, *, , , ,

(1.College of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, State Key Laboratory of UltrasoundEngineering in Medicine Co-Founded by Chongqing and the Ministry of Science and Technology,Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering, Chongqing Collaborative Innovation Centerfor Minimally-invasive and Noninvasive Medicine, Chongqing 400016, China; 2.Ultrasound AblationCenter, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400042, China)

Short-term and long-term efficacy of HIFU ablation for diffuse and focal adenomyosis

FENGYujie1,CHENJinyun1*,HULiang1,LIUChang1,WANGXi2,CHENWenzhi1

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-FoundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeyLaboratoryofBiomedicalEngineering,ChongqingCollaborativeInnovationCenterforMinimally-invasiveandNoninvasiveMedicine,Chongqing400016,China; 2.UltrasoundAblationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To compare the short-term and long-term efficacy of HIFU in treatment of diffuse and focal adenomyosis. Methods A total of 308 patients with adenomyosis who accepted HIFU ablation were collected. According to preprocedural MRI, the patients were divided into diffuse and focal group. The non-perfused volume ratio (NPVR) and the incidence of ablation were calculated. Preprocedural and postprocedural situation of dysmenorrhea and menorrhagia were evaluated. Results Effective follow-up were performed in 297 cases. The follow-up time was 1—50 months. There were 177 cases in diffuse group, while 120 cases in focal group. The incidence of ablation among 297 patients was 99.33% (295/297). The NPVR of diffuse and focal group were ([26.00±13.36]%) and ([44.32±19.93]%), respectively. The dysmenorrhea and menorrhagia score of postprocedure were significantly lower than those of preprocedure in two groups (bothP<0.05). The total remission rate of dysmenorrhea in 3, 6, 12, 24 and 36 months after ablation were 92.96% (264/284), 86.18% (237/275), 73.51% (197/268), 60.71%(136/224), 46.83% (59/126), respectively. The remission rate of dysmenorrhea of focal group was higher than that of diffuse group in each follow-up period, while significant differences were observed in 6, 24 and 36 months (P<0.05). The total remission rate of menorrhagia in 3, 6, 12, 24 and 36 months after ablation were 87.38% (187/214), 83.09% (172/207), 68.63% (140/204), 63.64% (105/165), 45.92% (45/98), respectively. The remission rate of menorrhagia of focal group was higher than those of diffuse group in each follow-up period, while no significant difference was observed between two groups (allP>0.05). Conclusion HIFU is significantly effective for adenomyosis, the short-term efficacy of focal and diffuse type are familiar, while the long-term efficacy of focal type is better than that of diffuse type.

Adenomyosis; High-intensity focused ultrasound ablation; Efficacy

子宮腺肌病是婦科常見的良性疾病，臨床主要表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多，甚至可導致不孕。子宮腺肌病根據(jù)病變范圍分為彌漫型和局限型。近年來，HIFU作為一種非侵入的消融技術，已廣泛用于子宮腺肌病的治療[1-2]。本研究通過HIFU術后隨訪，比較彌漫型和局限型腺肌病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2014年12月間在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心接受超聲消融治療的子宮腺肌病患者308例，年齡18～56歲，平均(38.7±5.7)歲。納入標準：①已婚、絕經(jīng)前婦女；②MR檢查示子宮肌壁局限或彌漫性增厚，厚度>30 mm；③有痛經(jīng)和(或)月經(jīng)量增多的臨床癥狀，拒絕或不適合手術者。排除標準：①合并子宮肌瘤、急性盆腔炎者；②有多次手術史，盆腔廣泛粘連者；③有下腹部瘢痕導致明顯聲衰減，且寬度>15 mm者；③有增強MR禁忌證或拒絕接受MR檢查者；④有實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛禁忌證者；⑤有嚴重的心、肝及腎功能異常者。根據(jù)MR表現(xiàn)將子宮腺肌病分為彌漫型(彌漫組)和局限型(局限組)，彌漫組表現(xiàn)為病灶彌漫分布于整個子宮，局限組表現(xiàn)為團塊狀病灶局限于前壁或后壁[3-4]。本研究獲得重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2 儀器與方法 采用海扶刀?JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司)。治療時患者取俯臥位，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。在超聲實時引導下進行消融，術中根據(jù)患者耐受情況及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量。彌漫組消融病變深度>30 mm的子宮壁，局限組僅消融局部病灶。記錄平均功率、治療時間、輻照時間、治療劑量和劑量時間強度數(shù)值。

MR檢查:采用Siemens Magnetom Symphony 1.5T Tim MR成像系統(tǒng)，體部環(huán)形線圈，對所有患者于消融前1周內(nèi)及消融后次日行盆腔平掃和增強MR檢查。平掃序列為自旋回波T1W序列，TR 502 ms，TE 12 ms，層厚4 mm，層距1 mm；自旋回波T2W序列TR 4 000 ms，TE 98 ms，層厚6 mm，層距0.875 mm；增強掃描采用T1W梯度回波序列，TR 5.13 ms，TE 2.37 ms，層厚2.5 mm，層距0.5 mm。增強掃描對比劑采用釓雙胺注射液(歐乃影0.5 mmol/ml),劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2～3 ml/s，注射后即刻行矢狀位和軸位T1WI。

1.3 評價指標

1.3.1 消融效果評價 超聲消融術后1天復查MR，測量病灶及無灌注區(qū)體積(non-perfused volume, NPV)。局限型測量病灶體積，彌漫型測量子宮體積。子宮體積、病灶體積及NPV按橢球體計算公式計算：V=0.523 3×a×b×c(a、b、c分別為上下徑、前后徑及左右徑)。計算消融率(non-perfused volume ratio, NPVR)及消融發(fā)生率：NPVR=NPV/病灶體積×100%，消融發(fā)生率=治療區(qū)出現(xiàn)無灌注區(qū)的患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀改善評價 術后3、6、12、24和36個月進行隨訪，未來院者進行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)量及痛經(jīng)癥狀改善情況。采用0～10分數(shù)字評分量表進行痛經(jīng)評分[5]，0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，可忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚可忍受；7～10分：有漸強的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。采用5級評分法進行月經(jīng)量評分[6]，1分：無增多；2分：輕微增多；3分：中度增多；4分：重度增多；5分：極重度增多。隨訪期絕經(jīng)患者痛經(jīng)評分為0分，月經(jīng)量評分為1分。

1.3.3 療效評價[7]完全緩解為評分降至最小值；明顯緩解為評分降低2分或以上；部分緩解為評分降低1分；無效指評分無變化；復發(fā)指評分在治療后有降低，但又恢復至治療前分值。完全緩解、明顯緩解和部分緩解為臨床有效。緩解率=臨床有效患者數(shù)/在訪患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

308例患者中11例患者術后失訪，對297例患者進行有效隨訪，隨訪率96.43%(297/308)。截至2016年3月，297例患者隨訪時間1～50個月。隨訪時間<3個月3例，3～<6個月10例，6～<12個月7例，12～<24個月77例，24～<36個月121例，≥36個月79例。隨訪期內(nèi)，10例患者于術后2～31個月絕經(jīng)。

2.1消融效果 297例患者中，彌漫組177例(圖1)，局限組120例(圖2)。消融過程順利且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1天復查增強MR顯示，消融發(fā)生率為99.33%(295/297)，2例彌漫組患者未出現(xiàn)無灌注區(qū)。彌漫組病灶體積和NPV均大于局限組，NPVR低于局限組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組間其他消融參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 術后痛經(jīng)情況 術前286例患者有痛經(jīng)癥狀，術前和術后3、6、12、24和36個月痛經(jīng)評分差異有統(tǒng)計學意義(F=88.496，P<0.001)。其中彌漫組和局限組分別為169例和117例，2組術后各隨訪時段評分與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(F=66.728、56.998，P均<0.001)；而2組間比較，在術后6個月時彌漫組較局限組評分高，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.189，P=0.030)；余隨訪時段差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

術后3、6、12、24及36個月，痛經(jīng)癥狀總緩解率分別為92.96%(264/284)、86.18%(237/275)、73.51%(197/268)、60.71%(136/224)及46.83%(59/126)，彌漫組和局限組緩解率分別為91.72%(155/169)、81.71%(134/164)、69.75%(113/162)、54.81%(74/135)、36.36%(28/77)和94.78%(109/115)、92.79%(103/111)、79.25%(84/106)、69.66%(62/89)、63.27%(31/49)，在各隨訪時段局限組緩解率均大于彌漫組，且在6、24及36個月時兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.831、4.958、8.703，P=0.009、0.026、0.003)。

2.3 術后月經(jīng)量情況 術前214例患者有月經(jīng)量過多癥狀，術前與術后3、6、12、24和36個月月經(jīng)量評分差異有統(tǒng)計學意義(F=85.146，P<0.001)。其中彌漫組和局限組分別為137例和77例，2組術后各隨訪時段評分與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(F=52.267、33.805，P均<0.001)；2組間比較，在術后36個月時月經(jīng)量評分差異有統(tǒng)計學意義(t=2.390，P=0.020)；余隨訪時段差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但各隨訪時段評分值均<2分(輕微增多)，見表3。

術后3、6、12、24及36個月，月經(jīng)量過多癥狀總緩解率分別為87.38%(187/214)、83.09%(172/207)、68.63%(140/204)、63.64%(105/165)及45.92%(45/98)，彌漫組和局限組緩解率分別為86.13%(118/137)、81.95%(109/133)、66.67%(88/132)、59.62%(62/104)、41.54%(27/65)和89.61%(69/77)、85.14%(63/74)、72.22%(52/72)、70.49%(43/61)、54.55%(18/33)，局限組在各個隨訪時段緩解率均大于彌漫組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 2組患者超聲消融情況比較±s)

表2 2組患者術前、后痛經(jīng)評分比較(分，±s)

注：t值和P值為彌漫組和局限組比較

表3 2組患者術前、后月經(jīng)量評分比較(分，±s)

注：t值和P值為彌漫組和局限組比較

圖1 彌漫組HIFU消融前后比較 A.HIFU消融術前，平掃T2WI脂肪抑制示病灶彌漫性分布于整個子宮(箭)； B. HIFU消融術后1天，NPVR=41%(箭) 圖2 局限組HIFU消融前后比較 A.HIFU消融術前，平掃T2WI示病灶局限于子宮后壁(箭)； B. HIFU消融術后1天，NPVR=51%(箭)

3 討論

HIFU是將高強度的超聲波聚焦于局部病灶，利用其機械效應、空化效應及熱效應使靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死，使異位的子宮內(nèi)膜喪失功能而達到治療目的。雖然HIFU治療子宮腺肌病的近遠期療效均有報道[2，8-9]，但多為隨訪2年以內(nèi)，對于更長期臨床癥狀的緩解情況仍需進一步研究。因此，本研究通過隨訪，評估彌漫組和局限組患者術后痛經(jīng)和月經(jīng)量癥狀持續(xù)改善情況，為子宮腺肌病患者選擇臨床治療方式提供依據(jù)。

進行性加重的痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要臨床癥狀，治療后痛經(jīng)的緩解程度是評價治療效果的重要指標[7]。本研究中，286例患者術前有痛經(jīng)癥狀，術后各個隨訪時段痛經(jīng)評分均較術前減低(F=88.496，P<0.001)。術后6、24及36個月，局限組緩解率高于彌漫組(P均<0.05)。提示隨著時間的延長，局限型較彌漫型痛經(jīng)癥狀緩解的情況更好，即局限型與彌漫型HIFU消融術后近期療效相似，而遠期療效優(yōu)于彌漫型，可能與彌漫組殘留病灶體積較局限組大有關。本研究結(jié)果顯示，局限組HIFU消融術后12、24、36個月痛經(jīng)緩解率與陳春林等[10]報道的子宮動脈栓塞(uterine arterial embolization, UAE)術后同期結(jié)果相當；而彌漫組術后12、24、36個月痛經(jīng)緩解率均低于UAE的同期結(jié)果。研究[11]表明，癥狀緩解率及癥狀緩解持續(xù)時間與病灶消融體積呈線性相關，由于UAE與HIFU治療機制不同，對于彌漫型病變UAE栓塞范圍較HIFU消融范圍廣，因而癥狀緩解情況更好。

子宮腺肌病另一個典型的臨床癥狀是月經(jīng)量過多。本研究中，術前有月經(jīng)量過多癥狀的214例患者在術后各隨訪時段的月經(jīng)量評分較術前顯著降低(F=85.146，P<0.001)，且評分值均<2分(輕微增多)；各時段緩解率相比兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，提示局限型和彌漫型HIFU消融術后月經(jīng)量過多癥狀均可有效緩解。

本研究中由于彌漫組以子宮體積作為病灶體積，故NPVR顯著低于局限組(P<0.05)，但長期隨訪結(jié)果提示，該消融范圍可獲得長期癥狀緩解。本研究中，2例彌漫組患者術后未出現(xiàn)無灌注區(qū)，其中1例30歲，G3P0，HIFU消融術后1個月痛經(jīng)癥狀完全緩解，隨訪至10個月時懷孕并妊娠至足月成功分娩一男嬰；另1例32歲，G3P1，術后癥狀無改善。由于后者病灶和子宮體積均較大，可能存在消融劑量不足而導致對異位子宮內(nèi)膜無致死作用，其原因有待深入研究。

本研究為回顧性研究，患者均來自同一中心，是否能在其他中心獲得同樣的療效尚不能確定，而且腺肌病病灶與正常組織之間界限不清，于MRI圖像上測量時存在誤差。因此，需進行多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究。

綜上所述，HIFU治療子宮腺肌病療效顯著，而局限型的遠期療效略優(yōu)于彌漫型。HIFU為子宮腺肌病患者提供了一種可選擇的保守治療方法，具有良好的應用前景。

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國家“十二五”科技支撐計劃課題項目(2011BAI14B01)、國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2011CB707900)。

馮玉潔(1991—)，女，湖北孝感人，在讀碩士。研究方向：婦科腫瘤。E-mail: fengyujie_fyj@163.com

陳錦云，重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室 重慶市微無創(chuàng)醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，400016。E-mail: chenjinyun2006@126.com

2016-08-30

2016-11-03

HIFU消融治療彌漫型和局限型子宮腺肌病的近遠期療效

馮玉潔1，陳錦云1*，胡 亮1，劉 暢1，王 熙2，陳文直1

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室 重慶市微無創(chuàng)醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

子宮腺肌??；高強度聚焦超聲消融；療效

R711.74； R445.1

A

1672-8475(2017)01-0022-05

目的 比較HIFU治療彌漫型和局限型子宮腺肌病的近遠期療效。方法 收集308例接受HIFU治療的子宮腺肌病患者，依據(jù)術前MRI將其分為彌漫組和局限組，計算消融率及消融發(fā)生率，并評估2組患者術前、術后痛經(jīng)及月經(jīng)量情況。結(jié)果 共297例患者進行了有效隨訪，隨訪時間1～50個月，其中彌漫組177例，局限組120例。297例患者消融發(fā)生率為99.33%(295/297)，彌漫組及局限組消融率分別為(26.00±13.36)%、(44.32±19.93)%。2組患者術后痛經(jīng)及月經(jīng)量評分與術前比較均有明顯降低(P均<0.05)。痛經(jīng)癥狀總緩解率在術后3、6、12、24及36個月分別為92.96%(264/284)、86.18%(237/275)、73.51%(197/268)、60.71%(136/224)及46.83%(59/126)；各隨訪時段局限組痛經(jīng)緩解率均高于彌漫組，且在術后6、24及36個月差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。月經(jīng)量過多癥狀總緩解率在術后3、6、12、24及36個月分別為87.38%(187/214)、83.09%(172/207)、68.63%(140/204)、63.64%(105/165)及45.92%(45/98)；各隨訪時段局限組均高于彌漫組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 HIFU治療子宮腺肌病療效顯著，局限型與彌漫型近期療效相當，遠期療效局限型優(yōu)于彌漫型。

10.13929/j.1672-8475.201608042