蘇莉莉 ，田 敏 ，袁 越 ，崔玉芬 ，劉 峰 ，衣艷鳳

（1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014；3.山東英才學院，山東 濟南 250000）

急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思水平及影響因素分析

蘇莉莉1，田 敏2，袁 越2，崔玉芬3，劉 峰2，衣艷鳳1

（1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014；3.山東英才學院，山東 濟南 250000）

目的分析急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思水平及其影響因素。方法便利選取山東省6所三級甲等醫(yī)院的289例急性深靜脈血栓形成患者為研究對象，采用一般資料調查問卷和中文版事件相關反芻性沉思問卷進行調查，影響因素分析采用多元逐步回歸分析。結果急性深靜脈血栓形成患者的侵入性反芻性沉思得分為（14.79±5.60）分，目的性反芻性沉思得分為（16.13±5.07）分；家庭經(jīng)濟狀況和文化程度是急性深靜脈血栓形成患者侵入性反芻性沉思的獨立影響因素（P＜0.05）；家庭經(jīng)濟狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式以及疼痛程度是急性深靜脈血栓形成患者目的性反芻性沉思的獨立影響因素（P＜0.05）。結論急性深靜脈血栓形成患者的反芻性沉思處于中等水平，醫(yī)護人員對家庭經(jīng)濟狀況較困難、文化程度較低、自費及疼痛程度較高患者采取針對性的認知干預措施，引導患者向積極認知方式轉變，改善其反芻性沉思水平，促進疾病早日康復。

急性深靜脈血栓形成；反芻性沉思；影響因素

急性深靜脈血栓形成是指由各種原因引起的血液在靜脈系統(tǒng)內異常凝結，阻塞管腔而導致的靜脈血液回流障礙性疾病，發(fā)病時間＜2周[1]。急性深靜脈血栓形成多繼發(fā)于手術、分娩、制動等因素，是住院患者最常見的并發(fā)癥之一。由于急性期血栓較新鮮，質地柔軟，與靜脈管壁黏附不牢固，極易脫落引起致死性肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）的發(fā)生，嚴重威脅著患者的生命質量和安全，也是導致患者非預期死亡的重要原因[2-3]。因此，急性深靜脈血栓形成發(fā)病的突然性，加之患者對病情和預后的認識缺乏，常導致患者出現(xiàn)嚴重的恐懼、焦慮等情緒，產生強烈的心理應激反應。反芻性沉思是個體經(jīng)歷應激性事件后對事件進行的反復思考和認知加工過程，包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2部分[4]。前者指對創(chuàng)傷事件產生的原因或結果進行反復、被動地消極思考，是一種不利于傷后成長的非建設性思維；后者指個體主動對創(chuàng)傷事件進行的積極思考，包括尋求創(chuàng)傷事件相關意義和問題解決方法、對未來進行重新審視等，是一種有利于創(chuàng)傷后成長的建設性思維。認知加工是個體創(chuàng)傷后心理調適的重要機制，而反芻性沉思是創(chuàng)傷后認知加工的重要表現(xiàn)形式[5]。個體通過對創(chuàng)傷事件進行有目的地、積極地認知加工，有助于促進其傷后心理調適和成長。因此，本研究通過調查急性深靜脈血栓形成患者的反芻性沉思水平及其影響因素，以期為臨床護理人員早期引導患者進行創(chuàng)傷后心理調適提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年8月—2016年6月，采用便利抽樣方法，選取山東省6所三級甲等醫(yī)院的急性深靜脈血栓形成患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影確診；（2）發(fā)病時間＜2周；（3）無認知功能障礙和精神疾??；（4）自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標準：（1）存在精神異常或認知障礙者；（2）其他嚴重心、肝、腎功能不全等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 由研究者通過查閱文獻自行設計，包括人口統(tǒng)計學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟條件等；疾病相關臨床資料：血栓部位、發(fā)病時間和疼痛程度。其中，疼痛程度采用疼痛數(shù)字評價量表 （Numerical Rating Scale，NRS）[6]進行評價。此量表由0至10共11個數(shù)字組成， 0 為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。由患者根據(jù)自身腿部疼痛情況從0到10這11個數(shù)字中選取一個能代表自己腿部疼痛程度的數(shù)字，數(shù)字越大疼痛程度越嚴重。

1.2.1.2 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷（Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C-ERRI） 該問卷由 Cann等[7]編制，董超群等[8]漢化修訂，用于評價個體經(jīng)歷應激性事件后的認知加工水平。問卷共包括2個維度，即侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思，共計20個條目，每個維度10個條目。各條目評分均采用Likert 4級評分法，即從經(jīng)歷應激性事件后“從沒有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”依次記為0～3分，每個維度總分值均為0～30分。患者每維度得分越高，表明其反芻性沉思水平越高?？偭勘淼腃ronbach α為0.92，2個維度的Cronbach α分別為0.93和0.85。本研究中2個維度的Cronbach α分別為0.91和0.89，具有較好的內部一致性。為方便分析比較患者各維度的反芻性沉思水平，了解急性深靜脈血栓形成患者的認知加工現(xiàn)狀，采用維度轉換分（即將各維度的總分數(shù)除以所包含的條目數(shù)）進行分析比較2個維度的認知加工水平，并將總分值轉化為0～3分的范圍[9]。

1.2.2 調查方法 采用問卷調查法，研究者在征得醫(yī)院相關部門同意后開始發(fā)放問卷，并與研究對象簽署知情同意書。由研究者本人采用統(tǒng)一指導語向研究對象說明問卷填寫方法。問卷均由患者本人完成，若患者對問卷閱讀有困難，則由研究者將問卷內容轉化為口語形式后向其表述，協(xié)助完成填寫，但期間不使用任何暗示性語言。問卷完成時間為10～15 min，所有問卷當場發(fā)放并收回，同時并檢查問卷的完整性，確保資料真實有效。問卷中患者的血栓部位和發(fā)病時間2部分由研究者收回問卷后通過查閱病歷自行填寫。本研究共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷289份，有效回收率為90.3%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料統(tǒng)計描述時采用±S表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；反芻性沉思的影響因素分析采用多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思得分情況 本研究中急性深靜脈血栓形成患者的侵入性反芻性沉思得分為（14.79±5.60）分，條目均分為（1.40±0.54）分；目的性反芻性沉思得分為（16.13±5.07）分，條目均分為（1.61±0.51）分。對2個維度條目均分進行比較，急性深靜脈血栓形成患者的目的性反芻性沉思條目均分高于侵入性反芻性沉思條目均分（t=4.672，P＜0.001）。

2.2 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的單因素分析 結果顯示，本組患者2維度反芻性沉思得分在文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支付方式及疼痛程度4個變量上比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的單因素分析（n=289，±S，分）

表1 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的單因素分析（n=289，±S，分）

侵入性反芻性沉思 目的性反芻性沉思得分 統(tǒng)計量 P 得分 統(tǒng)計量 P性別 t=0.4 9 5 0.6 2 1 t=0.0 9 1 0.9 2 8男1 6 5 1 2.8 6±4.8 3 1 6.1 0±5.0 3女1 2 4 1 3.1 5±4.8 4 1 6.0 5±5.1 1年齡（歲） t=1.8 7 1 0.0 6 2 t=0.9 0 1 0.3 6 9＜6 0 1 3 9 1 1.5 6±4.7 6 1 5.9 4±5.4 1≥6 0 1 5 0 1 2.7 1±5.5 8 1 5.3 7±5.2 0婚姻狀況 F=0.1 5 1 0.1 2 0 F=0.2 8 5 0.7 5 3未婚 1 0 1 3.2 0±5.6 3 1 7.4 0±6.1 1已婚 2 6 5 1 2.7 1±4.1 5 1 6.1 7±5.8 1喪偶 1 4 1 3.2 1±4.5 6 1 6.7 9±5.1 2項目 n

續(xù)表1

2.3 急性深靜脈血栓形成患者的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的4個變量（文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支付方式和疼痛程度）作為自變量，分別以侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思為因變量進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量賦值情況，文化程度（小學及以下=1，初中及高中=2，大專及以上=3）；家庭經(jīng)濟狀況（富裕=1，一般=2，有些困難=3，非常困難=4）；醫(yī)療費用支付方式（公費=1，職工醫(yī)療保險=2，居民醫(yī)療保險=3，自費=4）；疼痛程度（0～6 分=1，7～10 分=2），計量指標按原始數(shù)值錄入。結果顯示，家庭經(jīng)濟狀況和文化程度是急性深靜脈血栓形成患者侵入性反芻性沉思的獨立影響因素（P＜0.05）；家庭經(jīng)濟狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式以及疼痛程度是急性深靜脈血栓形成患者目的性反芻性沉思的獨立影響因素（P＜0.05）。 詳見表 2、表 3。

表2 急性深靜脈血栓形成患者侵入性反芻性沉思的多元逐步回歸分析（n=289）

表3 急性深靜脈血栓形成患者目的性反芻性沉思的多元逐步回歸分析（n=289）

3 討論

3.1 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思處于中等水平 本研究結果顯示，急性深靜脈血栓形成患者的侵入性反芻性沉思得分為（14.79±5.60）分，目的性反芻性沉思得分為（16.13±5.07）分，高于鞏樹梅等[10]報道的意外創(chuàng)傷者侵入性反芻性沉思得分（9.56±7.83）分和目的性反芻性沉思得分（12.69±6.63）分；低于宋晶等[11]報道的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后患者侵入性反芻性沉思得分（15.72±6.21）分，但與其目的性反芻性沉思得分（16.56±6.14）分結果一致。該量表每個維度總分值均為0～30分，表明本研究急性深靜脈血栓形成患者的反芻性沉思得分處于中等水平。由于急性深靜脈血栓形成具有“無預警性”和“突發(fā)性”的特點，會使患者反復、被動地對深靜脈血栓形成原因或結果進行消極關注，如“有關那件事的想法一旦進入我的腦海中，就無法停止對它們的思考”等。據(jù)報道[5]，反復進行消極思考的個體在經(jīng)歷自然性創(chuàng)傷或實驗性創(chuàng)傷后常表現(xiàn)出較高水平的創(chuàng)傷后應激障礙。而侵入性反芻性沉思與創(chuàng)傷后應激障礙呈正相關[7，12]，因此，若個體持續(xù)進行侵入性反芻性沉思會影響其傷后心理調適，阻礙創(chuàng)傷后成長。本研究中急性深靜脈血栓形成患者的目的性反芻性沉思條目均分高于侵入性反芻性沉思條目均分，與Dong等[13]報道的“意外創(chuàng)傷患者由消極認知加工向積極認知加工方式的轉變有助于其傷后心理狀態(tài)調適”的論點相符。表明深靜脈血栓形成患者已開始對血栓形成這一事件進行有目的性和建設性的認知加工。目的性反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長呈正相關，且目的性反芻性沉思可進一步分解為對有意義生活的尋求和積極、主動地認知加工，與侵入性反芻性沉思相比，個體會更加深思熟慮、有目的性的進行思考應激事件及其結果，從而有助于創(chuàng)傷后心理調適，促進創(chuàng)傷后成長[7，12]。因此，提示臨床醫(yī)護人員應積極引導患者進行具有建設性和目的性的認知加工，充分了解患者認知加工的形式和特征，幫助患者積極面對創(chuàng)傷事件，尋找問題解決方法，以促進其早日康復。

3.2 急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的影響因素分析

3.2.1 家庭經(jīng)濟狀況 本研究結果顯示，不同家庭經(jīng)濟狀況的患者其反芻性沉思得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。家庭經(jīng)濟狀況富裕的患者其反芻性沉思得分較低，這與向紅霞等[14]的研究結果一致。家庭經(jīng)濟狀況富裕的患者擁有的可利用資源較多，能通過多種渠道獲取疾病相關信息，并能積極尋找最佳的治療或護理措施。而家庭經(jīng)濟狀況困難的患者其承受的經(jīng)濟壓力較大，面對突如其來的疾病措手不及，擔憂患病給其帶來的沉重經(jīng)濟負擔，容易產生悲觀失望的消極心態(tài)，增加了其創(chuàng)傷后向積極認知加工方式轉變的難度。本研究中患者多為中年人且多是家庭經(jīng)濟來源的主要支撐者，患病住院后導致其經(jīng)濟來源部分中斷，加上昂貴的醫(yī)療費用開支，一定程度上增加了其經(jīng)濟負擔，所以患者易產生自責的心理狀態(tài)；但在醫(yī)護人員積極的治療和細心護理下，患者便開始轉變認知態(tài)度，逐漸向具有建設性的認知加工方式轉變，并積極尋求血栓形成給其帶來的啟發(fā)和解決方法以便能更好的進行傷后心理調適，從而緩解因家庭經(jīng)濟困難給其帶來的心理困擾。

3.2.2 文化程度 本研究結果顯示，不同文化程度的患者其反芻性沉思得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。文化程度較高的患者其侵入性反芻性沉思水平較低，目的性反芻性沉思水平較高，這與鄔聞文等[15]研究結果相一致。不同文化程度的個體其反芻性沉思水平與創(chuàng)傷后成長之間存在差異[16]。文化程度越高的患者，一方面其社會地位也較高，認識與理解問題的能力較強，能更理性、客觀的看待創(chuàng)傷事件，且更容易接受和適應深靜脈血栓形成給其帶來的改變；另一方面文化程度較高的個體其思想境界也處于較高水平，能通過多種渠道發(fā)泄不良情緒，易于得到他人的鼓勵和情感支持，從而有利于其舒緩心理困擾，促進創(chuàng)傷后認知加工改變和心理調適。而文化程度低的患者，其獲取信息的途徑較少，認識、理解問題的能力相對較弱，尋求不到較為合適的發(fā)泄渠道，最終導致其心理壓力增高，不能有效向積極認知方加工式轉變。

3.2.3 醫(yī)療費用支付方式 本研究結果顯示，不同醫(yī)療費用支付方式的患者其反芻性沉思得分之間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。自費患者的侵入性和目的性反芻性沉思水平均高于其他3種醫(yī)療費用支付方式。醫(yī)療費用支付方式一定程度上體現(xiàn)出患者的經(jīng)濟狀況，而經(jīng)濟狀況又是導致患者出現(xiàn)侵入性反芻性沉思的主要影響因素[17]。隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，患者看病貴、看病難的問題已逐漸得到解決，醫(yī)療費用報銷比例也占了一定范疇，因此很大程度上減輕了患者的醫(yī)療負擔。而自費患者的全部醫(yī)療費用均為個人支付，除患病給其帶來身體痛苦外，患者還會對深靜脈血栓形成這一事件進行重復思考，如“我思考是否可以從此次患病中找到有意義的東西”，“我思考過是否可以從此次患病中學到些什么”等以希望能從中獲取更多的有益信息，并開始積極建構深靜脈血栓形成給其帶來的意義，以期減輕心理創(chuàng)傷，促進創(chuàng)傷后成長。

3.2.4 疼痛程度 本研究結果顯示，疼痛自評程度高的患者其反芻性沉思得分也較高，這與宋晶等[11]研究結果相一致。據(jù)報道[16]，個體主觀感受到的疼痛程度對其心理調適的影響更大。疼痛是個體身心最不舒適的表現(xiàn)形式，患者下肢疼痛越嚴重就越容易把精力和情緒集中于此，從而使其沉溺于疼痛的主觀感受之中。長時間處于一種疼痛的固定思維模式中無法自拔，阻礙了患者向積極認知加工方式的轉變，最終導致疼痛自評高的患者侵入性反芻性沉思得分也高。而經(jīng)過醫(yī)生的合理用藥使疼痛癥狀緩解或消除后，患者便開始積極、主動地尋求保持個體更為舒適的方法，極力遵循醫(yī)療護理行為，并重新開始審視未來生活，積極向有目的性的認知加工方式轉變，目的性反芻性沉思得分也顯著提高。

3.3 改善急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的護理對策 本研究通過調查發(fā)現(xiàn)，急性深靜脈血栓形成患者的侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思得分均處于中等水平，提示臨床護理人員需正確認識患者的認知加工水平和心理狀態(tài)，引導患者向積極的認知加工方式轉變，以促進其心理調適和創(chuàng)傷后成長。同時，根據(jù)急性深靜脈血栓形成患者反芻性沉思的影響因素，在臨床護理工作中護理人員針對家庭經(jīng)濟狀況較困難的患者，盡可能減少其不必要的檢查和醫(yī)療費用開支，選擇性價比相對較高的治療或護理方案，積極幫助患者尋求可利用的社會福利政策，并盡力為患者提供較多的物質支持。對于文化程度相對較低的患者，護理人員需使用通俗易懂的語言進行溝通交流，主動向患者提供更多與疾病治療和預后相關的信息，并耐心講解與本病相關的保健知識。同時鼓勵患者說出內心感受，以幫助建立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于自費患者，首先給予其精神支持，另外與醫(yī)生協(xié)商給患者選用藥價較低、療效相當且半衰期為長效的藥物，并根據(jù)患者具體情況盡可能縮短其住院周期；其次是減少收取患者的床位費和護理費。對于疼痛自評程度高的患者，指導其采取多種方法分散注意力，如聽輕音樂、看喜歡的電視、進行深呼吸或鼓勵其主動與同病室病友或家屬交流、回憶過往趣事等；另外根據(jù)醫(yī)囑合理使用硫酸鎂濕敷下肢以緩解下肢疼痛腫脹癥狀，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥減輕疼痛。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Rumination in Patients with Acute Deep Venous Thrombosis and Its Influence Factors

SU Li-li1,TIAN Min2,YUAN Yue2,CUI Yu-fen3,LIU Feng2,YI Yan-feng1
(1.Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2.Qianfoshan Hospital of Shandong Province,Jinan 250014,China;Shandong Yingcai University,Jinan 250000,China)

ObjectiveTo investigate the level and influence factors of rumination in patients with acute deep venous thrombosis(DVT).MethodsA questionnaire survey was conducted among 289 DVT patients from 6 ClassⅢGradeⅠhospitals of Shandong province with general information questionnaire and simplified Chinese version of the Event Related Rumination Inventory(C-ERRI).Multivariate linear stepwise regression was used to analyze the influence factors.ResultsThe score of invasive rumination was 14.79±5.60 and that of purposive rumination 16.13±5.07.Family income and educational level were the influence factors of invasive rumination(P＜0.05)and family income,educational level,medical expense payment method and pain degree were the influence factors of purposive rumination (P＜0.05).ConclusionThe rumination is in medium level in acute DVT patients.Medical staff should perform specific cognitive intervention for different patients and guide the patients to promote posttraumatic growth.

acute deep venous thrombosis;rumination;influence factor

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.009

2017-01-18

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2016WS0467）

蘇莉莉（1990-），女，山東菏澤人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

劉 峰（1963-），女，山東濟南人，碩士，主任護師，碩士研究生導師。