胡越，張林忠

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

15 例妊娠合并心力衰竭患者急診剖宮產(chǎn)的麻醉管理分析〔1〕

胡越1，張林忠2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討妊娠合并心力衰竭患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析妊娠合并心力衰竭患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)15 例，心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，均在氣管插管靜脈全身麻醉復(fù)合局部麻醉下行剖宮產(chǎn)。記錄患者麻醉開始前(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、麻醉結(jié)束后(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。記錄新生兒娩出后1 min和5 min的Apgar評(píng)分。結(jié)果：全部產(chǎn)婦手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。與麻醉前相比，胎兒娩出后MAP顯著降低(P<0.05)；麻醉后各時(shí)點(diǎn)患者SpO2顯著高于麻醉前(P<0.05)；觀察各時(shí)點(diǎn)HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊吡鳟a(chǎn)1 例，極低體重兒，家屬放棄治療。早產(chǎn)和足月產(chǎn)16 例新生兒，出生體重(2 222.81±596.43) g，1 min Apgar評(píng)分(7.13±1.67)分，5 min Apgar評(píng)分(8.75±1.00)分。結(jié)論：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉可安全應(yīng)用于妊娠合并心力衰竭患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

妊娠；心力衰竭；急診剖宮產(chǎn)；全身麻醉

妊娠合并心力衰竭是產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)的高危并發(fā)癥之一，心力衰竭可嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及胎兒的生命。急診入院的該類孕產(chǎn)婦往往表現(xiàn)出嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，需要糾正心力衰竭的同時(shí)行急診剖宮產(chǎn)以終止妊娠。對(duì)于妊娠合并心力衰竭的患者，評(píng)估不同麻醉方式的益處和風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)母體及胎兒的影響，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞浇o麻醉醫(yī)生帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。對(duì)我院2015年10月—2016年6月15 例妊娠合并心力衰竭急診剖宮產(chǎn)患者采用快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年10月—2016年6月妊娠合并心力衰竭行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)患者15 例，年齡21～45 歲，體重(77.47±11.58) kg，孕齡24+6～39周，初產(chǎn)婦3 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。其中子癇前期重度和妊娠期高血壓性心臟病10 例，HELLP綜合征1 例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1 例，妊娠合并先天性脊柱側(cè)彎1 例，雙胎妊娠合并心力衰竭2 例。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅲ級(jí)3 例，Ⅳ級(jí)12 例；ASA Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)11 例。均因出現(xiàn)不同程度胸憋、氣緊、發(fā)紺、夜間不能平臥、雙下肢水腫等心力衰竭癥狀而急診入院。入院后給予強(qiáng)心、利尿、適度降壓等治療的同時(shí)，積極準(zhǔn)備手術(shù)終止妊娠。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前詳細(xì)詢問病史，評(píng)估患者心功能。充分準(zhǔn)備心力衰竭搶救藥品(血管活性藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑、激素等)；準(zhǔn)備氣管插管相關(guān)工具器械，如可視喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、牙墊、呼吸機(jī)；準(zhǔn)備新生兒搶救設(shè)備及藥物，如吸痰、吸氧、插管工具和腎上腺素。所有患者入室保持通暢的靜脈通路，并給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度。麻醉準(zhǔn)備同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，必要時(shí)行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2 麻醉方法

患者入室后取頭高30°半臥位，采用靜脈全身麻醉。手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備措施完成，消毒、鋪巾后開始采用靜脈快速序貫誘導(dǎo)，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg及瑞芬太尼1～2 μg/kg分次靜脈注射，羅庫溴銨0.6 mg/kg，60～90 s后可視喉鏡下迅速行氣管插管，同時(shí)開始手術(shù)，麻醉維持采用瑞芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注。胎兒取出后，給予舒芬太尼10～20 μg、咪達(dá)唑侖2 mg加深麻醉。術(shù)中采用純氧機(jī)械通氣，氧流量1.5 L/min，調(diào)整呼吸參數(shù)，TV 6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 10～12次/min，維持呼氣末CO230～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，輔以PEEP 3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)改善氧合。術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，根據(jù)產(chǎn)婦血壓變化，輔以血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦麻醉開始前(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、麻醉結(jié)束后(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。記錄新生兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分。記錄血管活性藥使用情況、液量、尿量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中MAP、HR、SpO2參數(shù)變化

與麻醉前相比，胎兒娩出后MAP顯著降低(P<0.05)。各時(shí)點(diǎn)HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全身麻醉插管后，患者SpO2顯著高于麻醉前(P<0.05)(見表1)。

2.2 母嬰結(jié)局

表1 圍術(shù)期產(chǎn)婦MAP、HR、SpO2變化

15例患者均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后帶管送回ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并進(jìn)一步治療，12 例患者術(shù)后1 d內(nèi)拔管，2 例術(shù)后2 d拔管，1 例術(shù)后3 d拔管，住院天數(shù)為(10.06±3.43) d?；颊吡鳟a(chǎn)1 例，早產(chǎn)10 例，足月產(chǎn)4 例。13 例單胎，2 例雙胎。16 例新生兒(早產(chǎn)和足月產(chǎn))出生體重(2 222.81±596.43) g，1 min Apgar評(píng)分為(7.13±1.67) 分，5 min Apgar評(píng)分為(8.75±1.00) 分。術(shù)前即存在急性或慢性胎兒窘迫者5 例，除1 例新生兒(病例11)給予腎上腺素臍靜脈注射外，其余給予吸氧后好轉(zhuǎn)。1 例(病例2)因胎齡小于28周、極低體重，雖給予氣管插管和心肺復(fù)蘇，但家屬放棄治療(見表2)。

表2 15 例妊娠合并心力衰竭患者術(shù)前狀態(tài)及母嬰結(jié)局

2.3 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間為(54.54±14.23) min，麻醉誘導(dǎo)開始至胎兒娩出時(shí)間為(6.68±1.98) min。術(shù)中出入量：輸液總量為(898.18±427.59) mL，尿量為(254.55±196.79) mL，失血量(286.36±118.51) mL。麻醉用藥：丙泊酚(408.18±274.33) mg，瑞芬太尼(0.79±0.52) mg。

3 討 論

妊娠合并心力衰竭與妊娠期血容量、血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)變化以及孕婦妊娠期病理改變密切相關(guān)。孕32～34周血容量平均增加50%左右[2]。妊娠晚期循環(huán)血量增加、水鈉潴留、子宮增大、膈肌上升、心臟呈橫位等因素導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重。當(dāng)胎兒娩出后解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，使回心血量進(jìn)一步增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷劇增，極易誘發(fā)心力衰竭，危及產(chǎn)婦生命。妊娠期高血壓疾病是妊娠合并心力衰竭的重要原因之一，存在妊娠期高血壓疾病的孕婦，可能出現(xiàn)以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群，該類產(chǎn)婦的病死率占妊娠期高血壓疾病死亡產(chǎn)婦的25%[3]。

妊娠合并重度心功能不全產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。然而，沒有確切證據(jù)支持椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉哪種更好。麻醉方式的選擇很大程度上取決于產(chǎn)婦和胎兒情況、手術(shù)的緩急和疾病的嚴(yán)重程度[4-5]。全身麻醉可消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理，誘導(dǎo)迅速，能夠保證呼吸道通暢及肺通氣，提高氧合效果[2]。另外，對(duì)于患者不能平臥配合、椎管內(nèi)穿刺困難、母體凝血功能障礙、手術(shù)時(shí)機(jī)緊急等孕婦，全身麻醉成為最可能的選擇[6-7]。

孕婦氧耗增加約20%～50%，儲(chǔ)氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧[2]。因此，麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供，入室即應(yīng)給予氧，以提高其氧儲(chǔ)備。孕產(chǎn)婦由于孕期消化道平滑肌松弛，排空延緩，發(fā)生反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)以飽胃患者進(jìn)行麻醉處理。本組病例全麻誘導(dǎo)均采用可視喉鏡下氣管插管，縮短喉鏡刺激時(shí)間，提高插管成功率。產(chǎn)婦死亡原因回顧性調(diào)查表明，“氣道問題”仍然是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，主要發(fā)生在麻醉蘇醒期拔管階段。鑒于本觀察病例患者均合并心力衰竭，術(shù)后帶管回ICU，均延遲拔管。15 例患者中12 例患者術(shù)后1 d內(nèi)拔管、2 例術(shù)后2 d拔管、1 例術(shù)后3 d拔管。另外，術(shù)后1～3 d仍是孕婦心力衰竭的危險(xiǎn)期，在ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予鎮(zhèn)靜、控制血壓、保護(hù)心肌、抑酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，是安全穩(wěn)妥的方法。

本組病例均采用了快速誘導(dǎo)氣管插管靜脈全麻下完成手術(shù)。在產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪單完成后，開始丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼序貫靜脈麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射羅庫溴銨60～90 s、進(jìn)行氣管插管的同時(shí)即開始手術(shù)，最大限度地縮短胎兒與麻醉藥的接觸，新生兒全部在10 min之內(nèi)娩出，麻醉誘導(dǎo)開始至胎兒娩出時(shí)間為(6.68±1.98) min；同時(shí)采用丙泊酚+肌松劑+瑞芬太尼的麻醉誘導(dǎo)方式可以減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，但應(yīng)注意誘導(dǎo)時(shí)推藥速度，采用小劑量分次推注，謹(jǐn)防推注過快引起血壓下降、心率減慢，同時(shí)備好升壓藥物，適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行糾治。有文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，合理使用阿片類藥物能減少插管和手術(shù)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥。瑞芬太尼通過非特異性酯酶水解代謝，起效快、作用時(shí)間短，誘導(dǎo)時(shí)單次給予0.5 μg/kg或1 μg/kg瑞芬太尼能明顯減輕重度子癇前期患者心率和血壓的波動(dòng)，且對(duì)胎兒的呼吸抑制輕微且短暫。蔡昀夏等[11]對(duì)比分析了硬膜外麻醉和靜脈全身麻醉對(duì)新生兒呼吸情況的影響，兩組胎兒娩出后Apgar評(píng)分、新生兒插管處理率、臍動(dòng)脈血?dú)獠町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用全身麻醉掌握好給藥時(shí)間和劑量對(duì)新生兒是無明顯不良反應(yīng)的。本文15 例心力衰竭患者均采用全身麻醉復(fù)合局部麻醉，剖出16 例胎兒中有10 例1 min Apgar評(píng)分≥7分，6 例4～6分。與術(shù)前存在不同程度胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，經(jīng)吸氧、對(duì)癥處理后5 min Apgar評(píng)分均達(dá)7分以上，生命體征平穩(wěn)；1 例因早產(chǎn)、發(fā)育不良、嚴(yán)重低體重，剖出后生命體征微弱，家屬放棄治療。對(duì)于母體，全麻正壓通氣保證了肺通氣及氧合，也就提高了胎兒氧供；胎兒剖出后MAP有所降低，與短時(shí)間內(nèi)腹內(nèi)壓驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量減少有關(guān)，給予血管活性藥物處理后，血壓平穩(wěn)。圍術(shù)期應(yīng)采取限制性輸液，避免進(jìn)一步加重循環(huán)負(fù)荷，加重心力衰竭。本文表明，適宜的靜脈全身麻醉對(duì)于心力衰竭孕婦剖宮產(chǎn)是安全可行的。

對(duì)于妊娠合并心力衰竭患者，病情危急，需要產(chǎn)科、麻醉科、兒科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多科室的合作以最大可能保障母嬰安全。在麻醉方法的選擇上，因?yàn)椴∏榫o急或有椎管內(nèi)麻醉的禁忌證，全身麻醉可安全應(yīng)用于此類患者。根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓調(diào)整用藥，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、心排量監(jiān)測(cè)，可更好地監(jiān)測(cè)心功能、指導(dǎo)液體治療。

[1]ZANGRILLO A，LANDONI G，PAPPALARDO F，et al.Different anesthesiological management in two high risk pregnant women with heart failure undergoing emergency cesarean section.[J].Minerva Anestesiol，2005，71(5)：227-236.

[2]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1 370-1 374.

[3]魏煒，王雅琴，徐曉輝，等.妊娠期高血壓疾病性心臟病心力衰竭15 例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17(1)：40-43.

[4]TURNBULL J，BELL R.Obstetric anaesthesia and peripartum management[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28(4)：593-605.

[5]DYER R A，PIERCY J L，REED A R.The role of the anaesthetist in the management of the pre-eclamptic patient[J].Curr Opin in Anaesthesiol，2007，20(3)：168-174.

[6]RICHA F，YAZIGI A，NASSER E，et al.General anesthesia with remifentanil for cesarean section in a patient with HELLP syndrome[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(3)：418-420.

[7]DENNIS A T.Management of pre-eclampsia：issues for anaesthetists[J].Anaesthesia，2012，67(9)：1 009-1 020.

[8]WADSWORTH R，GREER R，MACDONALD J M，et al.The use of remifentanil during general anaesthesia for caesarean delivery in two patients with severe heart dysfunction.[J].Int J Obstet Anesth，2002，11(1)：38-43.

[9]DUGGAN M，CAREY M.High dose alfentanil as sole anaesthetic induction agent for caesarean section in a patient with severe ischaemic heart disease[J].Int J Obstet Anesth，2000，9(3)：186-188.

[10]YOO K Y，JEONG C W，PARK B Y，et al.Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing caesarean delivery under general anaesthesia[J].Br J Anaesth，2009，102(6)：126-127.

[11]蔡昀夏，曾葵，黃蔚，等.高危妊娠剖宮產(chǎn)全身麻醉中瑞芬太尼和異丙酚的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(11)：870-873.

(本文編輯：王作利)

Anesthesia experience of emergency caesarean section for pregnant women with heart failure

HU Yue1，ZHANG Linzhong2

(1.Shanxi Medical university，Taiyuan 030001，China；2.The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To explore the anesthesia management of emergency caesarean section for pregnant women with heart failure.Methods：A retrospective analysis of 15 cases of pregnancy with heart failure for urgent cesarean section was investigated，whose heart function at level Ⅲ～Ⅳ.All the operations were performed under intravenous general anesthesia with endotracheal intubation.Anesthesia was maintained with propofol and remifentanil after fetal delivery.The changes of mean ar-terial pressure (MAP)，heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SpO2) were observed before anesthesia，at the beginning of the operation，fetal delivery and at the end of anesthesia.Apgar scores at 1，5 min after baby delivery were recorded.Maternal and neonatal outcomes were evaluated.Results：All cases underwent cesarean section successfully.Maternal MAP was lower after fetal delivery when compared with baseline before anesthesia (P<0.05).There was no significant difference in HR during operation(P>0.05).After the beginning of the operation，SpO2was significantly higher than that before anesthesia (P<0.05).Acute or chronic fetal distress exists in 5 cases of pregnant women before operation.One case of abortion was a very low birth weight infant，and further treatment was given up；Average Apgar scores of 16 cases of full-term and premature infants at 1，5 minutes after baby delivery were (7.13±1.67) and (8.75±1.00) respectively.Conclusion：Intravenous general anesthesia with propofol and remifentanil can apply to the pregnant women with heart failure safely.

pregnant；heart failure；emergency caesarean section；general anesthesia

〔1〕本課題為山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：201201078)

鐘小梅(1980— )，女，江西省宜春市人，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

1671-8631(2017)02-0096-05

R714.253

B

2016-07-22

*本文通訊作者：張林忠