汪 鑫,章放香,方開云

(貴州省人民醫(yī)院麻醉科,貴陽 550002)

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.054

妊娠合并復(fù)雜先天性心臟病全身麻醉1例報(bào)告*

汪 鑫,章放香,方開云

(貴州省人民醫(yī)院麻醉科,貴陽 550002)

1 臨床資料

患者，女，26歲，體質(zhì)量50.5 kg，因“停經(jīng)37+3周，不規(guī)律腹痛1+d”入院。入院診斷：(1)G4P0孕37+3周LOA。(2)妊娠合并先天性心臟?。和耆源髣?dòng)脈轉(zhuǎn)位(complete type transposition of great arteries,TGA)；右室雙出口；室間隔缺損；房間隔缺損；三尖瓣重度關(guān)閉不全；二尖瓣輕度反流；心功能Ⅱ級(jí)。(3)慢性乙型病毒性肝炎。體格檢查：神智清楚，慢性病容，雙側(cè)面頰部色素沉著，口唇黏膜輕度發(fā)紺，呼吸較為急促，杵狀指(趾)，雙肺呼吸音粗，第一心音亢進(jìn)，第二心音固定分裂，胸骨左緣第3～5肋間可聞全收縮期雜音。心臟超聲示：(1)左心房位于心臟左側(cè)，右心房位于心臟右側(cè)，左心房擴(kuò)大，房間隔中份回聲中斷約13.8 mm。(2)左心室位于心臟右側(cè)，與二尖瓣及右心房鏈接。右心室位于心臟左側(cè)，與三尖瓣及左心房鏈接。右心室擴(kuò)大，右心室壁增厚為11.2 mm，室間隔上份回聲中斷約13.4 mm。(3)主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈均起源于右心室，呈平行走行，主動(dòng)脈位于左前方，肺動(dòng)脈位于右后方，肺動(dòng)脈增寬。(4)彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI)結(jié)果：室間隔缺損處可探及雙向分流，左向右分流速度為1.6.0 m/s，右向左分流速度為1.01 m/s；房間隔缺損處可探及左向右分流血流信號(hào)，速度為1.4 m/s；收縮期三尖瓣上可見大量返流血流信號(hào)，二尖瓣上可見少量返流血流信號(hào)，余瓣口未見異常血流信號(hào)。擬急診行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。

患者平車推入手術(shù)室，左側(cè)臥位，頭部墊枕頭，神清，口唇黏膜及指(趾)甲發(fā)紺，呼吸急促。常規(guī)檢測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放外周靜脈輸液通道，行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，心率(HR) 95次/min，SpO295%，BP 103/60 mm Hg。動(dòng)脈血?dú)猓何鯘舛?FiO2)21%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)70 mm Hg,二氧化碳分壓(PaCO2)35 mm Hg。面罩吸氧6 L/min，約5 min后，SpO2上升至99%。因患者既往腰部受傷，隧采取全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注依托咪酯脂肪乳 15 mg，待患者入睡后靜脈推注氯化琥珀膽堿 100 mg，同時(shí)靜脈泵入(恒速泵)瑞芬太尼(20 μg/mL) 25 mL/h、丙泊酚(10 mg/mL)30 mL/h，順利行氣管插管。插管后HR 105次/min，BP 112/68 mm Hg。手術(shù)醫(yī)生迅速(約5 min)取出一活男嬰，待斷臍帶后加深麻醉，靜脈推注舒芬太尼 20 μg，咪達(dá)唑侖5 mg，阿曲庫銨 40 mg。新生兒娩出后常規(guī)擦干全身羊水，保溫，清理呼吸道，彈足及適度刺激背部等。1 min時(shí)Apgar評(píng)分為6分，予以清理呼吸道，吸氧，加強(qiáng)刺激等處理。但患兒自主呼吸仍不規(guī)律，全身皮膚輕度發(fā)紺，HR減慢約70次/min，予以呼吸囊面罩輔助呼吸，納洛酮0.2 mg肌肉注射，腎上腺素0.03 mg肌肉注射，患兒好轉(zhuǎn)，哭聲響亮，全身皮膚紅潤，10 min Apgar 評(píng)分10分，轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)觀察。產(chǎn)婦維持麻醉：瑞芬太尼(20 μg/mL) 20～25 mL/h、丙泊酚(10 mg/mL)25～30 mL/h。術(shù)中HR 90～105次/min，BP 100～112/60～72 mm Hg，SpO297%～100%。手術(shù)歷時(shí)40 min，術(shù)畢轉(zhuǎn)入綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，體溫37.2 ℃，HR 80次/min，BP 94/56 mm Hg，呼吸頻率(RR) 20次/min。術(shù)后第5天出院。

2 討 論

TGA是胚胎期圓錐動(dòng)脈干發(fā)育畸形，心房與心室連接一致且心室與大動(dòng)脈連接不一致。TGA是紫紺型先天性心臟病之一,在先天性心臟病中約占7%～9%,本病占出生后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生充血性心力衰竭的首位。自然預(yù)后差，不治療或內(nèi)科治療1周病死率是29%,1個(gè)月病死率52%,80%～ 90%的患兒死于1 歲以內(nèi)，病死率在各類先天性心臟病中最高[1-3]。該患者能存活到26歲，并妊娠到晚期實(shí)屬罕見。可能與其心功能良好，合并較大房、室缺,房、室水平混合多,肺血多,因此SpO2相對(duì)較高等有關(guān)。

TGA有其獨(dú)特的病理生理：靜脈血回右房、右室后經(jīng)主動(dòng)脈又到全身；而氧合血由肺靜脈回左房、左室后仍經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)肺，體循環(huán)和肺循環(huán)各自循環(huán)，失去循環(huán)聯(lián)系，其間必須有房缺、室缺或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉來交換血流，患者方能存活。從形態(tài)上可分為：(1)TGA合并室間隔完整型；(2)TGA合并室間隔缺損型；(3)TGA合并室間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄型。本例患者屬于TGA合并室間隔缺損型，此類患者紫紺較其他型稍輕，但肺血增多，容易導(dǎo)致心力衰竭。

本病例麻醉體會(huì)：(1)此類患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)麻醉耐受性差，麻醉選擇上應(yīng)該慎重。椎管內(nèi)麻醉能減輕心臟負(fù)荷，全身性影響相對(duì)較小。但是容易阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果欠佳；或麻醉平面過高，嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)。全身麻醉誘導(dǎo)迅速，麻醉效果完善，易于調(diào)控呼吸和循環(huán)，但全麻藥可能導(dǎo)致新生兒呼吸抑制。此患者筆者評(píng)估無插管困難，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間充分，決定采取全身麻醉。(2)此類患者肺血增多，容易導(dǎo)致肺高壓和心力衰竭。因此要連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，控制液體輸注，準(zhǔn)備好血管活性藥物等。此患者術(shù)前心功能尚可，術(shù)中總共輸注晶體750 mL，未出現(xiàn)心力衰竭情況。(3)此類患者處于一個(gè)慢性缺氧狀態(tài)，胎兒可能發(fā)育遲緩，成熟度較一般的差。胎兒娩出后可能會(huì)存在呼吸不規(guī)則甚至呼吸暫停等情況。筆者在術(shù)前準(zhǔn)備好新生兒急救物品和藥品，隨時(shí)備用。此新生兒娩出后，呼吸不規(guī)則，甚至有呼吸暫停發(fā)生，經(jīng)積極搶救后完全好轉(zhuǎn)。

[1]汪曾煒，劉維永，張寶仁．心臟外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：982-1033．

[2]徐志偉，丁文祥，蘇肇伉，等．動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10(3)：164-166．

[3]Sarris GE,Chatzis AC,Giannopoulos NM,et al.The arterial Switch operation in Europe for transposition of the great arteries:a multi-institutional study from the European Congenital Heart Surgeons Association[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):633-639.

貴州省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目(黔科合基礎(chǔ)[2016]1532-3)；貴州省科技廳聯(lián)合基金項(xiàng)目(黔科合LH字[2015]7142號(hào))；貴州省人民醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(GZSYQN[2015]09號(hào))。 作者簡(jiǎn)介：(1983-)，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事臨床麻醉研究。

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1671-8348(2017)04-0570-02

2016-09-15

2016-10-22)