姚禮春,陳桂蘭
(重慶萬州三峽中心醫(yī)院 急診科,重慶 404000)
※門急診護(hù)理
降階梯思維在非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診中的應(yīng)用
姚禮春,陳桂蘭
(重慶萬州三峽中心醫(yī)院 急診科,重慶 404000)
目的探討降階梯思維在非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診中的應(yīng)用。方法選取重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科就診的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者220例,對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛老年患者基于降階梯思維進(jìn)行分診。觀察非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診準(zhǔn)確率及患者滿意度。結(jié)果非創(chuàng)傷性胸痛老年患者實(shí)施降階梯思維后病情分級(jí)正確率為95.9%、分診去向正確率為92.7%,患者滿意度得分>60分(高水平)占87.9%,得分45~60分(中水平)占11.4%,得分<45分(低水平)占0.7%。結(jié)論非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診運(yùn)用降階梯思維,分診準(zhǔn)確率較高,確?;颊呒皶r(shí)救治,患者滿意度較高。
老年患者;非創(chuàng)傷性胸痛;分診;降階梯思維
我國(guó)人口老齡化日趨明顯,老年人是罹患心血管疾病的高危人群,有研究報(bào)道以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者20%~30%,且呈增加趨勢(shì)[1]。特別是老年人胸痛癥狀隱匿,不典型,缺乏特異性,加之老年人本身神經(jīng)退行性改變,痛閾提高,合并癥多,易誤診和漏診[2],是急診分診的重點(diǎn)及難點(diǎn),但我國(guó)目前尚無統(tǒng)一非創(chuàng)傷性胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)。降階梯思維是應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)[3],指在急診臨床工作的癥狀鑒別時(shí),從嚴(yán)重疾病到一般疾病,從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別診斷的一種思維方法[4]。急診分診傳統(tǒng)方法是接診時(shí)根據(jù)患者的主要癥狀、體征及測(cè)量的生命體征區(qū)分患者當(dāng)時(shí)的病情嚴(yán)重程度;降階梯思維的不同在于:對(duì)主要癥狀不典型,缺乏特異性,根據(jù)癥狀、生命體征判斷并不嚴(yán)重的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者,把患者先納入嚴(yán)重疾病,逐一鑒別至低危疾病的一種鑒別思維過程,可以有效減少誤診、漏診。有研究報(bào)道降階梯思維注重對(duì)急危重快速判斷和處理,抓住重中之重,能為患者搶救和治療贏得時(shí)間[5],筆者所在基層醫(yī)院,在不具備成立胸痛中心條件下,對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛老年患者運(yùn)用降階梯思維方法分診,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
2014年1—12月在重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科就診的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)以急性胸痛、胸悶為主訴(參照標(biāo)準(zhǔn)[6]分為心源性胸痛和非心源性胸痛),非創(chuàng)傷性胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)傷性原因引發(fā)的胸痛;(2)聽力障礙;(3)語言表達(dá)能力缺乏;(4)老年癡呆患者。220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者,年齡60~90(65.12±12.70)歲;男 140 例,女 80 例;其中有高血壓史18例、冠心病史70例、糖尿病史11例、高膽固醇血癥8例,吸煙史>10年64例;心源性胸痛138例,非心源性胸痛82例。
2.1 干預(yù)方法 基于降階梯思維方法進(jìn)行分診,具體方法如下。
2.1.1 人員選擇及培訓(xùn) 我院急診科護(hù)士26名,全部自愿參加此研究,女22名,男4名;年齡22~53歲;職稱:副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師14名,護(hù)士7名;工作年限:<5年7名,5~10年 13名,>10~34年6名。培訓(xùn)形式包括課堂講授、案例分享、臨床實(shí)踐。(1)課堂講授:采用集中學(xué)習(xí),主要培訓(xùn)降階梯思維的概念、內(nèi)涵、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、臨床應(yīng)用。(2)案例分析:采用情景模擬、小組討論形式,就降階梯思維在主動(dòng)脈夾層患者急診搶救、在顱腦損傷合并頸椎損傷患者急救[7]、急性腹痛患者護(hù)理[8]中的應(yīng)用進(jìn)行分析與討論。(3)臨床實(shí)踐:由培訓(xùn)小組帶教老師進(jìn)行床邊教學(xué),全程實(shí)踐指導(dǎo)2例后,由學(xué)員單獨(dú)完成3例以上非創(chuàng)傷性胸痛老年患者的降階梯思維分診流程,并書寫完成1例護(hù)理案例報(bào)告。
2.1.2 非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診流程 (1)首先進(jìn)行胸痛危險(xiǎn)分級(jí)[1]:高危胸痛指患者生命體征非常不穩(wěn)定,需要緊急復(fù)蘇或給予緊急處理,并持續(xù)病情監(jiān)護(hù);中危胸痛指患者存在潛在的臟器功能障礙,暫時(shí)生命體征平穩(wěn),但病情存在進(jìn)一步惡化可能:低危胸痛指患者生命體征平穩(wěn),可等候時(shí)間較長(zhǎng)且不會(huì)病情惡化。(2)本研究將非創(chuàng)傷性胸痛老年患者均擬診為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),直接進(jìn)入紅區(qū)搶救室,進(jìn)入降階梯思維第1級(jí)處理,先識(shí)別有無致命性疾病,對(duì)意識(shí)模糊和(或)意識(shí)喪失、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓(血壓<90/60 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa) 等致命性疾病者,啟動(dòng)綠色通道,給予緊急醫(yī)療干預(yù),甚至高級(jí)生命支持。(3)無致命性疾病者進(jìn)入降階梯思維第2級(jí)處理,識(shí)別高危胸痛,進(jìn)行床旁心電圖、進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、D-二聚體等檢測(cè),識(shí)別缺血性胸痛(包括ST段/非ST段抬高性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛)和非缺血性胸痛(肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸、心包填塞),護(hù)士立即監(jiān)測(cè)患者生命體征及主要癥狀、體征和異常生理指標(biāo),從氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)評(píng)估,特別注意四肢血壓測(cè)定識(shí)別血管事件高危人群。監(jiān)測(cè)老年患者血糖,血氧飽和度,行床旁心電圖。協(xié)助醫(yī)生,收集患者既往史,用藥史、心臟病史,家族史,疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)、原因及伴隨癥狀,特別有高危危險(xiǎn)因素者如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、家族遺傳性心臟病史者重點(diǎn)觀察,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,完善心臟彩超,胸部CT或CT血管造影術(shù)檢查等。(4)排除高危胸痛者進(jìn)入降階梯思維第3級(jí)處理,識(shí)別中危胸痛,留觀6~8 h,完善相關(guān)檢查,排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉疾病,神經(jīng)精神性或其他疾病。仍無問題者進(jìn)入降階梯思維第4級(jí)處理,明確低危胸痛,予以對(duì)癥處理。
2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察降階梯思維實(shí)施后急診分診準(zhǔn)確率及患者滿意度。(1)急診分診準(zhǔn)確率:包括病情分級(jí)正確率和分診去向正確率,住院患者入院3 d后通過電話回訪住院科室患者診斷,留觀等未住院患者通過追蹤門診醫(yī)生詢問患者疾病診斷,按正確和錯(cuò)誤進(jìn)行評(píng)定。(2)患者滿意度:查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,內(nèi)容包括接診分診合理性滿意度、搶救處理及時(shí)性滿意度、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查必要性滿意度3個(gè)方面,共15個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分為不滿意、不太滿意、滿意、較滿意、非常滿意5個(gè)等級(jí),分別計(jì)1~5分,總分75分,得分<45分為低水平,45~60分為中水平,>60分為高水平。高危胸痛患者于入院病情穩(wěn)定后追蹤調(diào)查,中低危患者出科前發(fā)放滿意度調(diào)查問卷。
220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者,基于降階梯思維進(jìn)行急診分診,病情分級(jí)正確率為95.9%(211例)、分診去向正確率為92.7%(204例),患者滿意度得分>60分(高水平)占 87.9%,得分 45~60 分(中水平)占11.4%,得分<45分(低水平)占0.7%。
4.1 基于降階梯思維急診分診,非創(chuàng)傷性胸痛老年患者病情分級(jí)及分診準(zhǔn)確率較高 急診分診是指護(hù)士依據(jù)患者的主要癥狀和體征判斷病情嚴(yán)重程度和隸屬???,且安排就診的過程。有研究報(bào)道急診分診的失誤率可達(dá)8.37%[13]。分診失誤將延誤患者的搶救和治療,危及患者生命。急性胸痛患者病因復(fù)雜、預(yù)后迥異,其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等高危胸痛可短時(shí)間內(nèi)危及患者生命。而老年胸痛癥狀隱匿,不典型,缺乏特異性,加之老年患者記憶力差,不能準(zhǔn)確回憶發(fā)病情況,本身神經(jīng)退行性改變使痛閾提高,疼痛范圍模糊不清。如何對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛老年患者給予快速鑒別診斷,同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予正確評(píng)估和處置,是急診護(hù)理工作中亟待解決的問題。本研究220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者,基于降階梯思維進(jìn)行急診分診,病情分級(jí)正確率為95.9%、分診去向正確率為92.7%,較其他研究報(bào)道急診分診的失誤率較低[13]。究其原因,運(yùn)用降階梯思維,改變以往依靠預(yù)檢護(hù)士個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、預(yù)檢分診水平,分診時(shí)從嚴(yán)重疾病到一般疾病,從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次進(jìn)行鑒別,一方面避免了個(gè)別護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)缺乏、采集病史不全對(duì)患者診療的影響,同時(shí)有目的性的逐一進(jìn)行心電圖、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、肌鈣蛋白定性檢測(cè)、CT或CT血管造影術(shù)等相關(guān)檢查,可以盡早識(shí)別高、中、低危胸痛患者,給予及時(shí)治療及護(hù)理。
4.2 基于降階梯思維急診分診,非創(chuàng)傷性胸痛老年患者對(duì)急診分診滿意度較高 本研究220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者基于降階梯思維急診分診,患者滿意度得分>60分(高水平)占87.9%,得分45~60分(中水平)占11.4%,得分<45分(低水平)占0.7%。究其原因,降階梯思維就是把患者生命擺在第1位,強(qiáng)調(diào)在接診患者時(shí)首先抓住威脅患者生命的主要矛盾,分清輕重緩急[14],爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行分診、搶救和各項(xiàng)診療,可以有效減少患者各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)、治療護(hù)理的等待時(shí)間。同時(shí),運(yùn)用降階梯思維將非創(chuàng)傷性胸痛老年患者均擬診為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),直接進(jìn)入紅區(qū)搶救室,進(jìn)入降階梯思維分級(jí)處理,針對(duì)性的進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目,提高檢查準(zhǔn)確性和診斷速度,較好地控制診療時(shí)間,減少院內(nèi)延遲,能盡早識(shí)別高危胸痛,啟動(dòng)綠色通道,實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施,在各疾病的急救時(shí)間窗內(nèi),轉(zhuǎn)入??平邮軐?浦委?。另一方面,降階梯思維對(duì)急救護(hù)士提出了更高要求,護(hù)士不再是簡(jiǎn)單的搶救助手,而是具有預(yù)見性護(hù)理能力的??谱o(hù)士,改變患者及家屬心目中“護(hù)士只會(huì)打針、發(fā)藥、鋪床,被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑”的傳統(tǒng)形象,護(hù)士基于降階梯思維主動(dòng)分辨老年患者胸痛危險(xiǎn)分級(jí)并給予護(hù)理干預(yù),感受護(hù)士工作的重要性,提高分診準(zhǔn)確率,贏得搶救時(shí)效,進(jìn)而提高患者滿意度。
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[本文編輯:方玉桂 謝文鴻]
De-escalation Thinking in Triage of Seniors with Non-traumatic Chest Pain
YAO Li-chun,CHEN Gui-lan
(Emergency Department,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Wanzhou 404000,China)
ObjectiveTo discuss the effect of de-escalation thinking in the triage of seniors with non-traumatic chest pain.MethodsThe triage of 220 elderly patients with non-traumatic chest pain in emergency department of one ClassⅢGradeⅠhospital was conducted based on de-escalation thinking.The accuracy of triage and patients’satisfaction was compared.ResultsThe accuracy rate of patients’ disease classification reached 95.9%and that of triage 92.7%.The patients’ satisfaction score was >60 points(high level),accounting for 87.9%,score of 45~60 points(middle level)accounted for 11.4%,score <45 points(low level)accounted for 0.7%.ConclusionThe triage with de-escalation thinking for elderly patients with non-traumatic chest pain can improve triage accuracy and patients’satisfaction.
elderly patient;non-traumatic chest pain;triage;de-escalation thinking
R472.2
A
10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.051
2016-06-27
姚禮春(1976-),女,重慶人,本科學(xué)歷,主管護(hù)師。
陳桂蘭(1972-),女,重慶人,本科學(xué)歷,副主任護(hù)師。
10.3969/j.issn1673-7768.2011.02.024.