石嘉棟，周燕春

（上海市第九人民醫(yī)院 整形外科三病區(qū)，上海 200011）

※外科護(hù)理

58例晚期面癱患者游離股薄肌瓣移植修復(fù)術(shù)的護(hù)理

石嘉棟，周燕春

（上海市第九人民醫(yī)院 整形外科三病區(qū)，上海 200011）

目的總結(jié)帶血管神經(jīng)游離股薄肌動(dòng)力性修復(fù)晚期面癱的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理，舒緩不良情緒，并充分術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和口周制動(dòng)指導(dǎo)，并給予細(xì)致的顯微外科護(hù)理以預(yù)防出血、感染、血管危象等并發(fā)癥。結(jié)果58例患者股薄肌瓣均存活，取得較滿意的手術(shù)效果。1例患者存在口角下垂，靜態(tài)時(shí)與術(shù)前相似，需行二期修整術(shù)。2例出現(xiàn)腮腺瘺，1例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)吻合血管痙攣，1例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)及時(shí)處理后均未影響肌瓣存活。結(jié)論全方位的護(hù)理能減少股薄肌術(shù)后并發(fā)癥，確保肌瓣良好存活，為后期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

晚期面癱；護(hù)理；顯微外科；游離股薄肌瓣移植修復(fù)術(shù)

晚期面癱是指病程超過(guò)2年，面部表情肌完全纖維化，不會(huì)再重新被神經(jīng)化的面癱[1]。由于晚期面癱患者同時(shí)存在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)的外觀畸形，如患側(cè)額部光滑，平坦鼻唇溝消失，口角下垂、下瞼外翻，不能皺鼻和談笑時(shí)口鼻歪斜更加嚴(yán)重等癥狀，故晚期面癱的手術(shù)治療一直是整形外科手術(shù)矯正的難點(diǎn)[2]。游離股薄肌瓣移植修復(fù)晚期面癱使得患者術(shù)后有機(jī)會(huì)通過(guò)咬牙來(lái)帶動(dòng)口角的各項(xiàng)活動(dòng)，有效改善患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)面部表情。游離股薄肌瓣移植手術(shù)，取帶血管神經(jīng)蒂的股薄肌瓣移植至患側(cè)面部，將血管蒂與受區(qū)血管吻合，神經(jīng)與供體神經(jīng)吻合，肌肉兩端分別固定于患側(cè)口角和顳淺筋膜，以實(shí)現(xiàn)面癱動(dòng)力性修復(fù)的手術(shù)。此術(shù)式于20世紀(jì)70年代由日本醫(yī)生首次發(fā)表于國(guó)際雜志上，是目前晚期面癱修復(fù)的最主流手術(shù)[3]。目前，國(guó)內(nèi)實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)院有3家，我院是國(guó)內(nèi)開展此項(xiàng)手術(shù)規(guī)模最大的醫(yī)院。我科于2015年3月—2016年8月采用游離股薄肌瓣移植修復(fù)晚期面癱患者58例，術(shù)后隨訪半年以上，大部分患者取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月—2016年8月入住我科的晚期面癱患者58例，其中男36例，女22例；年齡17～42歲；面癱時(shí)間2～23年；疾病類型：貝爾氏面癱6例，創(chuàng)傷性面癱10例，腫瘤因素造成面癱37例以及先天性面癱5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合晚期面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）手術(shù)前肌電圖提示無(wú)肌肉活動(dòng)；（3）供區(qū)神經(jīng)功能正常；（4）受區(qū)血管蒂滿足顯微縫合要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因身體或其他疾病不能耐受手術(shù)；（2）原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，不適合修復(fù)。

1.2 治療及預(yù)后 患者均于氣管插管全麻下行游離股薄肌瓣修復(fù)晚期面癱術(shù)，手術(shù)時(shí)間8～14 h，術(shù)中出血量200～500 mL，麻醉蘇醒后直接回病房做進(jìn)一步觀察及護(hù)理。本組58例均順利完成手術(shù)，1例患者存在口角下垂，靜態(tài)時(shí)與術(shù)前相似，術(shù)后1年后行修復(fù)手術(shù)。2例出現(xiàn)腮腺瘺，經(jīng)過(guò)耳周放置兩指寬u字型干棉球局部加壓，并給予肉毒素注射，腮腺漏均有明顯好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)面部多發(fā)毛囊炎，鼻唇溝處傷口出現(xiàn)感染，經(jīng)靜脈滴注青霉素2次/d，肌瓣區(qū)域皮膚安爾碘消毒等處理，3 d后局部感染得到控制，未影響肌瓣存活；1例出現(xiàn)吻合血管痙攣，表現(xiàn)為術(shù)后回病房時(shí)即刻多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)不到任何搏動(dòng)音，立即給予保暖、面部術(shù)區(qū)烤燈照射、肌肉注射罌粟堿，靜脈滴注右旋糖苷等處理，1 h后可清晰監(jiān)測(cè)到搏動(dòng)音，肌瓣存活良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)患者心理護(hù)理，舒緩不良情緒 面部表情靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的異常使患者不愿參與正常的社交活動(dòng)，并且還伴有緊張與焦慮、抑郁和自我形象紊亂等[4]，不良情緒可能誘發(fā)血管危象[5]，且游離股薄肌手術(shù)時(shí)間通常需要10～12 h，又增加了其緊張焦慮情緒。因此，患者入院后，護(hù)理人員和患者建立良好護(hù)患關(guān)系，了解患者的各種問(wèn)題，然后根據(jù)這些問(wèn)題耐心向患者做好解釋答疑工作，例如：講解有關(guān)面癱的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前的注意事項(xiàng)、術(shù)后飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。同時(shí)，指導(dǎo)患者配合醫(yī)生完成三維手術(shù)設(shè)計(jì)，使其直觀看到術(shù)后效果，并結(jié)合成功病例的介紹，從而減輕對(duì)未知的術(shù)后效果的焦慮，給予患者手術(shù)成功的信心，以積極的心態(tài)來(lái)面對(duì)手術(shù)和后期的康復(fù)訓(xùn)練。

本組有3例經(jīng)歷開顱或惡性腫瘤切除術(shù)的患者，對(duì)術(shù)后的康復(fù)情況有較重的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員著重向患者解釋手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是因?yàn)槲呛涎苌窠?jīng)需要大量時(shí)間，對(duì)身體的創(chuàng)傷并不嚴(yán)重，完全可以積極配合護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)和各項(xiàng)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，并使用正念減壓的方法來(lái)改善其緊張焦慮和睡眠不佳的情況[6]，經(jīng)護(hù)理人員的正確指導(dǎo)后，此3例患者均在良好情緒下順利完成手術(shù)，并積極配合各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前女性患者患側(cè)環(huán)繞耳朵周圍四指寬處剃發(fā)并清潔，男性患者剃光頭；會(huì)陰部和對(duì)側(cè)大腿備皮?；颊咝g(shù)前3 d，每日三餐后使用漱口液漱口，保持口腔清潔。由于口腔內(nèi)有切口，如果口腔內(nèi)有齲齒、潰瘍、牙齦發(fā)炎等潛在感染源，需治療后再進(jìn)行手術(shù)，否則易引起術(shù)后感染。本組有2例患者均有1顆齲齒，經(jīng)根管治療后再行手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情，注意負(fù)壓引流情況 患者清醒后按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后12 h予床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，如術(shù)后血氧飽和度持續(xù)＜95%，并伴有呼吸急促時(shí)，需警惕是否已發(fā)生出血或血腫壓迫呼吸道，立即通知醫(yī)生并做好急救準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)后患側(cè)口角水平下頜緣和耳垂下各置1個(gè)負(fù)壓引流裝置，需準(zhǔn)確記錄24 h引流量。術(shù)后3 d內(nèi)，如果口角水平下頜緣和耳垂下引流球持續(xù)引流出＞20 mL/d的鮮紅色血液，要警惕是否有活動(dòng)性出血，須同時(shí)觀察面部有無(wú)明顯腫脹。如腫脹明顯，給予多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)搏動(dòng)音，并通知醫(yī)生做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。如無(wú)明顯腫脹，則動(dòng)態(tài)觀察3 d以上，多普勒監(jiān)測(cè)1次/h。當(dāng)引流液為淡血性，引流量＜10 mL時(shí)，可拔除引流管。

2.2.2 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及口周制動(dòng)指導(dǎo) 由于術(shù)中面部進(jìn)行血管和神經(jīng)吻合，術(shù)后的飲食指導(dǎo)和面部制動(dòng)指導(dǎo)非常重要。指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)時(shí)不使用吸管，以避免口部有吸吮動(dòng)作。進(jìn)食后漱口，棉簽輕輕滾拭傷口2次/d，去除口內(nèi)傷口表面黏附物，防止感染并促進(jìn)食欲?；颊咝g(shù)后2周需進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素和高熱量的清淡流質(zhì)。忌酸辣刺激性的食物，不宜喝帶酸味的果汁和湯類，避免引發(fā)腮腺漏。同時(shí)口周制動(dòng)，禁止咀嚼，刷牙。為減少患者語(yǔ)言，可指導(dǎo)患者使用寫字板來(lái)進(jìn)行溝通，同時(shí)告知患者勿觀看過(guò)于搞笑幽默的書籍和視頻，避免大笑。本組3例患者有喉返神經(jīng)損傷史，術(shù)后第1天禁食，第2天起進(jìn)流質(zhì)時(shí)使用勺喂法或口腔注入法[7]。取坐位或半坐臥位，使用勺喂時(shí)輕放于患者健側(cè)下唇部，避免壓迫患側(cè)下唇部的縫線，緩慢喂入患者口內(nèi)；口腔注入法則把專用的流質(zhì)針筒放于患側(cè)健側(cè)口角，緩慢推注流質(zhì)，勿過(guò)快引起嗆咳。

2.2.3 顯微外科護(hù)理 帶血管神經(jīng)經(jīng)肌瓣移植術(shù)矯治面癱不同于一般的皮瓣移植術(shù)。一般移植皮瓣可在直視下觀察血運(yùn)等情況，而股薄肌肌瓣被覆蓋于皮下，無(wú)法直視觀察[8]，多普勒超聲儀可用于所有肌瓣手術(shù)以檢查血管吻合后的通暢情況，本組58例患者均使用多普勒超聲儀進(jìn)行術(shù)后顯微外科監(jiān)測(cè)。

2.2.3.1 肌瓣血管蒂的保護(hù) 患者返回病房后需觀察患側(cè)咬肌-下頜骨交界處包扎松緊是否適宜，4 h/次，以敷料內(nèi)能伸入1根手指為宜，直至患者術(shù)后第4天去除面部外敷料；指導(dǎo)患者軸線翻身，起床時(shí)需他人協(xié)助托住頭部和頸部，并避免大幅度的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作；術(shù)后患者面頰部中點(diǎn)和患側(cè)上唇區(qū)域觸碰時(shí)需輕柔，特別是進(jìn)行面部清潔時(shí)，勿按摩揉壓。

2.2.3.2 股薄肌瓣的監(jiān)測(cè)方法 使用多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)皮瓣情況，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為醫(yī)生使用縫線標(biāo)記聽(tīng)取搏動(dòng)音的4～5個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，監(jiān)測(cè)頻率為術(shù)后第1天1次/h，第2天1次/2 h，第3天1次/4 h。監(jiān)測(cè)時(shí)，涂抹適量凝膠于標(biāo)記點(diǎn)后聽(tīng)取搏動(dòng)音，超聲儀探頭需輕放于標(biāo)記點(diǎn)處，勿重壓于皮膚上，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)都需清晰聽(tīng)到搏動(dòng)音。

2.2.3.3 股薄肌瓣監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng) （1）保持患者面部清潔：多普勒超聲監(jiān)測(cè)時(shí)，患者面部涂抹適量凝膠，凝膠量以能覆蓋縫線為宜，監(jiān)測(cè)完畢后使用柔軟的濕毛巾或濕紙巾去除患者面部凝膠。對(duì)于油性皮膚的患者，使用溫水與溫和洗面奶清潔面部（避開傷口和肌瓣處皮膚）2次/d，防止發(fā)生毛囊炎。（2）準(zhǔn)確聽(tīng)取搏動(dòng)音：每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)需清晰聽(tīng)取搏動(dòng)音＞5 s，以避免血管雜音的混淆和干擾，從而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果；由于手術(shù)刺激，肌瓣可發(fā)生反應(yīng)性的組織水腫，水腫可造成搏動(dòng)音的偏離，如在原本的標(biāo)記點(diǎn)無(wú)法聽(tīng)取搏動(dòng)音，可適當(dāng)增加凝膠量并調(diào)高多普勒超聲儀音量，耐心在標(biāo)記點(diǎn)附近尋找。尋找時(shí)超聲儀探頭勿在皮膚上直接滑動(dòng)，以免噪音影響判斷，注意輕拿輕放。如花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間聽(tīng)取到搏動(dòng)音，需加強(qiáng)對(duì)患者的解釋工作，以免增加患者的焦慮心情。（3）肌瓣腫脹觀察：監(jiān)測(cè)時(shí)除聽(tīng)取搏動(dòng)音外，肌瓣護(hù)理還需要特別注意患者面部有無(wú)明顯腫脹、變硬和滲血，如能聽(tīng)到搏動(dòng)音，但肌瓣由柔軟無(wú)張力轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@腫脹變硬，并伴有明顯滲血，需高度警惕是否已出現(xiàn)血管危象。本組1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)患側(cè)面部明顯腫脹變硬，多普勒30 min連續(xù)監(jiān)測(cè)搏動(dòng)音明顯減弱，立即入手術(shù)室探查，發(fā)現(xiàn)局部活動(dòng)性出血形成血腫壓迫血管蒂而引起血管危象，經(jīng)局部止血，清除血腫，解除壓迫后腫脹明顯減退，多普勒音清晰有力，未影響肌瓣存活。

3 健康宣教

3.1 常規(guī)健康教育 患者術(shù)后半年仍需避免大幅度頭頸部的折屈和扭動(dòng)，避免口角的過(guò)多活動(dòng)，避免面部的揉搓和受壓，避免明顯的疼痛和寒冷刺激、避免吸煙及二手煙以保護(hù)肌瓣良好存活。對(duì)于本組內(nèi)從事教師和銷售工作的患者，提醒其恢復(fù)工作后適度交談，以免造成口角下垂。

3.2 術(shù)后口角康復(fù)活動(dòng) 術(shù)后2月內(nèi)減少口角活動(dòng)，2月后開始患側(cè)咀嚼口香糖，5 min/次，2次/d。剛開始咀嚼口香糖時(shí)注意頻率緩慢，避免患側(cè)過(guò)多過(guò)快咬合，以免產(chǎn)生顳頜關(guān)節(jié)疼痛。3個(gè)月后指導(dǎo)患者對(duì)著鏡子練習(xí)咬牙笑，達(dá)到兩側(cè)對(duì)稱，維持1 min，休息1 min，10次/組，早中晚各1組，練習(xí)時(shí)配合看幽默視頻，以建立咬牙笑和情緒之間的條件反射[9]。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.059

2017-09-29

石嘉棟（1983-），女，上海人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

周燕春（1971-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方玉桂 王 影]