吳冬春，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

利水消腫食療干預(yù)對(duì)腹膜透析病人容量負(fù)荷的影響

吳冬春，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

[目的]探討利水消腫食療干預(yù)對(duì)腹膜透析病人超濾量的影響。[方法]選擇2014年9月—2015年9月在我院腹膜透析門診長(zhǎng)期隨訪的病人20例,實(shí)施利水消腫食療干預(yù),分別于干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月評(píng)估病人超濾量、尿量、血壓的變化。[結(jié)果]20例腹膜透析病人超濾量、超濾量與尿量之和在干預(yù)后呈升高趨勢(shì),之后趨于平穩(wěn);血壓在干預(yù)后低于干預(yù)前(P<0.01)。[結(jié)論]利水消腫食療干預(yù)利于增加腹膜透析病人的超濾量,緩解病人容量負(fù)荷狀態(tài)。

利水消腫;食療;腹膜透析;超濾量；容量負(fù)荷

容量負(fù)荷至今仍然是腹膜透析病人死亡的獨(dú)立危

險(xiǎn)因素[1]，正常人出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重時(shí),可通過(guò)血管舒張使后負(fù)荷減輕,而終末期腎病病人體內(nèi)尿毒癥毒素導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失常,血管中層鈣化致使血管硬化[2]、彈性減退,舒張功能下降,無(wú)法正常調(diào)節(jié)血壓使之維持正常。容量負(fù)荷增加與腹膜透析病人的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān),一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3的腹膜透析病人發(fā)生過(guò)需要住院治療的充血性心力衰竭,其中一半的病人甚至是反復(fù)發(fā)生[3]。腹膜透析病人容量控制的方法主要是醫(yī)務(wù)人員與病人共同努力控制水鹽的攝入,適當(dāng)限制水鹽攝入是減輕腹膜透析病人容量負(fù)荷的有效措施;而腹膜透析病人容量負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān),一方面,通過(guò)水鹽控制而糾正容量負(fù)荷過(guò)重的狀況,另一方面,水鹽攝入較少的病人各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也較差,預(yù)后也較差[4]。本研究參照腹膜透析常規(guī),保持營(yíng)養(yǎng)攝入基本充足的情況下,觀察利水消腫食療干預(yù)對(duì)腹膜透析病人容量負(fù)荷的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年9月—2015年9月上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院腹膜透析中心隨訪的病人20例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①腹膜透析作為唯一透析治療方式的病人;②年齡18歲～75歲;③穩(wěn)定透析時(shí)間≥3個(gè)月;④機(jī)體活動(dòng)自如;⑤愿意并承諾能夠完成課題設(shè)計(jì)的食療方案。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病病人;②有理解和語(yǔ)言障礙者;③有嚴(yán)重并發(fā)癥,如心肺疾病等,需長(zhǎng)期住院者。20例病人中,男10例,女10例,年齡48.55歲±9.33歲,透析齡28.15個(gè)月±25.50個(gè)月,合并高血壓7例,合并糖尿病2例,每日透析袋數(shù)3.85袋±0.49袋。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 腹膜透析病人的日常管理參照《實(shí)用腹膜透析操作教程》[5]開展。組織腎病專家、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理專家討論制定利水消腫食療處方,制作粥或菜肴,經(jīng)試吃討論,確定食療處方每餐用量及成分配比,利水食療處方包括:玉米須、車前子、冬瓜皮、茯苓;食用方法:同煮粳米粥或同燒菜肴食用。處方均制作成中藥配方顆粒,進(jìn)行獨(dú)立包裝,發(fā)放給病人,要求病人記錄每日食用情況。門診隨訪時(shí)根據(jù)病人體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及生化指標(biāo),確定每日營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量,給予個(gè)體化指導(dǎo)。同時(shí)通過(guò)文獻(xiàn)查閱整理,推薦利水消腫的食物供日常選用,包括薏米、豌豆、豆芽、芹菜、黃瓜、洋蔥、蘿卜、西葫蘆、南瓜、冬瓜、絲瓜、筍、茼蒿、芥菜、蕨菜、紫菜、蛤蜊、田螺、柑、菠蘿、葡萄、梨、西瓜、花生、白菜、赤小豆、白扁豆等。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 包括病人的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、每日透析次數(shù)、透析時(shí)間、尿量、腹膜透析超濾量、血清肌酐(serum creatinine,Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)指標(biāo)、血壓等,由研究者自行設(shè)計(jì)。

1.2.2.2 疲乏調(diào)查量表 采用“Piper疲乏調(diào)查量表”[6]測(cè)定病人機(jī)體整體的主觀感受,此量表是Piper等[6]在原始量表的基礎(chǔ)上刪減條目形成,并在乳腺癌病人中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。共22個(gè)條目,評(píng)估行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知和情緒方面的疲乏,采用0分～10分評(píng)分法,得分越高,疲乏越重。此外還有3個(gè)開放式問(wèn)題:疲乏的原因、減輕疲乏的措施及疲乏的相關(guān)癥狀。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.97。

1.2.3 資料收集

1.2.3.1 干預(yù)者培訓(xùn)及資質(zhì)要求 干預(yù)方案的實(shí)施主要由腎病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé),項(xiàng)目實(shí)施前對(duì)干預(yù)者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)方案、資料收集的方法、病人飲食健康教育的實(shí)施要點(diǎn)等,確保干預(yù)方案的有效執(zhí)行。

1.2.3.2 資料收集方法 研究者于腹膜透析門診或病房向腹膜透析病人介紹研究?jī)?nèi)容及目的,并得到病人的知情同意后入組,于入組前、入組后3個(gè)月分別完成一般資料、Piper疲乏調(diào)查量表的評(píng)估。問(wèn)卷填寫過(guò)程中保障環(huán)境安靜。量表評(píng)估時(shí)向病人介紹填寫方法,協(xié)助有困難者完成問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析病人干預(yù)前后超濾量、尿量、血液指標(biāo)、血壓情況比較 腹膜透析病人近1周每日超濾量及超濾量與尿量之和,在實(shí)施干預(yù)后1個(gè)月較干預(yù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在實(shí)施干預(yù)后2個(gè)月、3個(gè)月較前下降,并處于相對(duì)穩(wěn)定水平,與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 病人干預(yù)前后超濾量、超濾量與尿量之和比較 mL

2.2 腹膜透析病人干預(yù)前后血液指標(biāo)、血壓情況比較 腹膜透析病人血清肌酐、尿素氮水平有下降趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);平均動(dòng)脈壓下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 病人干預(yù)前后血BUN、Scr、血壓情況比較

2.3 干預(yù)前后腹膜透析病人疲乏量表評(píng)分比較 腹膜透析病人在實(shí)施食療干預(yù)后,疲乏量表評(píng)分的整體疲乏狀況及其4個(gè)維度評(píng)分均有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 病人干預(yù)前后疲乏量表評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 腹膜透析病人容量控制的影響因素及主要措施 腹膜透析病人從透析前的健康教育就開始被灌輸容量控制的相關(guān)知識(shí)。在透析后的門診隨訪工作中,容量控制也是醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)注的問(wèn)題。容量負(fù)荷狀況與腹膜透析病人預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái),心血管并發(fā)癥已成為腹膜透析病人退出治療的主要原因之一。英國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血液透析病人在透析后口渴的感覺(jué)低于健康人,到下次透析時(shí)才會(huì)逐漸恢復(fù)到健康人水平,而腹膜透析病人的口渴感始終高于健康人[7]。

澳大利亞的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析病人對(duì)咸的感覺(jué)閾值顯著升高[8],即腹膜透析病人食用更大量的鹽才能感覺(jué)到咸,這必然導(dǎo)致腹膜透析病人更容易食鹽過(guò)量。所以，腹膜透析病人的水鹽控制對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和病人來(lái)說(shuō)都面臨更大的挑戰(zhàn)。腹膜透析病人容量控制的健康教育工作貫穿于透析的全過(guò)程,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予準(zhǔn)確有效的指導(dǎo),定期監(jiān)測(cè)血壓、體重等指標(biāo);腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差小,以便準(zhǔn)確判斷透析液留腹時(shí)間及透析模式。

3.2 利水消腫食療方對(duì)腹膜透析病人水鹽代謝的影響 利水消腫中藥是指以治療水腫、小便不利等水濕內(nèi)停證為主的一類藥物,其作用機(jī)制是依賴水通道蛋白的表達(dá),使小便排泄通暢,排除停蓄體內(nèi)的水濕,以消退水腫的作用。腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式,通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換,清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分。通過(guò)不斷地更新腹膜透析液,達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。本研究將利水消腫中藥的利尿作用應(yīng)用于腹膜透析病人,觀察其對(duì)腹膜透析超濾情況和尿量的影響。利水消腫中藥主要包含淡滲利水消腫藥、苦寒利水消腫藥和峻下逐水消腫藥3類[9]。本研究選用的中藥玉米須、冬瓜皮、茯苓均為淡滲利水消腫藥,其味淡而氣薄,為“陽(yáng)中之陰”藥,疏通機(jī)體正常的水液通道,排除體內(nèi)多余的水液,是治療水腫的主要藥物,寒熱虛實(shí)均為適宜,且食療方所選藥物車前子、茯苓等均作用和緩。 車前子為峻下逐水消腫藥,每日劑量不宜過(guò)多。腹膜透析病人食用顆粒制劑食療方及建議的食材后,超濾量有升高趨勢(shì),之后趨于下降至平穩(wěn),血壓較干預(yù)前下降，對(duì)緩解腹膜透析病人的容量負(fù)荷狀況起到一定作用。

3.3 腹膜透析病人的容量負(fù)荷與疲乏狀況具有一定關(guān)聯(lián)性 疲乏是長(zhǎng)期透析病人最常見的癥狀之一,國(guó)外研究顯示,長(zhǎng)期透析治療病人的疲乏發(fā)生率可達(dá)60%～97%。透析病人因?yàn)橛幸葝u素抵抗、酸中毒或炎性反應(yīng)、肌肉分解代謝增加,肌肉容易產(chǎn)生疲乏感[10];低體力活動(dòng)水平、睡眠質(zhì)量總分及心理健康也是腹膜透析病人疲乏的相關(guān)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著腹膜透析病人容量負(fù)荷狀態(tài)的減輕,病人的疲乏狀況得到一定程度的緩解,提示腹膜透析病人容量負(fù)荷狀態(tài)的變化可能與病人的活動(dòng)水平、睡眠、心理等狀況存在一定關(guān)聯(lián),容量負(fù)荷狀態(tài)的緩解利于病人生理、心理狀況的改善。

4 小結(jié)

腹膜透析病人的容量管理至關(guān)重要,利水消腫食療干預(yù)在緩解腹膜透析病人容量負(fù)荷過(guò)程中發(fā)揮一定作用。利水食療干預(yù)需進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效,并宜形成飲食常態(tài),以在減少腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮更大作用。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of diuresis-swelling dietetic therapy on volume load of patients with peritoneal dialysis

Wu Dongchun,Shen Qiyun,Huang Liuyan,etal
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目,編號(hào):2012QL014A;徐匯區(qū)政府匹配經(jīng)費(fèi)資助“中醫(yī)循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)”,編號(hào):D19。

吳冬春,副主任護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:200032,上海中醫(yī)藥大學(xué);沈麒云、黃柳燕、李黎梅、高毓蕾單位:200032,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.028

1009-6493(2017)04-0482-03

2016-04-27;

2017-01-09)

引用信息 吳冬春，沈麒云，黃柳燕，等.利水消腫食療干預(yù)對(duì)腹膜透析病人容量負(fù)荷的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：482-484.