岳慧娟，段思柳，劉芳娥

（西安培華學院，陜西 西安 710000）

敘事護理教學的研究進展

岳慧娟，段思柳，劉芳娥

（西安培華學院，陜西 西安 710000）

介紹了敘事護理教學程序及實施步驟，包括選擇故事、呈現(xiàn)故事、展開討論、記錄感悟、師生交流，分析了敘事護理教學效果，有助于提高學生興趣、人文素質和專業(yè)素養(yǎng)，綜述了敘事護理教學效果評估形式和內容，并結合既往研究提出了今后研究的方向，主要任務在于強化自主開發(fā)敘事素材力度，完善敘事護理教學效果評估方法、指標體系。

敘事教學；護理教育；心理

敘事教學（narrative pedagogy）是指教師通過教師本人、學生、臨床護士、患者或借助各種信息媒介（如影視、文 學、藝術作品等）講述故事，在對話、討論中解釋、分析、重構故事背后的深層意義，達到教育目的的一種教學方法，美國著名護理教育家Diekelman于1993年首次將此方法引入護理教育領域[1]。敘事護理教學通過豐富授課形式，注重教學體驗，有利于激發(fā)學生學習興趣，產(chǎn)生同理心，幫助學生樹立正確的職業(yè)道德觀、產(chǎn)生職業(yè)認同感、增強職業(yè)愛心與信心，同時能夠幫助教師提升自身素質，達到教學相長。以敘事教學為主的教學改革在國外護理教學中已成為一種新的趨勢，目前多應用于探討臨床護理實踐、護理人際關系、跨文化護理、護理理論構建等領域，但我國仍處于起步探索階段[2]。筆者對敘事護理教學程序及實施步驟、敘事護理教學效果及評估進行綜述，以期為我國敘事護理教學的進一步發(fā)展提供參考。

1 敘事護理教學程序

敘事護理教學程序為教師運用敘事教學方法構建了規(guī)范的教學程序和方法論指導，對教師運用敘事素材實施教學具有重要指導意義。

2002年，英國護理教育者McDrury[3]提出了“講故事形式的反思性學習模式”。我國姜安麗課題組在借鑒國外敘事教學程序的基礎上，進行了本土化改進，提出敘事護理教學程序5階段，即（1）選擇故事：教師根據(jù)本節(jié)課教學目標和任務，立足學生的生活經(jīng)驗，選擇適宜的敘事故事。（2）呈現(xiàn)故事：教師通過直接敘述或播放錄音等形式，選擇合適的敘事方式呈現(xiàn)故事。（3）展開討論：教師提出問題，引導學生在反思的基礎上進行討論，挖掘故事中的價值觀等內容。（4）記錄感悟：教師引導學生進一步反思、感悟，結合自己的生活經(jīng)驗做好記錄。（5）師生交流：依據(jù)記錄的內容，教師與學生交流心得,探討疑點問題[4]。

2 敘事護理教學程序實施步驟

2.1 選擇故事 故事即敘事素材，它是開展敘事教學的基本條件，好的素材有助于吸引學生融入故事情境，引起共鳴，同時具有良好的價值示范作用和行為導向功能。目前敘事護理素材主要來源于2種途徑。

2.1.1 收集現(xiàn)有的敘事護理素材 現(xiàn)有的與護理有關的電子故事、影音、圖片、文學作品等多被教師用來當作敘事護理教學的素材。Teresa[5]在本科生的“護理心理導論”課上，通過兒童繪本向學生揭示故事蘊含的深層含義，提高學生的批判和創(chuàng)造性思維。董永澤等[6]在“護士人文修養(yǎng)”課上，通過展示反映東西方不同文化的系列圖片，幫助學生理解不同文化對護理的影響；郭瑜潔等[7]在“護理學基礎”課上，通過給學生播放歌頌護士的歌曲《白衣姑娘》，讓大家在哼唱間領悟護理工作的內涵。

2.1.2 自主開發(fā)敘事護理素材 現(xiàn)有的敘事護理素材存在質量不高、不成體系的問題，而臨床護理實踐中蘊含著豐富的敘事素材，是敘事護理教學的有效資源。Nadine[8]在進行敘事護理教學中使用的素材都是源自歷屆護理本科生、研究生書寫的親身臨床經(jīng)歷。姜安麗等學者依據(jù)生命周期，采用參與式觀察法、行為事件訪談法自主開發(fā)了“生命伊始的相迎”“成長途中的相伴”“流金歲月的相依”“桑榆到晚的相守”和“臨別之際的相送”5個主題的敘事護理素材[9]。

黃輝等[10]認為，收集現(xiàn)有的敘事護理素材、自主開發(fā)敘事護理素材2種方法不分伯仲，但值得注意的是，在收集敘事素材或開發(fā)敘事素材時，應運用護理專業(yè)思維對素材進行評價和審核，以保證其較好地為敘事護理教學服務。

2.2 呈現(xiàn)故事 以什么樣的形式呈現(xiàn)故事，即敘事護理教學的應用形式。隨著敘事教學的深入開展，其應用形式也得到不斷豐富，總體可概括為敘事者敘事、欣賞藝術作品、角色扮演3種形式。

2.2.1 敘事者敘事 敘事者可為教師、學生或患者，通過故事重構的方式，將理論知識巧妙地“蘊含”于故事中，即以故事為載體，講授疾病知識[11]。Kirkpatrick等[12]在老年護理教學中，組織學生傾聽患者講故事，幫助其樹立關愛老人、理解老人的良好思想。許海玲[13]在內科護理教學中通過講述1名學生聚會后嘔血的故事，幫助學生理解病因、臨床表現(xiàn)及預后、治療及護理措施等。王冬芮等[14]在護理教學實習中，請學生分享他所護理的1例顱內動脈瘤破裂造成腦出血患者的故事，幫助學生熟悉動脈瘤疾病發(fā)病和預后特點，了解肢體康復訓練要點等。但是，在教學過程中，教學內容并不僅僅局限于故事本身，而是以故事為基礎向外放射進而擴大延伸。

2.2.2 欣賞藝術作品 藝術作品是人類表達和傳遞體驗的有效方式，通過欣賞藝術作品，集中討論與疾病、疼痛、心理健康、衰老、死亡等相關話題，可提高學生的敘事能力，藝術作品的題材可為文學著作、影片、圖片、音樂等。托馬斯曼的《魔山》、加繆的《鼠疫》、索爾仁尼琴的《癌病房》、畢淑敏的《紅處方》、姜安麗的《生命的顏色》等經(jīng)常是教師開展敘事護理教學使用的著作[15-16]。Frei等[17]組織學生鑒賞系列油畫、雕塑作品，提高了學生的觀察、溝通和共情能力。李怡等[18]在臨床教學中，通過為學生播放視頻《佛羅倫薩·南丁格爾》，幫助其樹立職業(yè)道德，培養(yǎng)其職業(yè)信心。

2.2.3 角色扮演 角色扮演是通過行為模仿和行為替代影響個體心理過程的教學模式[19]，教師通常課前將護理情境劇本發(fā)給學生，課堂上，學生進行角色扮演。許海玲[13]在講解“協(xié)助排痰”的護理時，挑選學生進行角色扮演，使復雜抽象的文字轉變?yōu)榫唧w的行為，實現(xiàn)理論向實踐的轉化，幫助學生掌握排痰的適應證、禁忌證、操作方法及注意事項。李冬寧等[20]為培養(yǎng)學生的護患溝通技巧，將電視劇《心術》中的內容改編成的劇本分配給學生，學生通過角色扮演，體會了醫(yī)患矛盾、護患矛盾中醫(yī)生、護士和家屬的不同心理狀態(tài)。Ironside等[21]為培養(yǎng)學生在特殊情境中的溝通技巧，安排學生現(xiàn)場角色扮演急診科場景，幫助其消除膽怯心理，提高情境預見性和情緒控制力。

2.3 展開討論 提出一個好問題是決定討論價值的重要因素。傳統(tǒng)的護理教學通常較注重患者問題的解決，養(yǎng)成解決問題的習慣，但敘事護理教學更重視問題的提出，因為提出問題意味著指出一個學習的方向。如果過于重視問題解決，容易忽略學習主體的特殊性，易于落入填鴨式教育。如果能基于個人的感受而提出問題，能夠提高學習者的觀察能力，以及反省自身存在的意義，了解自身的有限性，更容易主動包容患者，產(chǎn)生負責任的學習態(tài)度[6-7，22]。所以，在敘事護理教學中，教師需要能意識個人感知，產(chǎn)生引發(fā)意義的提問，這種提問，是基于彼此共存的師生連結。Chao等[23]通過觀察學生反應，提出相應問題，引發(fā)學生思考，最后調整了學習步調，提高了學習效果。

2.4 記錄感悟 反思性寫作通常被認為是記錄感悟的有效形式。Michelle等[24]指出，反思性寫作是以“自我意識和（或）專業(yè)成長”為目的，對自身經(jīng)歷進行反思的寫作,具有改變行為的潛力。為避免反思性寫作內容縮水和陷于空洞化，可由教師與學生事先討論制定完備且人性化的書寫框架，然后學生結合素材和討論的內容，用自己的語言記錄自己的感受。反思性寫作有助于學生對自身經(jīng)歷主動進行評價和分享，其中不僅涉及疾病知識，還有個人想法、體會，表面上體現(xiàn)的是個人的內心體驗，實際是知識的內化[10，22]。需要提醒的是，在寫作初期不宜過分強調寫作的技巧性，畢竟寫作的目的是培養(yǎng)護生的共情能力，而非培養(yǎng)作家[25]。

2.5 師生交流 師生通過前4個階段的分享，可以就自己的感悟和思考，查閱相關資料初步回答自己內心的問題，并在課堂上或課下結合素材，交流自己的親身經(jīng)歷或內心感受，進而更好的理解素材背后的意義。師生交流的形式可為面對面的直接交流，也可為文字書寫的間接交流。第二軍醫(yī)大學護理學院在《護理學基礎》課程中，學生通過記錄感悟日記、教師通過批閱日記進行間接的師生交流；通過開展課前關愛5 min活動進行面對面的直接交流[26]。多項研究[11，19，27]表明，師生交流有助于促使學生與教師形成學習伙伴關系，提高學習效果。

3 敘事護理教學效果及評估

3.1 敘事護理教學效果

3.1.1 有助于提高學生的學習興趣 傳統(tǒng)的教學形式以教師說教為主，形式簡單，且只注重教學結果而忽視教學效果。 多項研究[5，13，20]顯示：敘事護理教學通過豐富授課形式，活躍課堂氣氛，注重教學體驗，利于激發(fā)學生主動求知的意識，從而提高學生的學習興趣和積極性。

3.1.2 有助于提高學生的人文素質 人文素質的培養(yǎng)單靠空洞的說教效果甚微，研究顯示[6，11，20，25]，敘事護理教學的多種應用形式有助于學生更深入地挖掘患者的內心體驗，體會患者的痛苦，產(chǎn)生同理心，它以自己特有的作用機制和運作形式已成為培養(yǎng)護生人文修養(yǎng)的良好方法。

3.1.3 有助于提高學生的專業(yè)素養(yǎng) 傳統(tǒng)的教學模式往往存在基礎與臨床脫節(jié)、理論與實踐分離的現(xiàn)象。研究顯示[4，10，26]，敘事護理教學為教師提供了新的教學理念，拓寬了教師傳遞知識的途徑，有利于加強學生對理論知識的理解和記憶，提高實踐技能水平。

3.1.4 有助于提升教師的自我素質 開展敘事護理教學需要教師提前準備敘事素材、設計敘事方式、布置敘事環(huán)境，對教師的能力提出了挑戰(zhàn)。研究顯示[15，17，26]，敘事護理教學為教師提供了新的教學理念，豐富了教學經(jīng)驗，提高了教學水平，鍛煉了科研能力，進而使教師能力得以全面提升。

3.2 敘事護理教學效果評估 如何對教學效果進行評估，目前尚無統(tǒng)一標準，但可以肯定的是，針對不同評估內容應采用針對性的評估形式和方法。

3.2.1 評估形式 評估形式主要包括教師對學生的評價、患者對學生的評價、同學之間互評和自我評價4 種[7，28]。 Shaorn 等[29]指出，患者評價是最具價值的評估形式，因為他們能夠真正體驗護士的這種素質；另外，由于患者和護士在醫(yī)療知識上的不平等，使其對護士的評估略有困難，這種情況下，可通過教師（或同學）評價進行補充。

3.2.2 評估方法 評估方法主要包括觀察、訪談、發(fā)放問卷等，其中運用最多的是問卷法。問卷分為結構式（封閉式）和非結構式（開發(fā)式）2種，結構式問卷一般包括患者滿意度量表、評判性思維量表、同行評價量表等[7，29-30]；非結構式問卷一般要求學生表達自己的看法，Destiny等[30]在結束敘事護理教學后，學生通過完成10道非結構式問題組成的問卷來完成自我評價。

4 展望

綜上所述，敘事護理教學在國外已取得長足發(fā)展，我國雖處于起步探索階段，但也取得了一些可喜成績，目前已基本構建了可操作的敘事護理教學程序與方法，為他人今后開展敘事護理教學提供了借鑒。但仍存在一些不足之處，如敘事護理素材在內容上還不夠充實，不夠系統(tǒng)，常需借鑒國外的素材，降低了素材使用的效果。針對這一現(xiàn)狀，今后在開展敘事護理教學時應加強自主開發(fā)敘事素材的力度，以滿足不同課程對敘事素材的需求，進而提高敘事護理素材使用的精準度。另外，對敘事護理教學效果的評估缺乏統(tǒng)一的評估方法和評價指標，使得評估結果的可信度有所受限，期待今后研究者在此方面深入研究，運用多種研究方法，確定合理的評估方法和完善的指標體系，以加快我國敘事護理教學的步伐。

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[本文編輯：陳伶俐]

G423.02；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.053

2017-03-14

岳慧娟（1989-），女，重慶開縣人，碩士，助教。

劉芳娥（1964-），女，陜西周至人，碩士，教授，碩士研究生導師。