鄧慧倍

（溫州市中心醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325000）

※門急診護(hù)理

8例創(chuàng)傷弧菌感染患者的護(hù)理

鄧慧倍

（溫州市中心醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325000）

總結(jié)8例創(chuàng)傷弧菌感染患者的急診救治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：早期診斷，及時處置；患肢皮膚全面護(hù)理；病情觀察與監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥；保護(hù)性隔離與預(yù)防感染，出院指導(dǎo)與健康宣教。本組7例患者經(jīng)積極搶救與精心護(hù)理后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)骨科病房經(jīng)治療后痊愈出院，1例患者原有肝硬化病史，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，建議連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥，家屬因經(jīng)濟(jì)困難拒絕治療，要求出院。

創(chuàng)傷弧菌；感染；急診救治；護(hù)理

創(chuàng)傷弧菌或稱非霍亂弧菌，是一種嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌。該細(xì)菌感染多發(fā)病于熱帶，亞熱帶沿海城市與地區(qū)[1]，而近幾年,中國香港、江浙沿海地帶亦陸續(xù)有創(chuàng)傷弧菌感染病例報告[2]?；颊吒腥驹摼啾憩F(xiàn)為初期肢體受損，嚴(yán)重可引致膿毒血癥，常累及如血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肺部等多器官系統(tǒng)，若未得及時處置，可在24～48 h內(nèi)進(jìn)展為多器官功能衰竭，病死率較高。據(jù)報道，創(chuàng)傷弧菌膿毒癥病死率＞50%，對進(jìn)展為感染性休克患者，病死率可達(dá)70%以上[3]。為提高護(hù)理人員對該疾病具體認(rèn)識，提高該病救治率，現(xiàn)將我院2013年4月—2016年6月收治的8例創(chuàng)傷弧菌患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者，均居住于沿海地區(qū)，其中男性5例，女性3例，年齡38～64歲，平均48.6歲。既往病史：3例長期飲酒史，1例肝硬化病史，8例患者均否認(rèn)藥物過敏史。海洋或海水接觸史：5例患者曾被海洋生物刺傷，1例進(jìn)食生冷海鮮，2例有皮膚開放性外傷后接觸海水史。臨床體征：本組8例患者以“發(fā)熱、患側(cè)肢體皮膚破潰，劇烈疼痛，”為主要臨床表現(xiàn)來院就診，其中5例患者呈高熱，體溫波動于38.9～40.2℃。3例下肢腫脹破潰，伴上行感染。2例為下肢腫脹破潰，伴局部小血皰、淤斑。1例為下肢呈紫黑色壞死灶伴周圍局部皮膚腫脹，表面皮膚張力增高，2例上肢疼痛腫脹，呈類似蜂窩織炎變現(xiàn)，伴條索狀上行感染。微生物細(xì)菌培養(yǎng)報告：創(chuàng)面組織液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌陽性2例，創(chuàng)傷弧菌陽性8例。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷弧菌陽性5例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 創(chuàng)傷弧菌感染病例的治療宜采用最佳抗菌藥物聯(lián)用方案，本組8例患者于入院后早期應(yīng)用左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、泰能、頭孢曲松、頭孢他啶等抗菌藥物行抗感染治療的同時，均予早期時間窗內(nèi)行患肢清創(chuàng)手術(shù)。其中5例輕癥患者予創(chuàng)面清理，切除壞死組織，引流膿性液體，創(chuàng)面輔以氯霉素藥膏控制感染。3例患者下肢呈肌肉壞死、病變嚴(yán)重，予以患肢皮膚多處切口切開減壓術(shù)清理創(chuàng)面，切除壞死組織，保持引流通暢，其中1例予負(fù)壓封閉引流深部組織液。本組6例患者經(jīng)早期抗菌藥物應(yīng)用與患肢清創(chuàng)治療后，炎癥感染有效控制，轉(zhuǎn)骨科病房治療后痊愈出院，1例下肢病損嚴(yán)重，清創(chuàng)引流后切除壞死組織，經(jīng)自體植皮術(shù)后，轉(zhuǎn)急診綜合病房治療后好轉(zhuǎn)出院，1例原有肝硬化病史，因感染并發(fā)多器官功能衰竭，建議行床邊連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥，家屬因經(jīng)濟(jì)困難要求出院。

2 護(hù)理

2.1 采取血標(biāo)本，及時確診 本組8例患者以發(fā)熱、肢體皮膚及肌肉組織損害為早期臨床表現(xiàn)就診，急診分診護(hù)士根據(jù)患者入院典型體征，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，所屬地域等基本資料行病史采集后，評估患者符合創(chuàng)傷弧菌感染的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本組8例患者后均于入院后半小時內(nèi)建立靜脈通路，以便及時用藥及其他支持治療。其中1例患者血壓較低，遂行鎖骨下深靜脈置管，快速輸注林格氏液、生理鹽水等液體以抗休克治療。據(jù)研究表明，應(yīng)用抗菌藥物后，血培養(yǎng)的陽性率降低，而血皰液培養(yǎng)陽性率仍很高，故主張盡早采用血皰液革蘭染色快速涂片有助早期診斷[5]，因此護(hù)士先于抗菌藥物應(yīng)用前采集本組8例患者血皰組織液及血培養(yǎng)標(biāo)本，于無菌技術(shù)下抽取患者創(chuàng)面組織液行微生物培養(yǎng)，同時抽取凝血系列、血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)等標(biāo)本一同送檢。

2.2 患肢皮膚護(hù)理 本組5例患者呈輕度腫脹破潰，予大量生理鹽水沖洗后，用3%過氧化氫擦洗創(chuàng)面及周圍組織,周圍皮膚以碘伏棉球消毒,無菌器械切除壞死組織，創(chuàng)面局部外用磺胺米隆加氯霉素,暴露創(chuàng)面，保持創(chuàng)面引流。本組3例患者下肢損傷較重，呈筋膜室綜合征，肢端血供障礙，予急診行切開減張術(shù)，術(shù)中于皮膚腫脹、淤斑明顯、組織壞死的足背、小腿、腓腸肌等處切開皮膚全層及皮下組織或筋膜及肌肉，予切口減壓、引流膿液。其中1例患者予負(fù)壓封閉引流術(shù)引流深部膿液。清創(chuàng)術(shù)后，密切觀察創(chuàng)面變化，對比每天患肢圍徑、創(chuàng)面皮膚溫度、滲出及肢端血運(yùn)變化情況，保持傷口引流通暢，注意局部紅腫、淤斑進(jìn)展情況。本組8例患者術(shù)后患肢予抬高角度約15°，定時更換傷口敷料。其中5例應(yīng)用遠(yuǎn)紅線烤燈間歇照射治療，以維持創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌及毒素的吸收。為確保照射效果及安全，護(hù)士隨時調(diào)節(jié)遠(yuǎn)紅外線烤燈距離,防止?fàn)C傷。本組3例患者行切開減壓術(shù)后，由護(hù)士監(jiān)測足背動脈搏動及肢端血氧飽和度情況，且密切注意周圍組織表面張力，以防局部缺血缺氧。

2.3 密切觀察病情 因創(chuàng)傷弧菌患者多伴體溫升高，護(hù)士需監(jiān)測患者體溫變化，應(yīng)用降溫措施，并預(yù)防凍傷發(fā)生。本組7例患者入院后應(yīng)用冰帽、冰塊、酒精擦浴等物理降溫措施，1例超高熱患者應(yīng)用冰毯降溫。經(jīng)積極降溫治療，本組7例患者均于治療后3～5 d降至正常體溫，1例患者多發(fā)感染，體溫呈反復(fù)高溫。本組5例患者入院時，凝血功能異常，護(hù)士重點(diǎn)觀察其皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑及大小便性質(zhì)等消化系統(tǒng)癥狀，警惕出血傾向。經(jīng)積極觀察與治療，5例患者未見明顯出血癥狀。本組1例患者入院時意識模糊，伴腹水，護(hù)士重點(diǎn)觀察患者意識及出入量變化。每班交接班時觀察患者瞳孔大小及對稱性，注意意識及精神狀態(tài)變化，測量腹圍并記錄，記錄24 h出入量。經(jīng)積極治療，患者于入院4 d后意識清楚，可有效對答。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥 多臟器功能障礙綜合征是指休克或嚴(yán)重感染24 h后同時或序貫性出現(xiàn)2個或2個以上重要器官進(jìn)行性功能障礙[6]。創(chuàng)傷弧菌感染所致膿毒癥直接侵犯各臟器，短時間可引起休克、急性呼吸衰竭、血小板減少及彌漫性血管內(nèi)凝血[7]、急性肝腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而危及生命。本組1例原有肝硬化病史，因感染并發(fā)多器官功能衰竭，入院后呈休克前兆，意識淡漠，病情發(fā)展迅速。入院后護(hù)理人員予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征，定時復(fù)查肝功能指標(biāo)、凝血功能變化。因患者出現(xiàn)低血壓癥狀，予晶體液及膠體液交替補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，并聯(lián)合選用血管活性藥物以升壓治療。經(jīng)積極搶救與全面護(hù)理后患者血壓由67～88/35～54 mmHg 升至 110/65 mmHg， 且意識清楚，建議連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥，控制炎癥反應(yīng)，家屬因經(jīng)濟(jì)困難拒絕治療，要求出院。

2.5 保護(hù)性隔離與預(yù)防感染 創(chuàng)傷弧菌感染具有高致死、致殘率，且肝病或免疫功能低下者為該病易感人群，因此確診或疑似病例須安置于相對隔離的病房，以切斷病菌傳播途徑。本組8例患者治療期間安置于隔離搶救間，病室內(nèi)保持空氣干燥，定時紫外線空氣消毒，每天早晚于0.2%含氯消毒液拖地。本組8例患者均行早期清創(chuàng)術(shù)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者做好自身防護(hù)，遵循無菌原則于患者定時換藥，避免二次感染，換藥后其創(chuàng)面組織物、引流液、廢棄敷料等醫(yī)用垃圾，裝入醫(yī)用黃色垃圾袋，密閉運(yùn)輸至焚燒爐處焚燒?；颊叽矄伪徽值扔闷肪褂靡淮涡杂闷?，使用完畢集中銷毀。嚴(yán)格規(guī)范患者飲食，禁止進(jìn)食生冷海鮮等食物。本組除1例患者應(yīng)經(jīng)濟(jì)原因放棄外，其余7例患者經(jīng)嚴(yán)格無菌操作治療和保護(hù)性隔離下，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生二重感染。

2.6 出院指導(dǎo) 對創(chuàng)傷弧菌感染群體，護(hù)士針對疾病特點(diǎn)向本組病例患者及家屬實(shí)施健康宣教，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生意識，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食生冷海鮮。重點(diǎn)指出長期嗜酒、慢性肝病患者，減少海產(chǎn)品攝入。皮膚呈開放性創(chuàng)口，不可直接接觸海水；處理海產(chǎn)品須佩戴手套，加強(qiáng)自我防護(hù)意識。對進(jìn)食生冷海鮮后出現(xiàn)皮膚損害或發(fā)熱患者，需高度警惕發(fā)生創(chuàng)傷弧菌感染可能，及早就診，爭取早期治療時機(jī)。護(hù)士根據(jù)患者患肢恢復(fù)情況指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，防止肌肉萎縮。

[1]盧中秋,洪廣亮.創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診治進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2011,19(3):159-162.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2011.03.008.

[2]邢麗萍.創(chuàng)傷弧菌生物學(xué)研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2011,21(7):1833-1836.

[3]張 慧,葉 俏.原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(23):3430-3431.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2007.23.113.

[4]盧中秋,盧才教,洪廣亮,等.34例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床診治[J].中華醫(yī)學(xué)急診雜志,2009,18(7):732-736.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2009.07.017.

[5]張麗萍,張春梅,應(yīng)斌宇.下肢感染創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):765-767.

[6]葉靜芬.失代償期肝硬化患者創(chuàng)傷弧菌敗血癥的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(4):320-322.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2010.04.024.

[7]王笑笑.1例創(chuàng)傷弧菌感染致多臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(2B):47-48.

[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R472.2

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.033

2016-11-18

鄧慧倍（1987-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。