于立娟，侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤醫(yī)院 肺內(nèi)科，天津300060）

提高腫瘤科護(hù)士輸液中化療防護(hù)依從率的品管圈實踐

于立娟，侯云霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤醫(yī)院 肺內(nèi)科，天津300060）

目的運(yùn)用品管圈工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高腫瘤?？谱o(hù)士在輸液過程中化療防護(hù)依從率。方法成立品管圈小組，確立以“提高腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率”為主題，運(yùn)用品管圈理論，對腫瘤內(nèi)科護(hù)士化療防護(hù)缺失情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，對其相關(guān)因素采用頭腦風(fēng)暴法及關(guān)聯(lián)圖分析法分析原因，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)將腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率提高到69.00%，擬定對策并實施，制作化療防護(hù)車及化療防護(hù)包、醒目提示標(biāo)識牌，完善化療防護(hù)制度及考核制度等措施，運(yùn)用PDCA管理方法進(jìn)行效果評價與改進(jìn)。比較品管圈活動前后護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率。結(jié)果開展品管圈活動前，腫瘤科護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率為36.16%，開展品管圈活動后，腫瘤科護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率提高為75.07%，活動前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論品管圈活動在提高腫瘤護(hù)士輸液過程中化療防護(hù)依從率效果顯著，同時降低護(hù)士職業(yè)危害，保障了護(hù)士職業(yè)環(huán)境的安全，而且能增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)安全意識，提高護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)作精神。

品管圈；化療防護(hù)；腫瘤?？谱o(hù)士；依從率

品管圈[1]通過科學(xué)運(yùn)用各種工具手法，按照一定的活動程序，解決工作中發(fā)生的問題，改善質(zhì)量和提升效率，已被證實可以作為提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[2]。臨床上使用的抗腫瘤藥物大多為細(xì)胞毒制劑，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被證實[3]。Rizalar等[4]研究表明，腫瘤科護(hù)士由于其服務(wù)對象的特殊性而成為化療職業(yè)暴露的高危人群，該人群頻繁接觸化療藥物并且不能完全遵照化療藥物規(guī)范的防護(hù)要求和使用方法操作進(jìn)行有效的自我職業(yè)防護(hù)，這將對這一群體的自身健康水平造成嚴(yán)重影響，可表現(xiàn)為骨髓抑制，脫發(fā)等。我科室作為腫瘤內(nèi)科，收治病人以終末期腫瘤放化療患者為主，為了切實有效地提高護(hù)士化療防護(hù)依從性，改善護(hù)理安全環(huán)境，降低護(hù)士化療職業(yè)暴露的危害，2016年1—12月我科室開展品管圈活動進(jìn)行化療防護(hù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以提高腫瘤科護(hù)士輸液過程化療防護(hù)依從率為品管圈活動主題，依照品管圈七大手法[5]進(jìn)行實施，通過PDCA（計劃plan—實施do—確認(rèn)check—處置action）管理方法進(jìn)行效果評價與改進(jìn)。取得了初步的成效，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 由我科室資深護(hù)士發(fā)動，按照自愿參加的方式組成品管圈小組，組成包含護(hù)士8名（主管護(hù)師2名、護(hù)師6名），主治醫(yī)師（博士）2名，藥劑師（碩士）1名的團(tuán)隊。通過圈成員投票，取投票最高分確認(rèn)品管圈名稱為“萌芽圈”，寓意新生事物的誕生，飽含著新生、希望、以及蓬勃發(fā)展的未來。通過公開投票選出圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，各圈成員認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行各自職責(zé)及分管項目的實施。組圈后于2016年1月11日—2月7日對全體圈成員進(jìn)行品管圈知識培訓(xùn)、考核，使每位圈成員均熟練掌握品管圈活動的理念、程序，掌握品管圈七大手法的應(yīng)用技巧及十大步驟詳細(xì)流程，并最終確定活動細(xì)則及分工。

1.2 主題選定 根據(jù)天津市護(hù)理質(zhì)控中心護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)要求，圈成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴確定了3個待解決的問題，通過學(xué)習(xí)國家安全十大目標(biāo)、三級醫(yī)院評審要求、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療廢物管理條例》及《靜脈護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中涉及抗腫瘤藥物職業(yè)防護(hù)的6個條款內(nèi)容，均對臨床護(hù)士化療防護(hù)提出嚴(yán)格要求。同時大量的資料及文獻(xiàn)也證實[6]，對靜脈輸注化療藥物流程進(jìn)行風(fēng)險規(guī)避管理，可提高靜脈輸注化療藥物的護(hù)理質(zhì)量，減輕化療毒素對公共環(huán)境的污染，避免更多的人受到健康的威脅。醫(yī)護(hù)人員化療防護(hù)的職業(yè)暴露受到身心的傷害，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員病休，影響醫(yī)院正常工作的開展。圈成員應(yīng)用優(yōu)先次序矩陣表，通過加權(quán)評分最終確定“提高腫瘤科護(hù)士輸液過程化療防護(hù)依從率”為本次品管圈活動改善的主題。

1.3 擬定活動計劃 為了保證活動主題能夠順利開展，在圈長與輔導(dǎo)員帶領(lǐng)下，擬定活動計劃甘特圖，決定活動開展周期為2016年1—12月，安排品管圈成員工作細(xì)則的分配，活動按照計劃進(jìn)度推進(jìn)。

1.4 現(xiàn)狀把握 品管圈成員采用六何分析法（5W1H 原則）[7]即誰來做（who）、做什么（what）、何時做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做 （how），圈成員對本科室護(hù)士2016年3月9日—4月12日進(jìn)行為期5周的化療防護(hù)情況的基線調(diào)查，由專人記錄每次化療防護(hù)是否正確執(zhí)行。正確執(zhí)行化療防護(hù)次數(shù)1 582次，未正確執(zhí)行化療防護(hù)2 793次，化療防護(hù)依從率為36.16%。這與李俊欣等[8]報道一致，護(hù)士防護(hù)意識差、依從性差導(dǎo)致化療防護(hù)缺失，化療防護(hù)率普遍偏低。朱麗影等認(rèn)為[9]，只要遵循化療的防護(hù)原則，提高自身防護(hù)意識，認(rèn)真執(zhí)行自我防護(hù)的具體內(nèi)容，可以將化療藥物的職業(yè)危害降到最低。而在我科室前期的自制問卷關(guān)于化療防護(hù)知識、化療防護(hù)原則中，問卷知曉率達(dá)98.01%，排除化療防護(hù)知識不足導(dǎo)致化療防護(hù)缺失因素。這與王衛(wèi)康等[10]研究一致，臨床護(hù)士對化療防護(hù)知識的知曉率均超過95.00%，但在使用化療藥物時采取的自我防護(hù)措施落實率普遍偏低。通過5周現(xiàn)場查看得到的數(shù)據(jù)匯總，化療防護(hù)缺失時機(jī)集中在以下4個方面：化療藥物輸入前后更換液體時、化療液體輸畢垃圾處理時、分放化療液體時、更換/斷開/連接輸入中的化療液體時。詳見表1。根據(jù)柏拉圖查檢數(shù)據(jù)表明，化療藥物輸入前后更換液體時及化療液體輸畢垃圾處理時化療防護(hù)缺失占80.88%，為化療防護(hù)缺失的主要時機(jī)，依據(jù)柏拉圖二八定律（80/20法則），將此2項內(nèi)容列為本次品管圈活動主題改善重點(diǎn)。

表1 未正確執(zhí)行化療防護(hù)情況（n=2 793）

1.5 目標(biāo)值的設(shè)定 根據(jù)品管圈給的公式算出目標(biāo)值[11]=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=36.16%+[（1-36.16%）×80.88%×65.00%]=69.72%，其中圈能力是基于品管圈每位成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1～5分評估而推算的，由于圈成員多為首次接觸品管圈活動，打分都比較保守，本次品管圈成員能力評分為26分,以40分為100%，計算圈員能力為65.00%。為提高目標(biāo)值實現(xiàn)的可能性，圈成員討論后決定在2016年12月31日前將化療防護(hù)依從率由36.16%提高到69.00%。

1.6 原因分析與真因驗證 針對化療藥物輸入前后更換液體時及化療液體輸畢垃圾處理時化療防護(hù)缺失2個改善重點(diǎn)，全體圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)分析與討論并繪制關(guān)聯(lián)圖，尋找末端因素，通過查檢表現(xiàn)場調(diào)查、查看資料及末端因素的可行性分析，找出主要原因為：（1）防護(hù)物品放置不集中，經(jīng)現(xiàn)場查看并現(xiàn)場提問發(fā)現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)療物品存放區(qū)域管理規(guī)定，化療防護(hù)最常用的手套及密封袋分別放置于無菌區(qū)換藥室和清潔區(qū)治療室，護(hù)士在進(jìn)行化療防護(hù)物品準(zhǔn)備時，每次都需要分別往返于換藥室與治療室2個區(qū)域，在護(hù)理工作量強(qiáng)度比較高的情況下，又額外增加了工作量。（2）無明確培訓(xùn)材料及考核制度，經(jīng)查閱科室相關(guān)化療防護(hù)管理制度時，發(fā)現(xiàn)科室化療防護(hù)體系不健全，僅有具體要求與危害，沒有相關(guān)指引與細(xì)則，導(dǎo)致科室護(hù)士操作無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。查閱科室近3年考核內(nèi)容，未提及輸液過程中化療防護(hù)相關(guān)知識，影響護(hù)士對該問題的重視度。（3）無明顯化療提示標(biāo)識，圈成員現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，由于化療患者更換液體量較大，去更換化療液體查對時可以確認(rèn)化療液體做好防護(hù)，但當(dāng)去將該袋液體換下時護(hù)士往往到患者病床前才發(fā)現(xiàn)該液體為化療液體，護(hù)士放棄化療防護(hù)，或者返回取化療防護(hù)物品，增加工作量的同時，患者滿意度降低，而且我科室患者輸入液體多數(shù)存在中藥成分，按照天津市護(hù)理質(zhì)控中心要求，對于輸注含有中藥制劑的液體時，應(yīng)使用精密過濾輸液器。而化療患者液體輸入要求使用輸液器為非PVC材質(zhì)的精密過濾輸液器/避光精密過濾輸液器，對于避光精密輸液器液體輸畢后，護(hù)士可以明顯區(qū)分出，可以做到對應(yīng)的化療防護(hù)，而針對于僅適用精密過濾輸液器的患者，最終液體輸畢后，護(hù)士難以區(qū)分該患者是否為化療液體，以至于液體輸畢后化療防護(hù)缺失。（4）經(jīng)小組真因驗證后將以上3個問題確定為本次活動改善的問題。

1.7 擬定對策并實施 全體圈員針對上述要因，根據(jù)二八定律及六何分析法（5W1H）原則，詳細(xì)擬定對策，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴及查閱文獻(xiàn)，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[12]等各種因素綜合評價，選擇最終要實施的改善方案，根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報護(hù)理部審定實施。我們擬定了針對防護(hù)物品放置不集中、無明確培訓(xùn)材料及考核制度、無明顯化療提示標(biāo)識3個對策群組，每個對策群組都有相應(yīng)的細(xì)化對策方案，用PDCA循環(huán)記錄每組對策實施情況具體如下。

1.7.1 制作化療防護(hù)車及化療防護(hù)包 （1）制作一次性輸液化療防護(hù)包，包括2副手套及一次性密封袋，減少取物流程，科學(xué)且便于使用；（2）申請制作化療防護(hù)車備于責(zé)任護(hù)士病房區(qū)域內(nèi)，配備一定基數(shù)的化療防護(hù)物品，車內(nèi)分層放置物品包括一次性輸液化療防護(hù)包，一次性口罩，車內(nèi)備用干性及濕性化療藥物外漏處理包，車下備用密閉細(xì)胞毒廢物收集桶，減少取用化療防護(hù)用品往返浪費(fèi)的不必要時間；（3）責(zé)任區(qū)化療防護(hù)車內(nèi)及治療室儲物柜內(nèi)安排專人定時按基數(shù)準(zhǔn)備防護(hù)用品。

1.7.2 完善化療防護(hù)制度及考核制度 （1）查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定不同層級護(hù)士培訓(xùn)材料及考核流程，每月組織科室內(nèi)護(hù)士系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)2次。（2）制定《化療防護(hù)操作指引》及《操作評分細(xì)則》，上報護(hù)理部由專家審核后統(tǒng)一下發(fā)科室，帶教老師每季度進(jìn)行1次技術(shù)操作培訓(xùn)。護(hù)理部將化療職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)列入年培訓(xùn)計劃中，并對參與化療科室的護(hù)士進(jìn)行職稱晉升管理。新護(hù)士由院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)考核。（3）護(hù)士長、質(zhì)量管理老師不定期抽查考核。

1.7.3 制作醒目化療提示標(biāo)識 （1）制作醒目化療提示牌,以便引起護(hù)士重視。當(dāng)日化療患者長期化療液體由夜班護(hù)士擺放化療提示牌，白天臨時化療液體由主班護(hù)士擺放執(zhí)行單時擺放化療提示牌。便于護(hù)士更換液體時起到警示作用；（2）護(hù)理治療車設(shè)置醒目防護(hù)提示標(biāo)識，“今天您防護(hù)了嗎？”、“化療防護(hù)，從我做起！”，時刻提醒護(hù)士進(jìn)行自我防護(hù)；（3）科室樓道設(shè)置化療防護(hù)宣傳欄展臺,制作塑封版圖片宣教資料。

1.8 效果確認(rèn) 經(jīng)過6個月的品管圈活動改進(jìn)工作，由圈成員在2016年10月19日—11月22日（活動后）對護(hù)士再次進(jìn)行5周的化療防護(hù)缺失時機(jī)現(xiàn)場數(shù)據(jù)統(tǒng)計，記錄化療防護(hù)行為是否執(zhí)行，比較實施品管圈活動前后本科室護(hù)士的化療防護(hù)依從性。并重新統(tǒng)計活動后4個化療防護(hù)缺失時機(jī)數(shù)據(jù)，與活動前進(jìn)行比較。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于數(shù)據(jù)中的計數(shù)資料，使用例數(shù)、百分率進(jìn)行描述性統(tǒng)計，品管圈活動前后比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后化療防護(hù)缺失時機(jī)頻次比較

在更換液體，垃圾處理，分放化療液體以及斷開/連接液體時這幾個時機(jī)的化療防護(hù)缺失率活動前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 品管圈活動前后化療防護(hù)缺失時機(jī)頻次比較（次，%）

2.2 品管圈活動前后化療防護(hù)依從率比較 品管圈活動后化療防護(hù)依從率達(dá)到75.07%，超過目標(biāo)值69.00%，目標(biāo)實現(xiàn)，與活動前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 品管圈活動前后化療防護(hù)依從率比較

3 討論

3.1 開展品管圈活動，有利于提高腫瘤?？谱o(hù)士在輸液過程中化療防護(hù)依從率 通過本活動的開展，本科室化療防護(hù)依從率明顯上升，由36.16%上升至75.07%，這與文獻(xiàn)報道品管圈越來越多地應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域，且效果顯著[13]相一致。本次品管圈活動的開展提高了護(hù)士化療防護(hù)職業(yè)安全意識，能有效減少護(hù)士化療防護(hù)缺失的頻次，提高化療防護(hù)依從性。通過品管圈管理模式的應(yīng)用，建立健全的化療防護(hù)指引及考核評分細(xì)則，護(hù)士操作規(guī)范有據(jù)可依，有理可循，有效改善護(hù)理化療防護(hù)的不規(guī)范行為，從而減少化療藥物職業(yè)暴露對院內(nèi)環(huán)境造成的污染，達(dá)到降低對醫(yī)護(hù)人員及其他人員的身心傷害的目的，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但由于本科室品管圈活動起步較晚，對于品管圈活動的靈活運(yùn)用尚不成熟，圈成員對于圈能力以及待解決問題的可行性打分都比較保守，目標(biāo)值雖已實現(xiàn)，但75.07%的目標(biāo)實現(xiàn)值尚有提升空間，通過此次活動開展，圈成員們對品管圈活動的活動理念、程序及方法掌握較以前更熟練，對下一步改善PDCA循環(huán)模式奠定基礎(chǔ)。

3.2 建立切實有效的化療防護(hù)管理制度與多學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作，是提高化療防護(hù)正確執(zhí)行的關(guān)鍵 眾所周知，化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，長期以來，醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)工作者持續(xù)關(guān)注化療藥物對腫瘤患者的不良反應(yīng)，往往忽略對長期暴露在化療環(huán)境中的護(hù)士有效防護(hù)的管理。另外醫(yī)生收治患者多，醫(yī)囑開立不集中，化療液體集中配置中心液體配送不及時，多學(xué)科的協(xié)作無疑增加了化療防護(hù)活動開展的難度。另外臨床護(hù)理工作強(qiáng)度大、時間緊、任務(wù)重、患者及家屬催促，這都給護(hù)士自我防護(hù)帶來困難。缺乏完善的防護(hù)管理制度，管理松懈，護(hù)士慎獨(dú)精神欠缺，不注重自我防護(hù)都給化療防護(hù)埋下隱患。因此，這需要醫(yī)院管理者給予支持，建立有效的化療防護(hù)管理制度，制約工作中不規(guī)范防護(hù)行為，由醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)各學(xué)科內(nèi)部規(guī)范化流程，有效配合其他科室工作的順利開展，這為提高化療防護(hù)正確執(zhí)行提供堅實保障。

[致謝]承蒙吳婷老師給予數(shù)據(jù)統(tǒng)計上的幫助與指導(dǎo)，特此致謝。

[1]張俊英,楊洪菊,胥 婷,等.品管圈在護(hù)理實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育,2015,12(8):601－605.DOI:10.3761/j.issn.1672－9234.2015.08.011.

[2]Wang L,Wang Y,Lou Y,et al.The Role of Quality Control Circles in Sustained Improvement of Medical Quality[J].Springerplus,2013,2(1):141.DOI:10.1186/2193－1801－2－141.

[3]Mahboob M,Rahman M F,Rekhadevi P V,et al.Monitoring of Oxidative Stress in Nurses Occupationally Exposed to Antineoplastic Drugs[J].Toxicology International,2012,19(1):20－24.DOI:10.4103/0971－6580.

[4]Rizalar S,Tural E,Altay B.Nurses’Protective Measures During Chemotherapy Preparation and Administration in Turkey[J].Int J Nurs Pract,2012,18(1):91－98.DOI:10.1111/j.1440－172X.2011.01996.x.

[5]趙慶華,肖明朝,劉 捷,等.品管圈在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(6):94－96.DOI:10.3870/hlxzz.2014.06.094.

[6]唐秀嬌,唐小英.靜脈輸注化療藥物的風(fēng)險管理效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(15):144－145.

[7]徐建鳴,丁萬紅,方亭妮,等.應(yīng)用品管圈實施患者跌倒管理的實踐[J].中國護(hù)理管理,2012,12(1):23－26.

[8]李俊欣,曾麗芳,彭 平.護(hù)士對使用細(xì)胞毒類藥物的認(rèn)識及防護(hù)現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2010,24(6A):1428－1430.DOI:10.3969/j.issn.1009－6493.2010.16.007.

[9]朱麗影,王栓石.化療藥物對腫瘤科護(hù)士的危害與職業(yè)防護(hù)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(1):165－166.

[10]王衛(wèi)康,胡顯玲,夏曉清,等.溫州市 6家醫(yī)院臨床護(hù)士化療防護(hù)措施落實情況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報,2009,16(5A):16－18.DOI:10.16460/j.issn1008－9969.2009.09.007.

[11]梁麗梅,黃惠燕,許百虹,等.品管圈在降低住院藥房差錯件數(shù)中的應(yīng)用及效果評價[J].中國藥房,2012(25):2350－2352.DOI:10.6039/j.issn.1001－0408.2012.25.18.

[12]章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):127－130.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2013.02.010.

[13]梁銘會,劉庭芳,董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(2):37－39.

C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.014

2017-06-30

于立娟（1987-），女，河北滄州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

侯云霞（1976-），女，天津人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[本文編輯：江 霞]