蘇曉絢，蘇 健，葉經(jīng)香

(海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.病案科，2.感染科，海口 570102)

·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.036

消化內(nèi)科常見疾病診斷書寫不規(guī)范對ICD編碼的影響

蘇曉絢1，蘇 健2，葉經(jīng)香1

(海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.病案科，2.感染科，?？?570102)

[摘要] 目的 提高消化內(nèi)科疾病診斷ICD編碼的準(zhǔn)確性。方法 以消化內(nèi)科出院病歷3 628份為研究資料，由病案科編碼員在出院病歷編碼過程中對發(fā)現(xiàn)的疾病診斷不規(guī)范情況 進(jìn)行匯總分析，分析上述各種不規(guī)范情況在出院病歷中的比例，并總結(jié)分析對ICD編碼的影響。結(jié)果 3 628份出院病歷中共發(fā)現(xiàn)診斷書寫不規(guī)范438份(12.1%)，包括診斷書寫不全面(3.7%)、以癥狀、體征或檢查結(jié)果為診斷名稱(1.9%)、病因不明(1.3%)、未合并書寫診斷名稱(1.2%)、不按病理結(jié)果填寫(1.0%)、手術(shù)名稱填寫不準(zhǔn)確(0.9%)、發(fā)病解剖部位不明(0.7%)、隨意應(yīng)用縮寫(0.6%)、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(0.5%)、診斷中出現(xiàn)錯別字(0.3%)。診斷書寫不規(guī)范造成ICD無編碼或編碼不準(zhǔn)確。結(jié)論 消化內(nèi)科出院病歷中出現(xiàn)多種診斷書寫不規(guī)范情況，嚴(yán)重影響著ICD編碼的準(zhǔn)確性。

消化；ICD編碼；診斷,鑒別；規(guī)范

國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和部位等特性進(jìn)行分門別類并編碼，是目前國際上通用的疾病統(tǒng)一分類方法。ICD編碼的主要依據(jù)是疾病診斷的命名，因此,疾病診斷的書寫是否規(guī)范直接影響著ICD編碼的準(zhǔn)確性及病案質(zhì)量[1]。消化系統(tǒng)疾病涉及食管、胃腸、膽管系統(tǒng)及消化腺，并且病因缺乏單一性，導(dǎo)致疾病診斷書寫容易出現(xiàn)不規(guī)范，影響著ICD編碼的準(zhǔn)確性。為了提高消化系統(tǒng)疾病ICD編碼的準(zhǔn)確性，本文回顧性分析了消化內(nèi)科出院病歷中疾病診斷書寫不規(guī)范的類型及其對編碼的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月至2015年12月本院消化內(nèi)科3 628份出院病歷為研究資料，所有病歷首頁由病案科編碼員進(jìn)行ICD-10編碼。主要疾病發(fā)生部位包括食管562份，胃1 236份，腸道863份，肝臟468份，膽囊及膽管282份，胰腺187份，其他30份；其中,包含病理診斷1 628份，手術(shù)1 832份，死亡診斷38份。

1.2 方法 由病案科編碼員在出院病歷編碼過程中對發(fā)現(xiàn)的疾病診斷不規(guī)范情況并且造成ICD不能編碼或編碼不確定者進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)以下情況視為疾病診斷書寫不規(guī)范：(1)診斷書寫不全面；(2)以癥狀、體征或檢查結(jié)果為診斷名稱；(3)病因不明；(4)發(fā)病解剖部位不明；(5)未合并書寫診斷名稱；(6)不按病理結(jié)果填寫；(7)隨意應(yīng)用縮寫；(8)手術(shù)名稱填寫無ICD編碼；(9)非醫(yī)學(xué)術(shù)語；(10)診斷中出現(xiàn)錯別字。對疾病診斷書寫不規(guī)范情況進(jìn)行匯總分析，分析上述各種不規(guī)范情況在出院病歷中的比例，并總結(jié)分析對ICD編碼的影響。并針對書寫不規(guī)范情況給予具體改進(jìn)措施，主要包括：(1)加強(qiáng)ICD-10編碼知識的培訓(xùn)：請相關(guān)專家進(jìn)行臨床診斷及國際疾病分類知識的講座，使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的原則，并對常見問題進(jìn)行總結(jié)及講解，避免類似問題的發(fā)生；(2)印制常見疾病分類及編碼手冊，供臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)及應(yīng)用；(3)提高編碼員的專業(yè)素質(zhì)和水平：編碼員應(yīng)進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)并達(dá)到一定的專業(yè)水平，熟練掌握ICD-10的分類規(guī)則、專用術(shù)語、特殊符號含義及縮略語等，熟練各類疾病及特殊疾病編碼的查找方法。同時應(yīng)掌握基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識；(4)編碼員及時與臨床醫(yī)師溝通：在遇到復(fù)雜診斷無法明確編碼時，編碼員應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通，共同判定正確編碼。

2 結(jié) 果

2.1 診斷書寫不規(guī)范情況及對編碼的影響 3 628份出院病歷中共發(fā)現(xiàn)診斷不規(guī)范438份(12.1%)，其中以診斷書寫不全面(3.7%)最多，其次為以癥狀、體征或檢查結(jié)果為診斷名稱(1.9%)、病因不明(1.3%)、未合并書寫診斷名稱(1.2%)，以診斷中出現(xiàn)錯別字(0.3%)最少。診斷書寫不規(guī)范造成ICD無編碼或編碼不準(zhǔn)確，見表1。

表1 診斷書寫不規(guī)范情況及對ICD編碼的影響(n=3 628)

2.2 診斷書寫不規(guī)范的改進(jìn)情況 438份診斷書寫不規(guī)范病案經(jīng)編碼員與臨床醫(yī)師溝通后修正診斷并正確編碼416份(95.0%)，另有22份(5.0%)病案仍無法明確編碼，包括病因不明18份，發(fā)病解剖部位不明4份，通過查閱病程、與臨床醫(yī)師協(xié)商后選取最貼近編碼。

3 討 論

ICD編碼是疾病分類、統(tǒng)計的重要依據(jù)，ICD編碼的準(zhǔn)確性嚴(yán)重影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準(zhǔn)確程度，影響病案的檢索和病種的統(tǒng)計和分析研究。提高ICD編碼的準(zhǔn)確性是病案質(zhì)量的保證[2]。本研究對近3年來本院消化內(nèi)科出院病歷中診斷的書寫不規(guī)范情況進(jìn)行了總結(jié)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科出院病歷中診斷的書寫不規(guī)范情況較多，本文總結(jié)了10種情況，其中以診斷書寫不全面最多。

一個完整的疾病診斷應(yīng)包括部位、性質(zhì)、病因或病理等，作者發(fā)現(xiàn)3.7%的消化內(nèi)科出院病歷中出現(xiàn)診斷書寫不全面情況。比如診斷寫成“食管炎”，其編碼為K20，診斷過于籠統(tǒng)，不能區(qū)分是反流性食管炎(K21.0)、結(jié)核性食管炎(A18.8+)、食管腐蝕(K22.1)等。如診斷為“胃潰瘍(K25)”，應(yīng)寫明是否伴有出血或穿孔，是急性或慢性等；如診斷為“腸炎”，不能區(qū)分感染性、非感染性、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病等。以癥狀、體征或檢查結(jié)果為診斷名稱給疾病的編碼帶來眾多不便，編碼員需要詳細(xì)查閱病歷資料，或者向經(jīng)治醫(yī)師溝通才能編碼，嚴(yán)重影響編碼的效率和準(zhǔn)確性[3]。本組資料中按照癥狀、體征或檢查結(jié)果為診斷的發(fā)生率為1.9%，如脂肪酶增高、肝占位、下腹痛等，這些均無明確ICD編碼。另外，有些疾病的病因不明，如不同原因造成的“肝硬化”的ICD編碼不同，應(yīng)盡量明確診斷為“酒精性肝硬化”、“乙型肝炎后肝硬化”、“原發(fā)性膽汁性肝硬化”等原因[4]。另外，不寫明疾病的發(fā)病部位導(dǎo)致ICD編碼有誤，比如“上消化道出血”應(yīng)寫明是胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、急性胃黏膜病變、食管靜脈曲張破裂出血、食管賁門撕裂等引起的出血[5]。疾病的診斷能夠合并成一個診斷的應(yīng)合并診斷以反映疾病的整體情況[6-7]，如“上消化道出血、肝硬化、食管靜脈曲張”應(yīng)寫為“肝硬化食管靜脈曲張破裂出血”；“膽囊炎、膽囊結(jié)石”應(yīng)合并為“膽囊結(jié)石并膽囊炎”。疾病的病理診斷關(guān)系疾病的良惡性分類、疾病的轉(zhuǎn)歸，為疾病的臨床診治和分類提供重要信息[8]。本組資料中不按病理結(jié)果填寫的發(fā)生率為1.0%，如診斷為“胃息肉(K31.7)”，而其病理報告為胃腺瘤性息肉，編碼應(yīng)為D13.1。另外，本組資料顯示有0.6%病案中診斷隨意采用縮寫，如“乙肝”、“丙肝”、“酒精肝”、“脂肪肝”等，還有非醫(yī)學(xué)術(shù)語如“食管”寫成“食道”，還有診斷中出現(xiàn)錯別字現(xiàn)象，較多為“反流性食管炎”誤寫為“返流性食管炎”。消化內(nèi)科手術(shù)多為內(nèi)鏡下手術(shù)或介入手術(shù)，醫(yī)生書寫手術(shù)名稱時應(yīng)包括解剖部位、術(shù)式、目的、器械和入路，盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確，以便于編碼員準(zhǔn)確編碼[9]。

總之，消化內(nèi)科出院病歷中會出現(xiàn)多種診斷書寫不規(guī)范情況，嚴(yán)重影響著ICD編碼的準(zhǔn)確性。如何減少診斷書寫的不規(guī)范情況，提高編碼準(zhǔn)確性值得探討。筆者體會如下，首先，編碼員應(yīng)熟悉消化系統(tǒng)疾病的分類，應(yīng)詳細(xì)查閱病案記錄，不能僅憑經(jīng)治醫(yī)師書寫的診斷隨意編碼。其次，編碼員與經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時溝通，發(fā)現(xiàn)有書寫不規(guī)范情況時及時向經(jīng)治醫(yī)師提出，并囑其改正，防止日后再次出現(xiàn)類似情況。在對編碼有爭議時編碼員應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師交流，了解疾病的具體情況，協(xié)助完成準(zhǔn)確編碼。另外，病案科應(yīng)定期對發(fā)現(xiàn)的診斷書寫不規(guī)范情況進(jìn)行匯總，請相關(guān)專家進(jìn)行授課，提供正確書寫模式，防止醫(yī)師在書寫診斷名稱時出現(xiàn)再次書寫不規(guī)范情況[10]。此外，應(yīng)印制疾病診斷及編碼手冊，指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷。 本組資料顯示，95.0%的疾病診斷不規(guī)范情況是可以避免或改正的。

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蘇曉絢(1977-)，主管技師，本科，主要從事臨床疾病病案編碼方面研究。

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1671-8348(2017)04-0532-02

2016-09-25

2016-10-23)