董 文，蔡開燦，蔡瑞君，王新鳳，李 梅

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510515）

營養(yǎng)風險篩查量表及其在食管癌患者中的應用進展

董 文，蔡開燦，蔡瑞君，王新鳳，李 梅

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510515）

國內(nèi)外最為常用的營養(yǎng)風險篩查量表包括營養(yǎng)風險篩查2002、主觀全面評定量表、營養(yǎng)風險指數(shù)、營養(yǎng)不良通用篩查工具、微型營養(yǎng)評定法。前兩者為我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦分別用于住院患者及癌癥患者營養(yǎng)風險篩查，但缺乏食管癌患者相關系統(tǒng)性研究，是否適用于食管癌患者仍需進一步研究。

營養(yǎng)風險；食管癌；篩查量表

食管癌以老年患者居多，且容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題；糖尿病、高血壓、肺部功能障礙等慢性疾病，多種藥物混合服用導致胃腸功能減弱；腫瘤的高消耗及食管堵塞等問題，都將進一步影響營養(yǎng)的消化吸收，出現(xiàn)營養(yǎng)風險，增加感染發(fā)生率，延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔，提高死亡率。因此，臨床醫(yī)務人員需正確辨識營養(yǎng)風險患者，及時給予營養(yǎng)干預，以避免不良臨床結(jié)局，加速機體功能康復。現(xiàn)因臨床科室缺乏專業(yè)營養(yǎng)師和健康教育專員，簡易準確的營養(yǎng)風險篩查量表尤為重要，但目前尚無適用于食管癌患者的營養(yǎng)風險篩查量表，筆者介紹幾種常用量表及其在食管癌中的應用，報道如下。

1 營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）研究進展

1.1 量表簡介 營養(yǎng)風險篩查2002來源于丹麥對于本國醫(yī)院的臨床營養(yǎng)實踐調(diào)查，隨后經(jīng)過128個隨機對照營養(yǎng)支持研究，對該工具進行有效性驗證，2002年于歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）年會上正式發(fā)表[1-3]，2005年首次引入我國[4]。此量表主要包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴重程度和年齡3部分，其中營養(yǎng)狀態(tài)又包含了體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）、攝食減少量和體質(zhì)量減輕值；在引入國內(nèi)時，考慮到東西方人群身高體質(zhì)量差異，體質(zhì)量指數(shù)采用中國陳春明標準，＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；其余內(nèi)容方法未進行修改；總評分≥3分則判定存有營養(yǎng)風險。內(nèi)容簡單，可操作性強，幾分鐘即可完成床旁評估，是目前臨床中使用最為廣泛的一種營養(yǎng)風險篩查工具。

自2003年以來，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）、中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 （American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）及美國重癥醫(yī)學學會（Society of Critical Care Medicine,SCCM）皆推薦營養(yǎng)風險篩查2002為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具[3，5-6]。Skipper等[7]于2012年對11種營養(yǎng)篩查工具進行循證分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險篩查2002敏感性＞83%，特異性＞90%，并證明其具有最好的循證醫(yī)學基礎，也是唯一依據(jù)美國營養(yǎng)師協(xié)會證據(jù)分析標準達到I級的篩查工具。

1.2 臨床應用進展 Schiesser等[8]采用營養(yǎng)風險篩查2002調(diào)查胃腸手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險發(fā)生率為14%，營養(yǎng)風險患者并發(fā)癥的發(fā)生率高達40%，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率則高達54%，建議采用營養(yǎng)風險篩查2002評估胃腸手術(shù)患者營養(yǎng)風險，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)學者采用此量表調(diào)查我國食管癌患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為26.8%～61.3%[9-11]，并證實該量表是食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，可用來評估食管癌患者營養(yǎng)風險，有效預測住院時間、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，及肺部感染、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥，及時進行營養(yǎng)干預，可為腫瘤后續(xù)治療提供良好的治療條件[12-15]。但是，當患者對自身體質(zhì)量及飲食量減少的判斷存有回憶偏倚時，將影響量表結(jié)果的判斷，限制該工具的使用。

2 主觀全面評定量表（Subjective Global Assessment，SGA）研究進展

2.1 量表簡介 主觀全面評定量表是Baker等于1982年首次提出，主要用于患者床旁營養(yǎng)狀態(tài)評估，而無需精確地身體成分測量[16]。該工具主要包括病史和體征2個部分。其中，病史內(nèi)容有：（1）體質(zhì)量改變；（2）飲食攝入改變；（3）消化道癥狀；（4）活動功能改變；（5）疾病及相關營養(yǎng)狀態(tài)。體征則包含皮下脂肪丟失、肌肉消耗、關節(jié)水腫、腹水等內(nèi)容評估。測評人員依據(jù)評分可將結(jié)果分為A（營養(yǎng)狀況良好）、B（輕中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）3類。此測評表具有較高的靈敏性和特異性，不同研究者間的一致性更是高達91%[17－18]；但無法評估現(xiàn)有疾病帶給機體的應激壓力，且依賴操作者的熟練度以獲取正確分級，更益于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者，而不是用于營養(yǎng)風險的篩查[19－20]。

?？怂共趟拱┌Y中心在主觀全面評定量表的基礎上，發(fā)展了患者主觀整體評定量表（Patient-Generated SGA，PG-SGA），此量表分為患者自評和醫(yī)務人員評估2個部分，且考慮到患者的代謝應激[16]。Bauer等[21]對比主觀全面評定量表和患者主觀整體評定量表，發(fā)現(xiàn)患者主觀整體評定量表的靈敏性、特異性分別為98%、82%，比主觀全面評定量表更適用于癌癥患者。美國營養(yǎng)師協(xié)會 （American Dietetic Association，ADA）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會均推薦此量表用于腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的首選方法[22－23]。

2.2 臨床應用進展 國外采用患者主觀整體評定量表對于包括食管癌在內(nèi)的腫瘤患者營養(yǎng)風險調(diào)查的多中心研究，結(jié)果顯示：患者主觀整體評定量表與腫瘤患者的手術(shù)部位感染、化膿性胸膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、吻合口瘺等手術(shù)主要并發(fā)癥、住院時長存有相關性。對其進行綜合康復訓練，可明顯降低患者主觀整體評定量表分數(shù)，改善機體功能，提高患者生活質(zhì)量[24－25]。國內(nèi)有較少學者運用患者主觀整體評定量表評估食管癌以外領域住院患者，發(fā)現(xiàn)此測評表總分與患者體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清蛋白等機體生化指標呈負相關，與1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比呈正相關[26]。其他多項研究亦可證實，食管癌患者體質(zhì)量減輕發(fā)生率位居消化系統(tǒng)腫瘤首位，患者主觀整體評定量表可以很好的評估患者營養(yǎng)風險，預測疾病預后，即使非營養(yǎng)專業(yè)人士也可以很好的應用量表進行風險篩查；患者自評部分又可為醫(yī)務人員提供更多細節(jié)，協(xié)助醫(yī)務人員更好地給出營養(yǎng)建議[27-28]。但是，重度營養(yǎng)不良者對營養(yǎng)干預的依從性較好，輕中度營養(yǎng)不良者則認識欠佳[29]，這也提示醫(yī)務人員在營養(yǎng)干預的同時，需重視患者相關教育，提高其依從性。

然而，不論是患者主觀整體評定量表的患者自測部分，還是醫(yī)務人員評估部分，內(nèi)容的填寫均含有大比例的主觀判斷，這就要求對調(diào)查人員進行規(guī)范的量表培訓。

3 營養(yǎng)風險指數(shù) （Nutritional Risk Index，NRI）研究進展

3.1 量表簡介 Buzby等于1988年首次描述使用，用以評估年輕成人手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥嚴重程度[30-31]。1991年，美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組（The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group,VATPNCSG）用此公式評價非急診腹部手術(shù)和胸部手術(shù)患者術(shù)前全腸外營養(yǎng)支持效果[32]，后來此公式被用以測量胸腹部手術(shù)患者營養(yǎng)風險評估。該公式為：NRI=1.519×血清白蛋白（g/L）+0.417×（目前體質(zhì)量/平日體質(zhì)量）×100。 但由于老年患者通常不知曉自己日常體質(zhì)量，Bouillanne等[33]基于老年理想體質(zhì)量，提出老年營養(yǎng)風險指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI），該公式為：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（體質(zhì)量/理想體質(zhì)量），理想體質(zhì)量是依據(jù)洛倫茲公式考慮患者性別和身高計算而得。營養(yǎng)風險指數(shù)和老年營養(yǎng)風險指數(shù)都是通過血清白蛋白和體質(zhì)量減輕比來評估患者營養(yǎng)風險，這2項指標均已被證實與老年患者死亡率存有相關性[34]，而且比單獨使用血清白蛋白或體質(zhì)量指數(shù)值要更為有效，又比其他測量表要更為簡便安全[35]。法國國家營養(yǎng)和健康機構(gòu)（French Programme National Nutrition Santé，PNNS） 推薦采用該指數(shù)評估住院成人患者的營養(yǎng)風險[36]。

3.2 臨床應用進展 研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險指數(shù)與食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥相關，且重度營養(yǎng)不良會增加患者術(shù)后死亡率[37-38]。同時，老年營養(yǎng)風險指數(shù)也被證實可以有效預測食管癌患者術(shù)后壓瘡、感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、死亡率等因素，更是老年食管癌放療患者整體生存期的獨立預測因子，影響患者生存率[33，39-40]。老年營養(yǎng)風險指數(shù)公式更為簡單，被廣泛接受用以評估老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)，預測營養(yǎng)相關并發(fā)癥[41]。

由于血清白蛋白的半衰期長達20 d，易受應激、疼痛等諸多因素的影響；且未考慮年齡、疾病的影響和膳食攝入量的變化，致使營養(yǎng)風險指數(shù)和老年營養(yǎng)風險指數(shù)是否適合非老年食管癌患者仍需深入研究。

4 營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）研究進展

4.1 營養(yǎng)不良通用篩查工具簡介 是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 （British Association of Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN）營養(yǎng)不良咨詢組在2003年制定和發(fā)表的營養(yǎng)風險篩查工具，可用于各種醫(yī)療背景領域[42]。此工具主要包括體質(zhì)量指數(shù)值、非計劃性的體質(zhì)量減輕、急性疾病反應3個部分，合計總分后獲得整體營養(yǎng)不良風險，再依據(jù)相關營養(yǎng)指南制定最終的管理計劃。營養(yǎng)不良通用篩查工具敏感性和特異性均≥95%，且具有很好的內(nèi)部一致性和可重復性，是英國最常使用的營養(yǎng)風險篩查量表，也是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦用于評估社區(qū)人群的營養(yǎng)狀況[43]。

4.2 臨床應用進展 研究顯示，營養(yǎng)不良通用篩查工具可以很好的預見老年住院患者的病死率和住院時間，包括肥胖患者和無法獲得體質(zhì)量指數(shù)值的老年臥床患者，營養(yǎng)不良通用篩查工具也可評估其營養(yǎng)風險狀態(tài)，并依據(jù)評分預測相關臨床結(jié)局，營養(yǎng)風險者圍手術(shù)期更易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長住院時間，有更高的死亡率，而且評分為中等程度營養(yǎng)風險者，相較于高風險者，存在同樣高的死亡率[44-46]。

雖然營養(yǎng)不良通用篩查工具最適合老年住院患者營養(yǎng)風險的篩查[47]，但此工具缺乏客觀測量數(shù)據(jù)，僅從體質(zhì)量及疾病所帶來的主觀反應來評估營養(yǎng)風險，容易造成較高的假陽性，增加營養(yǎng)干預可能。Borges等[48]采用多個測量表評估腫瘤患者，營養(yǎng)不良通用篩查工具測得78.32%的患者存有營養(yǎng)不良，而其他測量工具則為36.11%~77.08%；臺灣1項研究[49]中所有的444例腫瘤患者在營養(yǎng)不良通用篩查工具測量下均存有營養(yǎng)風險，均證實了這種可能。目前也未用于食管癌患者的營養(yǎng)風險篩查，仍需臨床實踐的進一步研究證實。

5 微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）研究進展

5.1 工具簡介 微型營養(yǎng)評定法起源于法國與新墨西哥大學、美國和瑞士雀巢研發(fā)中心的1項臨床營養(yǎng)合作項目,于1994年公布發(fā)表的營養(yǎng)篩查工具[22]。該測量表包括人體測量、整體評定、膳食問卷、主觀評定4個部分，共計18個問題；既可進行營養(yǎng)篩查，又可用于營養(yǎng)評估。相較于傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價方法，微型營養(yǎng)評定法能較早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險患者，其敏感性、預測值及特異度分別高達96%、97%和98%[50]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會、法國國家營養(yǎng)和健康機構(gòu)（French Programme National Nutrition Santé，PNNS）均推薦使用微型營養(yǎng)評定法評估老年患者的營養(yǎng)風險[5，36]。但由于此表條目繁多，實際運用較為復雜，2001年被簡化為微型營養(yǎng)評定精法 （Short Form of Mini Nutritional Assessment，MNA-SF），僅保留了其中的6個條目，包括飲食改變、體質(zhì)量改變、應激狀態(tài)、神經(jīng)精神狀況、運動狀況及體質(zhì)量指數(shù)（或小腿肌圍）[51]。與微型營養(yǎng)評定法有很強的相關性，可用于營養(yǎng)風險的初步篩查。

5.2 臨床應用進展 微型營養(yǎng)評定法現(xiàn)多用于老年患者營養(yǎng)風險評估，尚未見相關食管癌調(diào)查研究。國外1項針對于12個社區(qū)中心660例老年患者營養(yǎng)風險調(diào)查，顯示營養(yǎng)不良風險為26.5%，并證明微型營養(yǎng)評定精法可以有效預測老年患者營養(yǎng)不良風險[52]。國內(nèi)學者[53]調(diào)查結(jié)果則為46.5%~78.3%，遠高于國外的26.5%，且這2種量表相關系數(shù)高達0.933。此外，微型營養(yǎng)評定法和微型營養(yǎng)評定精法皆與客觀測量指標存有良好的相關性[54]，但目前的研究尚不能確定量表與患者并發(fā)癥、死亡率、住院時間、住院費用等臨床結(jié)果的相關性[55-56]，雖然多項結(jié)果顯示此量表適用于老年患者，對能否有效測評食管癌患者營養(yǎng)風險還需要進一步的論證。

6 展望

綜上所述，目前對于食管癌患者的營養(yǎng)風險篩查尚缺乏明確的金標準，各種測評方法均存有其特點和相應的不足之處，且所有測評工具均來源于歐美國家，基于歐美人群的飲食、疾病、醫(yī)療背景開發(fā)而得。國內(nèi)學者在食管癌患者營養(yǎng)風險調(diào)查研究中所用量表種類不一，且缺乏相關系統(tǒng)性量表引入研究。營養(yǎng)風險篩查2002及患者主觀整體評定量表是我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦分別用于住院患者和癌癥患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，但是否真正適合我國食管癌患者仍需進一步驗證研究。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.73；R459.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.031

2017-03-31

廣東省科技計劃項目（2014A020212541）；南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院院長基金（2014H007）

董 文（1987-），女，河南息縣人，碩士，主管護師。

李 梅（1974-），女，湖北武漢人，碩士，副主任護師。