蘇 毅, 張?jiān)律?山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院婦產(chǎn)科, 太原 030032；

通訊作者，E-mail：zhangyuelian2004@126.com)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇與子宮下段厚度的關(guān)系

蘇 毅, 張?jiān)律?山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院婦產(chǎn)科, 太原 030032；*

通訊作者，E-mail：zhangyuelian2004@126.com)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮下段厚度與分娩方式選擇的關(guān)系。 方法 回顧性分析2014-07～2015-05在山西大醫(yī)院入院的218例瘢痕子宮患者的臨床資料，根據(jù)足月分娩前最后一次(臨產(chǎn)時(shí))超聲檢查情況，分為子宮下段厚度>3 mm及≤3 mm兩組。采用t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，比較兩組分娩方式、孕周、再次妊娠間隔等的情況。 結(jié)果 ①218例足月分娩孕婦(其中先兆子宮破裂患者22例)，204例子宮下段厚度≤3 mm，14例下段厚度>3 mm。②子宮下段厚度≤3 mm與下段厚度>3 mm兩組在既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、新生兒體重、住院天數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③子宮下段厚度≤3 mm與下段厚度>3 mm兩組在剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后24 h出血量、孕周、產(chǎn)婦年齡、再次妊娠間隔時(shí)間方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的選擇，在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征且密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的前提下，可先行經(jīng)陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)； 再次妊娠； 子宮下段厚度

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史，經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮，包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等[1]。眾所周知，近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯增加 ，加之國(guó)家對(duì)單獨(dú)生二胎政策的開放，所以，既往剖宮產(chǎn)術(shù)構(gòu)成了瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因。由此帶來的一系列相關(guān)問題不容忽視。臨床上對(duì)子宮瘢痕愈合情況主要從妊娠間隔時(shí)間和子宮下段厚度來評(píng)估。有研究表明[2]術(shù)后半年內(nèi)主要是瘢痕纖維結(jié)締組織修復(fù)，6個(gè)月至1年瘢痕成熟，2-3年瘢痕肌化達(dá)最佳愈合狀態(tài)。子宮下段連續(xù)，厚度大于3 mm為愈合良好。同時(shí)，臨床上將臨產(chǎn)時(shí)將子宮瘢痕愈合標(biāo)準(zhǔn)分為三類[3]，Ⅰ類瘢痕：子宮前壁下段厚度≥ 3 mm，超聲檢查回聲連續(xù)均勻;Ⅱ類瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次無連續(xù)性結(jié)構(gòu)，局部肌缺損，加壓后可見羊膜囊膨出;Ⅲ類瘢痕：子宮下段前壁厚度<3 mm，不加壓可見羊膜囊膨出。Ⅰ類瘢痕為術(shù)后愈合良好，Ⅱ、Ⅲ類瘢痕為愈合不良。本文對(duì)在山西大醫(yī)院入院的218例瘢痕子宮患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮下段厚度與分娩方式選擇的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-07～2015-05在山西大醫(yī)院入院的瘢痕子宮患者的有關(guān)資料，包括：年齡、孕周、剖宮產(chǎn)距本次分娩間隔時(shí)間、 四維彩色多普勒超聲波診斷情況等。有下列情況者排除在外：①本次妊娠有明確的剖宮產(chǎn)指征：如骨盆狹窄、胎盤早剝、前置胎盤、胎位異常等。②孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)。③存在嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。④雙胎及多胎妊娠。結(jié)果共收集病例218例，218例足月分娩孕婦(其中先兆子宮破裂患者22例)。產(chǎn)婦年齡22-42歲，孕次2-7次，產(chǎn)次1-3次，孕周37-41+3周，分娩間隔1.5-19年。

1.2 方法及分組

收集符合試產(chǎn)條件的218例孕婦臨床資料，包括：年齡、孕周、剖宮產(chǎn)距本次分娩間隔時(shí)間、分娩前1周內(nèi)我院GE VolsonE8四維彩色多普勒超聲波診斷儀測(cè)定的子宮下段厚度、有無順產(chǎn)史等。按照B超測(cè)定的子宮下段厚度分組：將研究對(duì)象分為子宮下段厚度≤3 mm和下段厚度>3 mm 。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局一般情況比較

本研究中204例子宮下段厚度≤3 mm組，14例下段厚度>3 mm組。兩組比較既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(t=2.203，P<0.05)、新生兒體重(t=1.935，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組孕周(t=0.697，P>0.05)、產(chǎn)婦年齡(t=0.712，P>0.05)、再次妊娠間隔時(shí)間(t=0.838，P>0.05)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 分娩情況比較

子宮下段瘢痕厚度>3 mm組204例患者，陰道試產(chǎn)成功率為14.3%(2/14)，再次剖宮產(chǎn)率為85.7%(12/14)，行剖宮產(chǎn)患者中子宮切口愈合Ⅰ類患者12例，輸血0例；而子宮下段瘢痕厚度≤3 mm組14例患者陰道試產(chǎn)成功率為11.7%(24/204)，再次剖宮產(chǎn)率為88.23%(180/204)，其中22例先兆子宮破裂患者子宮下段厚度均小于3 mm，醫(yī)護(hù)人員記錄產(chǎn)程與胎心情況，結(jié)合患者癥狀、體征等診斷為先兆子宮破裂，22例患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)。行剖宮產(chǎn)患者中子宮切口愈合Ⅰ類患者169例，Ⅱ類患者11例，輸血3例。兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.705，P<0.05)。兩組陰道分娩和剖腹產(chǎn)住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.948，P<0.05);產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.715，P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床一般情況比較

子宮前壁下段厚度產(chǎn)婦年齡(歲)既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)次妊娠間隔時(shí)間(年)本次孕周(周)新生兒體重(g)>3mm32．4±4．261．5±0．46．6±2．137．3±2．032863．5±518≤3mm31．2±2．961．1±0．25．9±1．038．4±1．203289．5±380 t0．7122．2030．8380．6971．935 P>0．05 <0．05 >0．05 >0．05 <0．05

>3mm≤3mmtP產(chǎn)婦年齡(歲)32．4±4．2631．2±2．960．712>0．05既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)再次妊娠間隔時(shí)間(年)本次孕周(周)37．3±2．0338．4±1．200．697>0．05新生兒體重(g)2863．5g±5183289．5g±3801．935<0．05

表2 兩組患者分娩情況比較

分組子宮下段瘢痕厚度產(chǎn)后24h出血量(ml)住院天數(shù)(d)輸血(例)子宮切口愈合ⅠⅡⅢ陰道分娩>3mm235．1±82．5?4．0±1．2#0000≤3mm278．3±69．45．6±1．11200剖宮產(chǎn)>3mm323．9±98．8?8．2±3．4#01200≤3mm385．2±85．77．6±2．93169110

陰道分娩剖宮產(chǎn)>3mm≤3mm>3mm≤3mm產(chǎn)后24h出血量(ml)住院天數(shù)輸血(例)子宮切口愈合(類)ⅠⅡⅢ

*子宮下段瘢痕厚度>3 mm組與≤3 mm組產(chǎn)后24 h出血量比較，u=0.715，P>0.05；#子宮下段瘢痕厚度>3 mm組與≤3 mm組陰道分娩和剖腹產(chǎn)住院天數(shù)比較，u=1.948，P<0.05

3 討論

瘢痕子宮試產(chǎn)孕婦的選擇“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”是美國(guó)學(xué)者Graigin在1916年提出的。子宮下段厚度對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇研究尚存爭(zhēng)議。20世紀(jì)80年代開始，很多國(guó)家試圖修正這一臨床格言，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的人數(shù)逐漸增加。但是，對(duì)怎樣的瘢痕子宮孕婦能夠試產(chǎn)是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時(shí)取原瘢痕做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后6個(gè)月至1年妊娠者，子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2-3年子宮瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)。子官瘢痕肌肉化的程度隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，瘢痕組織明顯失去原來的結(jié)構(gòu)。子宮下段出現(xiàn)瘢痕缺陷：子宮下段厚薄不均，肌層失去連續(xù)性是先兆子宮破裂有意義的征兆，不應(yīng)該試產(chǎn)[4]。對(duì)于子宮下段瘢痕厚度，有研究表明[5]，子宮下段厚度至少3-4 mm，前壁輪廓連續(xù)，結(jié)構(gòu)均勻或小部分地方回聲增強(qiáng)示愈合良好，但并不支持子宮下段越厚抗壓能力越強(qiáng)。

本研究在對(duì)子宮下段瘢痕厚度≤3 mm及>3 mm比較中顯示，兩組在既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、新生兒體重、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但對(duì)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后24 h出血量、孕周、產(chǎn)婦年齡、再次妊娠間隔時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故在對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的孕婦需要在妊娠晚期不同狀態(tài)下進(jìn)行多次超聲檢查，對(duì)子宮下段厚度動(dòng)態(tài)觀察。B超連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕晚期(33周開始)[6]子宮下段的形成，可以及時(shí)觀察到子宮下段的異常。但子宮下段厚度并不能決定妊娠方式的選擇。本研究由于樣本數(shù)有限，剖宮產(chǎn)率可能存在一定誤差，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段厚度與分娩方式選擇的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為子宮破裂。孕婦臨產(chǎn)后因子宮肌層收縮的牽拉及宮腔壓力升高，原瘢痕處易發(fā)生斷裂。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕裂開多為部分性，出血很少，缺乏明確的癥狀體征，所以產(chǎn)程中必須仔細(xì)觀察，尤應(yīng)要注意瘢痕處有無壓痛等現(xiàn)象，且試產(chǎn)時(shí)間不宜過長(zhǎng)[7]。對(duì)由于子宮下段的薄厚不均, 肌層出現(xiàn)不連續(xù)的情況, 有先兆子宮破裂的患者應(yīng)及時(shí)采取剖宮手術(shù)，以保證患者的安全。但單一的臨產(chǎn)前子宮下段厚度≤3 mm并不是剖宮產(chǎn)的明確指征。對(duì)于無剖宮產(chǎn)指征，如距上次分娩滿兩年，前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，本次妊娠無合并癥與并發(fā)癥，且子宮下段無壓痛，胎兒估重適合陰道分娩者可先行陰道試產(chǎn)，則本次妊娠與正常陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)相似，具備試產(chǎn)適應(yīng)證的，應(yīng)給予充分陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程結(jié)合孕婦子宮瘢痕疼痛情況、胎心、宮縮變化及陰道流血情況動(dòng)態(tài)密切觀察。增加試產(chǎn)成功率，降低妊娠剖宮產(chǎn)率,能有效縮短患者住院時(shí)間，有利于新生兒健康，可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、血栓性疾病發(fā)生率低等，同時(shí)也有利于減輕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時(shí)，結(jié)合產(chǎn)婦妊娠情況，綜合評(píng)價(jià)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是否可行，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的選擇，在嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征且密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的前提下，可先行經(jīng)陰道試產(chǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率，降低再次剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。

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蘇毅，女，1988-01生，碩士，E-mail：314705814@qq.com

2016-11-05

R714

A

1007-6611(2017)01-0062-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.014