王 寧，徐江華，熊曉美

（1.湖北醫(yī)藥學院 附屬太和醫(yī)院 a.中心手術室，b.護理部，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院 護理學院，湖北 十堰 442000）

【護理教育】

敘事教育在本科實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中的應用

王 寧1a，徐江華2，熊曉美1b

（1.湖北醫(yī)藥學院 附屬太和醫(yī)院 a.中心手術室，b.護理部，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院 護理學院，湖北 十堰 442000）

目的探討敘事教育在本科實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中的應用效果。方法采用便利取樣法，選取2014年7月—2015年3月我校在某附屬教學醫(yī)院實習的2011級護理本科生38名為對照組；選取2015年7月—2016年3月在同一所醫(yī)院實習的2012級護理本科生51名為試驗組。對照組接受常規(guī)臨床實習教學，試驗組在此基礎上接受敘事教育。2組分別于臨床實習前、后采用護理專業(yè)自我概念量表進行職業(yè)態(tài)度測評。采用描述性統(tǒng)計分析、卡方檢驗、兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗等方法進行統(tǒng)計分析。結(jié)果實習前2組護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組職業(yè)態(tài)度總分（81.57±9.40）分，領導（10.49±1.71）分，技能（15.10±2.31）分，靈活性（20.14±3.42）分，滿意度（21.63±4.49）分，溝通交流（14.73±1.82）分，對照組職業(yè)態(tài)度總分（83.08±7.35）分，領導（10．95±1.29）分，技能（15.39±1.64）分，靈活性（20.87±2.50）分，滿意度（20.53±4.35）分，溝通交流（15.34±1.98）分，均P＞0.05；實習末期2組護生職業(yè)態(tài)度總分及技能、靈活性、溝通交流3個維度評分差異有統(tǒng)計學意義，試驗組職業(yè)態(tài)度總分（90.43±10.70）分，技能（16.73±2.21）分，靈活性（22.22±3.34）分，溝通交流（15.94±2.16）分，對照組職業(yè)態(tài)度總分（84.94±8.47）分，技能（15.37±1.91）分，靈活性（20.95±2.50）分，溝通交流（14.71±1.74）分，均 P＜0.05，試驗組高于對照組。結(jié)論在臨床實習中采用敘事教育方法，有利于培養(yǎng)護生的職業(yè)態(tài)度。

本科；護生；敘事教育；職業(yè)態(tài)度；臨床實習

職業(yè)態(tài)度是個人對某種特定職業(yè)評價和比較持久的肯定或否定的心理反應傾向[1]。護生職業(yè)態(tài)度是護生對護理專業(yè)的認知、情感及由此形成對護理專業(yè)比較持久的心理反應傾向，并直接決定護生的行為[2]。臨床實習是護生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護士的必經(jīng)階段，也是護生職業(yè)態(tài)度形成的關鍵時期[3]。由于受到來自性別、學歷、在校期間課程設置、實習期間臨床學習環(huán)境等多方面因素影響，大多數(shù)護生職業(yè)態(tài)度處于消極、不穩(wěn)定狀態(tài)[4]。護生職業(yè)態(tài)度不積極，會影響到護生綜合素質(zhì)的發(fā)展，最終影響到護理隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。因此，針對實習護生，探討有效的職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)模式，引導護生樹立積極、穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度具有重要意義。目前國內(nèi)外針對護生職業(yè)態(tài)度的研究大多為對其影響因素的描述相關性研究，針對其培養(yǎng)策略的研究較少。已報道的護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)策略包括在臨床護理理論課上穿插案例學習法[5]、在校學習期間多方面加強護理情感教育[6]、在臨床實習期進行院前-科前-操作前三段式職業(yè)態(tài)度教育[7]、在臨床帶教中引入角色體驗教學法等[8]，上述方法對于護生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)都發(fā)揮了一定的積極作用。本研究從敘事教育著手，在整個教育過程中更注重護生的內(nèi)心體驗。敘事教育于20世紀90年代由美國護理教育家Diekelmann引入護理教育領域[9]，是指通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經(jīng)歷，達到教育目的和研究目的[10]。本研究將探討敘事教育方法在實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2015年3月我校在某附屬醫(yī)院實習的2011級護理本科生38名為對照組，其中男生7名，女生31名，年齡（22.87±0.91）歲；選取2015年7月—2016年3月在同一所附屬醫(yī)院實習的2012級護理本科生51名為試驗組，其中男生14名，女生37名，平均年齡（22.63±1.04）歲。2組在同一醫(yī)院、同一批帶教老師的帶教下實習，且2組在性別、年齡、是否為獨生子女、來源地、家中有無從事護理工作的人、讀護理專業(yè)的原因等方面差異無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05），因此2組具有可比性（見表1）。2組為兩屆實習護生，且?guī)Ы汤蠋熢趯φ战M實習結(jié)束后才統(tǒng)一接受敘事教育培訓，可有效避免2組沾染問題。

表1 2組研究對象一般情況比較（例）

1.2.1 干預方法 對照組接受常規(guī)臨床實習教學，即入科前進行為期1周的技能操作培訓，考核合格方可入科實習；入科后按照實習輪轉(zhuǎn)表轉(zhuǎn)科實習，出科前均需按要求完成理論及操作考核。試驗組在此基礎上接受敘事教育。敘事教育以幫助護生對護理職業(yè)形成積極穩(wěn)定的認知、情感和職業(yè)行為傾向為目的，采用多種敘事教育方法進行臨床實習教學，具體如下：

1.2.1.1 開展專題講座 在崗前培訓期間，對實習護生進行專題講座，全面介紹醫(yī)院工作環(huán)境、護理工作內(nèi)容及護理工作中的禮儀規(guī)范、溝通藝術等。參加人員包括實習護生、各科室護士長及帶教教師、護理部主任、護理部分管實習護生負責人等。講座主題包括學習先進護理工作者事跡、護理工作中的溝通技巧、如何避免職業(yè)暴露、如何在護理工作中體現(xiàn)人文關懷等，針對主題內(nèi)容選取不同的敘事材料，如著作、新聞報道、音樂、電影、視頻等。臨床實習期間，每個月集中學習1次，及時了解實習護生的心理動態(tài)，幫助其培養(yǎng)護理職業(yè)情感。

1.2.1.2 情景模擬 在實習中期舉行1次護理情景劇表演，以實習小組為單位進行。要求實習護生根據(jù)自身實習經(jīng)歷，自編自導自演，且主題能夠體現(xiàn)醫(yī)護人員的敬業(yè)奉獻精神、醫(yī)護患親如一家的定位。在情景劇的編排、表演過程中，護生可以充分發(fā)揮自身的積極性、主動性和創(chuàng)造性，進一步加強護生對護理職業(yè)的認知、情感。

1.2.1.3 榜樣敘事 在護生日常實習工作中，臨床實習帶教老師發(fā)揮著榜樣及引導作用。要求臨床實習帶教老師能夠?qū)⒙殬I(yè)情感教育貫穿于臨床工作中，注重利用臨床工作細節(jié)現(xiàn)身說法。此外，邀請優(yōu)秀的臨床護理工作者、往屆優(yōu)秀實習護生為護生做專題講座，通過言傳身教，幫助護生樹立正確的專業(yè)價值觀，堅定從事護理工作的信念。

1.2.1.4自我敘事——反思日記要求護生每周完成1份臨床實習反思日記，記錄在此期間所見、所聞、所思、所感，每周交由帶教老師審閱、分析、反饋，并在每月集中學習時選取典型反思日記以師生座談會的形式進行交流、討論。通過個人敘事、小組敘事，及時對護生積極的職業(yè)精神予以肯定、鼓勵，對護生的消極態(tài)度予以理解、引導，對護生心中的疑惑予以分析、解決。

1.2.2 評價方法 2組均在臨床實習開始前接受一般資料問卷調(diào)查和護生職業(yè)態(tài)度測評，實習結(jié)束時，2組均再次接受護生職業(yè)態(tài)度測評。

1.2.3 測評工具

1.2.3.1 一般資料問卷 該問卷為自行設計，包括性別、年齡、是否為獨生子女、來源地、家中有無從事護理工作的人、讀護理專業(yè)的原因等。

1.2.3.2 護理專業(yè)自我概念量表 選取Arthur編制的護理專業(yè)自我概念量表 (Professional Self-concept of Nurses Instrument，PSCNI)[11]，此量表包括領導、技能、靈活性、滿意度、溝通交流5個維度，共30個條目。每個條目為4級評分，正向條目分別賦予1～4分，反向條目分別賦予4～1分，各條目平均分2.5分以上表明積極的職業(yè)態(tài)度；問卷總分120分，總分≥75分表明職業(yè)態(tài)度積極。該量表中文版折半信度r為0.75，內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.84[12]。

一個或多個相似時間序列組成一個時間序列類，時間序列類的相似性采用平均歐氏距離表征，平均歐氏距離越小，相似性越大，反之亦然。設有兩個時間序列類X={Xi}m和Y={Yi}n，其中Xi和Yi為時間序列，則X和Y的平均歐氏距離DX,Y為

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括：描述性分析、卡方檢驗、兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實習前護生職業(yè)態(tài)度情況見表2 實習前全部89名護生職業(yè)態(tài)度總分為（82.22±8.53）分，高于PSCNI設定的界限75分；各維度中，除滿意度外，其余各維度條目均分均＞2.5分，表明職業(yè)態(tài)度整體趨向積極。

表2 實習前護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分情況（n=89，，分）

表2 實習前護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分情況（n=89，，分）

項目 評分 條目均值領導 10.69±1.55 2.67±0.39技能 15.23±2.03 3.05±0.41靈活性 20.45±3.05 2.92±0.44滿意度 21.15±4.41 2.35±0.49溝通交流 14.98±1.90 3.00±0.38職業(yè)態(tài)度總分 82.22±8.53 2.74±0.28

2.2 實習前后2組實習護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分比較見表3 實習前2組護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；實習后2組護生職業(yè)態(tài)度總分及技能、靈活性、溝通交流3個維度評分差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），試驗組高于對照組。

表3 實習前后2組實習護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分比較（，分）

表3 實習前后2組實習護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分比較（，分）

注：t1、P1為 2 組實習前比較，t2、P2為 2 組實習后比較

組別 領導 技能 靈活性 滿意度 溝通交流 職業(yè)態(tài)度總分試驗組實習前 10.49±1.71 15.10±2.31 20.14±3.42 21.63±4.49 14.73±1.82 81.57±9.40實習后 11.61±1.98 16.73±2.21 22.22±3.34 23.43±4.61 15.94±2.16 90.43±10.70對照組實習前 10．95±1.29 15.39±1.64 20.87±2.50 20.53±4.35 15.34±1.98 83.08±7.35實習后 10.97±2.06 15.37±1.91 20.95±2.50 22.95±4.09 14.71±1.74 84.94±8.47 t1 1.38 0.68 1.11 1.16 1.523 0.28 P1 0.17 0.50 0.27 0.25 0.13 0.41 t2 1.47 3.03 2.05 0.51 2.89 2.70 P2 0.15 ＜0.01 0.04 0.61 0.01 0.01

3 討論

3.1 實習前護生職業(yè)態(tài)度現(xiàn)狀分析 護生職業(yè)態(tài)度是護生對護理職業(yè)的認知、情感與行為的心理綜合過程，是影響護理隊伍穩(wěn)定性、提升護士修養(yǎng)、促進護理事業(yè)健康穩(wěn)步發(fā)展的重要因素[13]。本研究結(jié)果顯示（見表2），實習前2組實習護生職業(yè)態(tài)度總評均分為（82.22±8.53）分，高于 PSCNI設定的界限75分；各維度中，除滿意度外，其余各維度條目均分均＞2.5分，表明職業(yè)態(tài)度整體趨向積極。但職業(yè)態(tài)度總均分低于國內(nèi)其他同類研究結(jié)果[14-15]，其原因有多方面，如入學志愿、社會支持、工作環(huán)境、教育因素等都會影響護生職業(yè)態(tài)度的形成[16]。尤其在進入臨床實習后，護生開始真正接觸臨床，醫(yī)護患關系、醫(yī)療場所暴力[17]、臨床帶教老師職業(yè)態(tài)度[18]等均在一定程度上影響到護生的職業(yè)情感，最終影響到護生的職業(yè)選擇。研究結(jié)果顯示，各維度中，滿意度得分最低，這與國內(nèi)學者的研究結(jié)果一致[19]。這說明雖然護生職業(yè)態(tài)度整體趨向積極，但是對護理專業(yè)的滿意度較低；消極的職業(yè)情感，勢必會影響到護生的工作熱情及工作責任心，影響到護理服務質(zhì)量。因此，有必要與在校期間的職業(yè)情感教育相連續(xù)，在臨床實習階段繼續(xù)加強職業(yè)態(tài)度教育。

3.2 在實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中實施敘事教育的意義 職業(yè)態(tài)度教育可以看作一種道德教育，道德知識與科學知識不同，教師在課堂上灌輸講解的方式很難起到教育作用。敘事教育通過講故事、說經(jīng)歷等形式，使得抽象的道德規(guī)范與學生日常生活相融合，是道德品質(zhì)教育的重要方式[20]。諸多國外學者已經(jīng)開始將敘事教育引入醫(yī)學生或醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)中。 如 Kirkpatrick 等[21]、Wall等[22]在“老年護理學”、“精神科護理學”教學中通過帶領學生欣賞電影或文學作品的敘事形式，在講授專業(yè)知識的同時，使學生切身體悟到患者的生活、感受，有利于學生專業(yè)價值觀的形成。Clandinin等[23]通過指導家庭醫(yī)學診所的住院醫(yī)師書寫平行病歷，使醫(yī)師們能夠?qū)⑴R床經(jīng)歷以故事的形式呈現(xiàn)出來，并通過集中分享、探討，使醫(yī)師對患者產(chǎn)生移情、共鳴，從而促進醫(yī)師職業(yè)認同感的形成。因此，在實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中，采取敘事教育的方式，有利于將抽象的道德規(guī)范形象化，激發(fā)護生學習的自主性、趣味性，能夠關注其內(nèi)心體驗，有利于幫助護生對護理專業(yè)形成正確的認知和正性的情感體驗，從而幫助護生表現(xiàn)出積極的護理職業(yè)行為。

3.3 敘事教育在實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中的應用效果 本研究在試驗組護生臨床實習中引入了敘事教育，包括定期開展專題講座、組織護理情景劇表演、臨床帶教老師、優(yōu)秀實習護生代表的榜樣敘事、指導護生書寫反思日記等形式。研究結(jié)果顯示（見表3），實習前2組護生職業(yè)態(tài)度總分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；實習后2組護生職業(yè)態(tài)度總分及技能、靈活性、溝通交流3個維度評分差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），試驗組高于對照組。表明采取敘事教育的方式，有利于護生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)。

本研究通過選取和主題內(nèi)容相關的著作、新聞報道、音樂、電影、視頻等敘事素材進行專題講座，將枯燥、平面的內(nèi)容生動化、立體化，以其故事性、藝術性和情感性來打動學習者，使護生對護理職業(yè)形成更深刻、更全面的認識，有利于護生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)。Green等指出運用敘事的方法，能夠減少人們對于信息的抵觸心理，更容易產(chǎn)生和維持目標行為[24]。

為使護生更深入體驗患者、患者家屬、醫(yī)生、護士角色，由護理部組織，以實習小組為單位，在實習中期舉行1次護理情景劇表演。要求護生根據(jù)臨床實習經(jīng)歷編排，主題要體現(xiàn)醫(yī)護人員的敬業(yè)奉獻精神、醫(yī)護患親如一家的定位。從劇本編寫、角色選定、到排練、演出完全由護生直接負責。在情景劇的編排、表演過程中，護生可以深入審視醫(yī)護患關系，明確醫(yī)生、護士不同角色的定位，明確患者及患者家屬的情緒感受，明確自己作為1名護士的責任，有利于護生領導能力及溝通交流能力的形成。但與對照組相比，領導能力差異不明顯。由于編排情景劇耗時耗力，護生臨床實習期間工作繁忙，僅在實習中期進行了1次情景劇表演，效果有限，今后將探討如何平衡臨床實習工作，將情景模擬常態(tài)化。

榜樣敘事作為第三方敘事，榜樣既是教育者，又是對話者，能夠促使受敘事受眾進行自我檢視、反省[25]。臨床實習過程中，臨床帶教老師發(fā)揮著言傳身教的作用，諸多學者也通過研究證實[18，26]，臨床帶教老師的職業(yè)態(tài)度會對護生職業(yè)態(tài)度的形成產(chǎn)生明顯的影響。因此，在遴選臨床帶教老師時，工作態(tài)度端正、專業(yè)思想穩(wěn)定、具備職業(yè)道德成為首要條件。此外，本研究還通過邀請優(yōu)秀的臨床護理工作者、往屆優(yōu)秀實習護生代表為護生做專題講座，進行榜樣敘事，有利于護生職業(yè)情感的培養(yǎng)。尤其是實習護生代表，因與護生有著相似的敘事背景，更能促使護生引起共鳴。

現(xiàn)代美國教育家杜威認為反省思維是求知的最好方式[27]。國內(nèi)外諸多研究證實，指導醫(yī)學生或醫(yī)務人員進行反思性寫作能夠促進移情[28]及同理心的形成[29]，能夠提高其職業(yè)認同感[23]，并能有效預防職業(yè)倦怠感的出現(xiàn)[30]。本研究中，為促使護生在臨床實習過程中能夠主動進行自我反思、總結(jié)，要求護生每周完成1份臨床實習反思日記，記錄在此期間所見、所聞、所思、所感，日記內(nèi)容不限，但一定要以敘事為基礎，并表達出內(nèi)心的感悟、見解。日記中，護生反思了自身專業(yè)知識、專業(yè)技能的不足，溝通能力的欠缺，對患者及患者家屬的理解、對護士職業(yè)的再認識，當然其中也不乏一些沮喪的聲音，甚至表達了對護士職業(yè)的悲觀失望。因此，在反饋時，帶教老師要及時對護生積極的職業(yè)精神予以肯定、鼓勵，對護生的消極態(tài)度予以理解、引導，對護生心中的疑惑予以分析、解決?？梢?，反思日記為護生與臨床帶教老師搭建了一個自由的溝通平臺，有利于教學相長，同時也有利于護生專業(yè)靈活性、專業(yè)技能、專業(yè)滿意度及溝通交流能力的提升，有利于強化積極的職業(yè)情感。

4 結(jié)論

本研究中，基于敘事教育的臨床實習帶教模式，通過自我敘事、榜樣敘事、情景模擬以及多種敘事材料綜合運用開展的專題講座等方法，在實習護生職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)中發(fā)揮了積極作用，這對于穩(wěn)定護理隊伍、提高護理服務質(zhì)量有著重要意義。本研究僅以1家實習醫(yī)院為試點，且試驗組樣本量較小，研究效果具備一定局限性。今后可擴大研究范圍、增加樣本量，繼續(xù)完善該培養(yǎng)模式，作進一步研究。此外，如何培養(yǎng)適于該培養(yǎng)模式的合格臨床帶教老師，該培養(yǎng)模式所產(chǎn)生的作用在實習護生畢業(yè)工作后的延續(xù)性影響如何，均有待繼續(xù)深入研究。

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[本文編輯：方玉桂 張立穎]

Narrative Pedagogy in Developing Professional Attitude of Nursing Undergraduates

WANG Ning1a,XU Jiang-hua2,XIONG Xiao-mei1b
(1a.Operation Room,1b.Dept.of Nursing,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China;2.School of Nursing,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

ObjectiveTo explore the effectiveness of narrative pedagogy in developing professional attitude of nursing undergraduates.MethodsA convenience sampling method was adopted to select 38 nursing undergraduates from grade 2011 as control group while 51 from grade 2012 as experimental group. Students of control group

routine clinical practice teaching and those of experimental group additional narrative pedagogy.Professional self-concept of nurses instrument(PSCNI)was applied to evaluate students’professional attitude before and after clinical practice.Descriptive statistics,chi square,independent-samples T test and paired-samples T test were adopted for data analysis.ResultsBefore clinical practice,there was no significant difference between two groups regarding to professional attitude and its each dimension(P＞0.05).In experimental group,the total score of professional attitude was 81.57±9.40 and the score of leadership,skill,flexibility,satisfactory,and communication was 10.49±1.71,15.10±2.31,20.14±3.42,21.63±4.49 and 14.73±1.82 respectively.In control group,the total score of professional attitude was 83.08±7.35 and the score of leadership,skill,flexibility,satisfactory,and communication was 10.95±1.29,15.39±1.64,20.87±2.50,20.53±4.35 and 15.34±1.98 respectively (all P＞0.05).While at the end of practice,students in experiment group had significantly higher scores regarding to the total score of professional attitude and the score of dimension of skill,flexibility and communication 90.43±10.70 VS 84.94±8.47,16.73±2.21 VS 15.37±1.91,22.22±3.34 VS 20.95±2.50,15.94±2.16 VS 14.71±1.74 (all P＜0.05).ConclusionNarrative pedagogy in clinical practice is conductive to developing nursing undergraduates’professional attitude.

undergraduate program;nursing students;narrative pedagogy;professional attitude;clinical practice

G424.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.009

2017-01-25

湖北醫(yī)藥學院校級教學研究立項項目（2014030）

王 寧（1983-），男，山東濟南人，本科學歷，主管護師。

徐江華（1984-），女，河北保定人，碩士，講師。