陸筱釩，喬夠梅，張曉麗，焦紅梅

出院計劃模式在高齡永久性膀胱造瘺病人中的應(yīng)用及效果評價

陸筱釩，喬夠梅，張曉麗，焦紅梅

[目的]探討出院計劃模式在高齡永久性膀胱造瘺病人中的應(yīng)用效果。[方法]采用方便抽樣法將符合標準的89例病人隨機分為觀察組和對照組,對照組采用泌尿外科常規(guī)護理及電話隨訪,觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施出院計劃模式進行延續(xù)護理,兩組病人干預(yù)時間均為6個月。比較兩組病人的自我護理能力、并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性入院率及家屬關(guān)注度。[結(jié)果]觀察組總體自我護理能力高于對照組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性入院率顯著低于對照組(P<0.01)。[結(jié)論]出院計劃模式應(yīng)用于高齡永久性膀胱造瘺病人的延續(xù)護理中,提高了病人及家屬的居家護理能力和生活質(zhì)量,降低了并發(fā)癥發(fā)病率及非計劃入院率。

出院計劃;延續(xù)護理;高齡老人;膀胱造瘺

隨著人口老齡化速度的加快,高齡老人(80歲以上)所占比例日趨增長,越來越多的高齡老人由于前列腺增生、尿道損傷、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等因素出現(xiàn)不同程度的排尿困難,高齡老人由于身體機能及抵抗力的下降不能耐受手術(shù)治療的風險時,則選擇行永久性膀胱造瘺術(shù)進行尿流改道,解除尿路梗阻[1-2]。永久性膀胱造瘺術(shù)后需長期留置造瘺管,定期更換尿管及集尿袋,進行造瘺口及造瘺管維護,給病人身心健康

及家庭護理帶來諸多問題,因此病人不僅需要住院期間的護理服務(wù),更需要出院后的連續(xù)服務(wù),幫助病人從醫(yī)院護理順利過渡到家庭照護[3]。出院計劃是保證或促進病人從一個健康機構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個機構(gòu)(包括醫(yī)院、養(yǎng)老院、病人家中或其親屬家中等)的護理過程,是一個動態(tài)過程,包括病人住院期間(從病人入院當天就開始制定)和出院后的連續(xù)護理過程,是一個多學科合作的過程[4]。本研究基于出院計劃模式對高齡永久性膀胱造瘺病人進行護理干預(yù),取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2014年2月—2015年7月在我院泌尿外科行永久性膀胱造瘺術(shù)的高齡病人。①納入標準:年齡≥80歲,且在本市居住半年以上;②自愿參與本次研究;③意識清醒,具備溝通及理解能力;④與照顧者共同居住且有一定自理能力。排除標準:①患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤及嚴重合并癥;②生活不能自理者;③具有溝通及理解障礙者。最終選取符合標準的89例病人作為研究對象,通過隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組46例和對照組43例。其中觀察組男44例,女2例,年齡80歲～89歲;病種前列腺增生34例,尿道狹窄4例,膀胱腫瘤8例;文化程度為初中14例,小學22例,文盲10例;主要照顧者家庭月收入>10 000元6例,5 000元～10 000元24例,2 000元～4 999元10例,<2 000元6例。對照組男41例,女2例,年齡80歲～91歲;病種前列腺增生33例,尿道狹窄2例,膀胱腫瘤8例;文化程度為初中13例,小學22例,文盲8例;主要照顧者家庭月收入>10 000元4例,5 000元～10 000元20例,2 000元～4 999元11例,<2 000元8例。兩組病人在性別、年齡、病種等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予泌尿外科常規(guī)護理,包括入院評估、健康宣教(含發(fā)放《膀胱造瘺護理手冊》)、管道護理指導,出院指導及電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在實施泌尿外科常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施出院計劃模式。

1.2.2.1 組建出院計劃團隊 為了保證本次研究的可信度,出院計劃團隊由6名泌尿外科專科護士、2名泌尿外科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師組成。研究開始前,針對出院計劃模式的概念、內(nèi)容、流程等對研究者進行統(tǒng)一授課,讓研究者掌握相關(guān)知識,了解具體任務(wù)。對6名?？谱o士,由護士長對其進行膀胱造瘺知識及護理技能的集中培訓。

1.2.2.2 建立出院計劃檔案模板 采用咨詢法分別對2名老年護理專家、2名社區(qū)護士、2名泌尿外科專職隨訪人員及組內(nèi)1名營養(yǎng)師、2名泌尿外科醫(yī)生進行咨詢,組員通過專業(yè)人員給出的建議及文獻資料查閱,擬定出院服務(wù)計劃檔案模板,內(nèi)容包括病人評估報告、出院計劃、計劃執(zhí)行表、隨訪表4部分。出院計劃內(nèi)容包括日常飲食、藥物指導、造瘺口及管道維護、并發(fā)癥觀察與處理、膀胱功能鍛煉及復(fù)診指導。

1.2.2.3 入院評估 病人入組48 h內(nèi)由心理咨詢師及責任護士對病人及其家屬進行訪談,時間持續(xù)30 min～45 min,避開治療及就餐高峰期,旨在了解病人一般資料、身體狀態(tài)、心理感受、自理能力、家庭及社會支持情況等,并作現(xiàn)場筆錄,訪談結(jié)束后對資料進行整理,由心理咨詢師及責任護士共同完成病人評估報告。

1.2.2.4 院內(nèi)護理干預(yù) ①術(shù)前發(fā)放《膀胱造瘺護理手冊》供病人及家屬參閱,內(nèi)容包含膀胱造瘺適應(yīng)證與禁忌證、心理指導、日常飲食、術(shù)前準備、術(shù)后造瘺口及管道維護、膀胱功能鍛煉、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和觀察,并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)對措施。②術(shù)后當日,由研究組護士指導病人及其家屬共同填寫“置管病人調(diào)查表”,了解病人最想掌握的膀胱造瘺知識及術(shù)后最擔憂的問題,根據(jù)調(diào)查結(jié)果修改個體出院服務(wù)計劃內(nèi)容,如:對自理能力相對較差且擔心自護能力不足的病人,出院計劃重點是讓病人保持良好的生活習慣,提高病人對并發(fā)癥的觀察能力,著重對病人家屬進行造瘺口及管道維護的指導;對自理能力較好的病人則讓其參與到管道的自我管理及維護過程中,提高病人信心。③術(shù)后第2天,對病人及其家屬進行為期3 d的永久性膀胱造瘺知識技能培訓,通過iPad視頻演示,向病人及其家屬床旁講解并示范《膀胱造瘺護理手冊》中相關(guān)內(nèi)容。生活飲食指導:病人應(yīng)著柔軟、寬松、干凈的衣服,每日飲水2 500 mL以上,少吃辛辣食物,多吃新鮮水果和蔬菜減少感染概率,預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生,對患有糖尿病的膀胱造瘺病人營養(yǎng)師協(xié)助制定食譜,幫助改善病人自身營養(yǎng)狀況,以高熱量、高蛋白、高維生素、低糖含量飲食為主。造瘺口皮膚護理:指導病人及家屬每日消毒造瘺口周圍皮膚，消毒造瘺管近段10 cm以上,保持會陰部皮膚干燥,對糖尿病及營養(yǎng)不良膀胱造瘺病人增加消毒頻次,造瘺口皮膚局部有紅腫者,適當給予紅霉素軟膏涂抹局部,起到消炎消腫作用，避免局部感染加重[5-6]。造瘺管護理:保持造瘺管通暢,集尿袋懸掛于恥骨聯(lián)合以下以利引流并妥善固定,及時排空尿袋中的尿液,避免尿液反流引起尿路感染。并發(fā)癥的觀察及處理:觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量,如出現(xiàn)尿液混濁等異常情況應(yīng)及時就診行尿常規(guī)檢查,以便給予及時處理,如發(fā)生造瘺管脫落應(yīng)采取就近原則,在最近的醫(yī)療機構(gòu)重新插入膀胱造瘺管。操作示教與回示:通過模型教具向病人、家屬講解膀胱造瘺管和集尿袋的結(jié)構(gòu)、連接及使用方法,進行“一對一”操作指導,然后請病人和家屬回示[7]。④與病人家屬交談,獲得家庭成員的支持,讓病人及家屬共同參與膀胱造瘺管的管理和維護,促使高齡病人提高管道護理依從性,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤出院前1 d再次評估病人出院需求,并對出院計劃進行調(diào)整修改,計劃確定后詢問病人及家屬是否準確理解出院計劃內(nèi)容,若未能理解,則再次進行講解指導。⑥出院當日發(fā)放出院計劃執(zhí)行表,內(nèi)容包含個人衛(wèi)生、飲水量、穿衣、活動、造瘺口皮膚及尿液性狀觀察、造瘺管的放置及固定、集尿袋位置、膀胱功能鍛煉，造瘺管及集尿袋定期更換,已執(zhí)行過的項目后畫“√”,以達到持續(xù)監(jiān)督的目的,同時對病人進行自我護理能力測評。

1.2.2.5 出院隨訪 病人出院后1周由團隊成員進行電話隨訪了解回家后照護情況。出院后第1個月、第3個月、第6個月進行家庭隨訪,采用統(tǒng)一隨訪表記錄病人及家屬出院計劃執(zhí)行表落實情況、護理操作流程是否規(guī)范及存在的問題、居家護理期間遇到的困難、需要醫(yī)院提供的幫助等。隨訪者現(xiàn)場記錄,實時解答病人及家屬疑問并糾正不恰當護理操作,隨訪干預(yù)直至病人出院6個月。

1.3 評價方法 病人出院當日進行自我護理能力實施量表的填寫,出院后6個月分別對病人自我護理能力、并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性入院率及家屬關(guān)注度進行調(diào)查,研究者經(jīng)培訓使用統(tǒng)一指導語進行調(diào)查,對于文化程度低、理解力差的病人,研究者在不偏離問卷原意的同時進行解釋說明,采用問答法幫助病人完成問卷內(nèi)容。

1.3.1 自我護理能力 采用自我護理能力實施量表(Exercise of Self-Care Agency,ESCA)[8]來評估自我護理能力，量表由自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平4個維度組成,共有43個條目,采用5分制評分,其中11個條目是反向評分,總分為172分,得分越高,表示自我護理能力越強。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)病率及非計劃性入院率 觀察兩組病人6個月內(nèi)并發(fā)癥(包括造瘺口感染、尿路感染、膀胱痙攣、堵管、脫管和膀胱結(jié)石)及非計劃性入院的發(fā)生例數(shù)。

1.3.3 家庭關(guān)注度 自行設(shè)計的家庭關(guān)注度調(diào)查表分4個維度,從不關(guān)心、偶爾關(guān)心(至少每月1次)、比較關(guān)心(至少每周1次)及非常關(guān)心(每天1次),通過了解病人家屬對病人不同維度的關(guān)注人數(shù),獲得家庭關(guān)注度。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后自我護理能力比較(見表1)

表1 兩組病人自我護理能力得分比較 分

2.2 兩組病人出院后6個月并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性入院率比較(見表2)

表2 兩組病人出院后6個月并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性入院率比較 例(%)

2.3 兩組病人出院后6個月家屬對膀胱造瘺管的關(guān)注度比較(見表3)

表3 兩組病人家屬對膀胱造瘺管的關(guān)注度比較 例(%)

3 討論

3.1 出院計劃模式提高了病人總體自我護理能力 人口老齡化的背景下,高齡老年人的居家照護問題日益突出[9],給家庭照顧者帶來了極大壓力與負擔。特別對于高齡病人,由于生理功能及經(jīng)濟能力的下降而需要依賴家人,對拖累家庭有內(nèi)疚感,形成自我感受負擔[10]。本研究基于出院計劃模式,通過詳細的入院評估和與病人及家屬的協(xié)商制定個體化出院計劃,指導病人及其家屬學習并理解出院計劃內(nèi)容,督促出院計劃落實,提高了病人總體自我護理能力,增強了高齡病人自我管理的信心,減輕了自我感受負擔。由表1可以看出,出院時觀察組病人在自我責任感、自我概念兩個維度及總體得分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但在自我護理技能、健康知識水平得分差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。一方面這可能與高齡病人主要依靠家屬照顧有關(guān),同時由于高齡病人理解力與記憶力的下降,短期的培訓并不能使病人在出院前接受所有信息,以至病人在自我護理技能及健康知識水平上與對照組差異無統(tǒng)計學意義;另一方面可說明傳統(tǒng)的健康教育方式及指導在病人住院期間起著不可忽視的作用。出院6個月后,觀察組病人在自我責任感、自我概念、健康知識水平維度上顯著高于對照組(P<0.01),而自我護理技能上也存在差異(P<0.05),證明出院計劃團隊制定的計劃和相應(yīng)的針對性指導,使病人及其家屬在出院需求上得到滿足,使病人在自我護理能力等方面在一段時間內(nèi)呈持續(xù)提高狀態(tài)[11]。

3.2 出院計劃模式提高了病人及其家屬的生活質(zhì)量 永久性造瘺病人需長期留置尿管和集尿袋,定期進行更換及維護,若居家護理不當或不良生活方式等因素常常引起膀胱造瘺并發(fā)癥而反復(fù)入院,照顧者不僅要面臨長期、煩瑣的照護任務(wù)以及來自工作、生活、學習等方面的壓力,還要承擔病人的醫(yī)療費用,使家庭生活質(zhì)量降低。由表2可見,通過出院計劃模式的實施使病人出院后并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性入院率降低,減輕了病人的痛苦及家庭的開支,提高了高齡病人的生活質(zhì)量,而生活質(zhì)量是人在生理、心理、社會等方面的綜合性評價指標,全面地反映著個體的健康水平[12]。高齡病人自我護理能力的提高,使之能做些力所能及的事,同時,由于病人及家屬共同參與出院計劃的實施、相互督促,使膀胱造瘺管管理和維護較好,并發(fā)癥減少,減輕家屬的照顧負擔和經(jīng)濟負擔,因此提高了病人家屬的生活質(zhì)量。

3.3 出院計劃模式增強了高齡病人自我管理的信心 出院計劃模式是出院計劃服務(wù)團隊、病人及家屬共同參與的延續(xù)護理模式,由于高齡病人自理能力相對較差,病人家屬對疾病的關(guān)注度則決定了高齡膀胱造瘺病人帶管在家的生活質(zhì)量。有研究表明,家庭支持在社會支持系統(tǒng)中處于最核心和最重要的位置,家屬的照顧可以減輕病人的焦慮情緒,有效促進病人的醫(yī)療康復(fù)活動[13]。由表3可見,兩組病人家庭成員對病人的關(guān)注度存在差異,家屬的精神支持和較高的疾病關(guān)注度有助于減輕或緩解病人焦慮、抑郁等負性情緒,減輕身心癥狀[14],增強高齡病人自我管理的信心,同時也使家屬獲得了更多相關(guān)知識與技能。

4 小結(jié)

高齡老人是一個特殊的群體,由于認知能力及自我護理能力的下降使高齡膀胱造瘺病人不能很快接受護士所傳授的知識,護士作為健康教育的主體,應(yīng)當切實制定一系列可行的健康教育方法,幫助高齡膀胱造瘺病人建立信心、掌握知識、提高自我護理能力,使高齡老人晚年生活質(zhì)量得以提高,自我價值得以實現(xiàn)。

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(本文編輯孫玉梅)

Application and effect evaluation on discharge planning model in elderly patients with permanent cystostomy

Lu Xiaofan,Qiao Goumei,Zhang Xiaoli,etal
(General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730050 China)

Objective:To discuss the application effect of discharge planning model in elderly patients with permanent cystostomy.Methods:By convenience sampling,a total of 89 patients were enrolled and randomly divided into intervention group and control group.The patients in control group received routine nursing and phone call following-up;on the basis of routine nursing,the patients in observation group received continuity of care based on discharge planning model;patients in both of in groups received intervention for 6 months.Results:The general self-care ability of patients in observation group was higher than that in control group(P<0.05).The incidence of complications and unplanned hospital admission rate in intervention group were lower than those in control group(P<0.01).Conclusions:Applied the discharge planning model for the elderly patients with permanent cystostomy improved the home care nursing ability and quality of life of patients and their families,and reduce the incidence of complications and unplanned hospital admission rate.

discharge planning;continuity of care;elderly;cystostomy

甘肅省自然科學基金項目,編號:1506RJZA311。

陸筱釩,護師,本科,單位:730050,中國人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院;喬夠梅(通訊作者)、張曉麗、焦紅梅單位:730050,中國人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.011

1009-6493(2017)04-0426-04

2016-03-14;

2016-12-30)

引用信息 陸筱釩,喬夠梅，張曉麗，等.出院計劃模式在高齡永久性膀胱造瘺病人中的應(yīng)用及效果評價[J].護理研究，2016，31(4)：426-429.