽門。對首次置管后各種床旁判斷方法，以X線腹部平片為最終標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Kappa檢驗，并計算各種定位方法的靈敏度、特異度和診斷符合率，見表1。

表1 各判斷方法判定結(jié)果及Kappa值（n＝102）

4 討論

4.1 導(dǎo)絲回彈試驗在腸管末端位置判斷的意義

4.1.1 床旁盲插置管不用借助任何儀器設(shè)備、不用轉(zhuǎn)運患者，床邊即可實現(xiàn)插管，對患者創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、方便，但盲插鼻腸管時有可能發(fā)生鼻腸管異位[7-8]，如果腸管位置沒有判斷準(zhǔn)確便輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。X線腹部平片定位仍為判斷腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但如果患者首次置管失敗，需要重復(fù)置入時，患者就會頻繁的暴露在輻射下，對患者造成傷害，甚至對治療也會造成一定的干擾[11]。因此臨床中探尋一種簡單、時效、準(zhǔn)確率較高的位置輔助判斷方法，盡可能減少患者的輻射暴露。本研究對置管患者腸管末端的位置判斷分別采用負(fù)壓試驗，抽腸液pH值，聽診，導(dǎo)絲回彈試驗4種方法進(jìn)行判斷，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)絲回彈試驗診斷符合率為96.08%，靈敏度為97.78%，特異度為83.33%，與其他三種方法相比診斷符合率、靈敏度、特異度最好，Kappa值為0.811，與腹部拍片診斷結(jié)果一致性最高。

4.1.2 導(dǎo)絲回彈試驗的優(yōu)勢在于在置管操作過程中即可對導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷，一旦發(fā)現(xiàn)腸管在胃內(nèi)盤曲，能夠及時調(diào)整，提高置管成功率。其原理是：置管時，確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，繼續(xù)置管，一般認(rèn)為進(jìn)管超過95 cm，未在胃內(nèi)盤曲，營養(yǎng)管就已過幽門。當(dāng)導(dǎo)管推進(jìn)至95 cm后，導(dǎo)管在胃內(nèi)打折、盤曲，那么導(dǎo)絲回撤時必然會遇到很大阻力、導(dǎo)絲回彈、甚至導(dǎo)絲不能活動，即使能回撤但導(dǎo)絲重置時出現(xiàn)阻力大、導(dǎo)絲被彈出、無法回置，此時就是導(dǎo)絲回彈試驗陽性。回撤導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲可以活動，如回撤、重置導(dǎo)絲時無阻力、不回彈、不彎曲，順利置入到與管道相同長度時，強烈提示腸管已過幽門。經(jīng)分析誤判的原因有可能是營養(yǎng)管在胃內(nèi)只盤曲1圈發(fā)生打折時，導(dǎo)絲回彈試驗也可能通過，這時，營養(yǎng)管的位置可能未通過幽門。

4.1.3 本研究使用的是美國酷派的胃腸營養(yǎng)管，導(dǎo)絲前段是倒三角形而非尖端的設(shè)計，在置管過程中可以做導(dǎo)絲回彈試驗以判斷腸管末端位置，而有些腸管導(dǎo)絲前端是尖端設(shè)計，為了防止導(dǎo)絲在做回彈試驗的過程中導(dǎo)致出現(xiàn)損傷是不允許做導(dǎo)絲回彈試驗的。所以此種判斷方法受腸管導(dǎo)絲設(shè)計的限制。而且這方面的研究資料也相對稀少，筆者在臨床試驗結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲回彈雖然受腸管導(dǎo)絲設(shè)計影響，但是這種方法準(zhǔn)確率很高，值得臨床推廣。

4.2 其他腸管末端位置判斷方法及其價值

4.2.1 真空負(fù)壓試驗 負(fù)壓試驗在本研究中，Kappa值為0.510，一致性一般。真空負(fù)壓試驗的原理為胃腔容積很大，一般注入50 mL空氣，至少能回抽到20 mL以上的空氣量；如果管道尖端已通過幽門，小腸比較細(xì)，打氣之后，氣往遠(yuǎn)端走，回抽的空氣量一般都＜20 mL，回抽氣體時能感受明顯的阻力，則提示管道尖端已過幽門。但當(dāng)腸管在胃中盤曲、打折，或者尖端開口處貼于胃壁時，回抽負(fù)壓感也會很強，因此造成錯誤判斷。

4.2.2 回抽液pH測定 在本研究中，回抽液pH測定Kappa值為0.209，表明一致性差。因胃液pH值為酸性，pH值為5.70±0.32，腸液pH值為堿性，pH值為7.50±1.18。但當(dāng)患者幽門閉合不全腸液反流時會造成胃液呈堿性?；颊呤褂靡炙崴幬飼r，也會使胃液pH值產(chǎn)生變化，導(dǎo)致胃內(nèi)與腸道內(nèi)pH在常規(guī)范圍內(nèi)。有時也會出現(xiàn)消化液回抽不到的情況。因此單靠pH測定判斷難以確定腸管位置。

4.2.3 聽診 在本試驗中，聽診Kappa值為0.059，一致性最差。因為使用聽診法進(jìn)行判斷時，管道過十二指腸以后進(jìn)入空腸的部位與胃腔可能會有重疊，最響音可能會重疊，很難分辨。又因主觀因素較強，所以準(zhǔn)確率更低。

5 結(jié)論

導(dǎo)絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，準(zhǔn)確率最高，判斷結(jié)果與X線腹部平片最為接近。并且在置入過程中即可判斷管道是否在胃內(nèi)盤曲，如有盤曲，即可及時調(diào)整管道位置。通過此種方法進(jìn)行位置預(yù)判，高效、便捷。雖不能代替X線腹部平片定位，但在置入腸管后，先用本方法進(jìn)行初步判斷，判斷結(jié)果通過幽門后，再行X線腹部平片定位，這樣就減少了患者反復(fù)拍片帶來的輻射傷害，也為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費用。本研究只進(jìn)行了單項方法的對比研究，使用導(dǎo)絲回彈試驗聯(lián)合其他床旁診斷方法，可能準(zhǔn)確率更高，值得在以后臨床工作中進(jìn)一步研究。

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R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.042

2017-06-11

唐亞男（1990-），女，山東日照人，大專學(xué)歷，護(hù)師。

臧麗麗（1982-），女，山東濰坊人，碩士研究生，主管護(hù)師，護(hù)士長。

[本文編輯：陳伶俐]