程賢鸚 ，李文娟，錢林華，徐春景，張永清

·論著·

·慢病管理·

以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式對(duì)妊娠期糖尿病患者的效果研究

程賢鸚1*，李文娟2，錢林華2，徐春景2，張永清2

目的 探討以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)患者體質(zhì)量、血糖、母嬰并發(fā)癥的影響。方法 選取2013年12月—2015年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院確診為GDM患者1 870例為研究對(duì)象，根據(jù)自愿原則，920例納入對(duì)照組，950例納入研究組。對(duì)照組采用常規(guī)管理干預(yù)模式；研究組采用以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式，主要內(nèi)容包括GDM相關(guān)知識(shí)宣教，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)介紹，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測指導(dǎo)。采用自制測試問卷評(píng)價(jià)兩組GDM患者GDM相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況，記錄妊娠前及產(chǎn)前體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，記錄干預(yù)前后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平，以及圍生期并發(fā)癥、圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 研究組GDM患者基礎(chǔ)知識(shí)、母嬰危害、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、血糖監(jiān)測、體質(zhì)量管理及格率均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組GDM患者妊娠期體質(zhì)量、BMI增長量均低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后，研究組GDM患者空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前(P<0.05)。研究組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式可提高GDM患者對(duì)疾病的認(rèn)知，控制體質(zhì)量增長，維持血糖穩(wěn)定，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病,妊娠；病例管理；一日門診；血糖；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)是影響孕產(chǎn)婦和胎兒健康的常見疾病之一，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM發(fā)病率由5%～6%上升至15%～20%[1]。同時(shí)，生活方式的改變、生育年齡的后移及我國“二孩”政策全面放開后，高齡及經(jīng)產(chǎn)婦增多，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。盡管GDM臨床表現(xiàn)不顯著，但如不能對(duì)妊娠期間的高血糖進(jìn)行及時(shí)控制，將增加母嬰各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，探討GDM安全有效的治療及管理方法，對(duì)提高孕產(chǎn)婦和圍生兒生存質(zhì)量有重要意義。本研究探討以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式對(duì)GDM患者的干預(yù)效果，為GDM患者控制血糖水平穩(wěn)定、降低母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年12月—2015年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院確診為GDM患者1 870例為研究對(duì)象。GDM患者均符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周采用75 g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，診斷界值分別為空腹血糖5.1 mmol/L，餐后1 h血糖10.0mmol/L，餐后2 h血糖8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，則診斷為GDM[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前患有糖尿??；(2)心臟病及肝、腎疾病病史；(3)慢性高血壓、結(jié)核、內(nèi)分泌疾病病史；(4)免疫系統(tǒng)疾??；(5)長期服用影響糖代謝藥物；(6)多胎妊娠、宮頸環(huán)扎術(shù)后、有早產(chǎn)史、妊娠中晚期持續(xù)性出血、妊娠26周后的前置胎盤、早產(chǎn)、胎膜早破。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)管理干預(yù)模式，至GDM?？崎T診及營養(yǎng)門診接受健康宣教，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測等指導(dǎo)。研究組采用以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式，對(duì)已確診的GDM患者及1名家屬進(jìn)行一日的集中活動(dòng)，主要內(nèi)容有：(1)GDM相關(guān)知識(shí)宣教，如GDM診斷、高危因素、母嬰并發(fā)癥、治療方案、血糖監(jiān)測方法及控制目標(biāo)等；(2)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)介紹，包括基本概念、每日營養(yǎng)需求的計(jì)算及分配、不同妊娠期膳食寶塔概念、營養(yǎng)交換概念及指導(dǎo)；(3)采用半定量食物頻數(shù)問卷(SQFFQ)[3]調(diào)查過去1周內(nèi)膳食；(4)營養(yǎng)餐的體驗(yàn)，進(jìn)食本院食堂營養(yǎng)師根據(jù)每例患者實(shí)際情況制定的營養(yǎng)餐，對(duì)食物的交換及能量需求進(jìn)行感性認(rèn)識(shí)；(5)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，餐后進(jìn)行各種類型運(yùn)動(dòng)的講解、示范及指導(dǎo)，為不同個(gè)體提供不同頻率、類型和強(qiáng)度的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案；(6)血糖的監(jiān)測，教會(huì)GDM患者正確的血糖測量方法，患者應(yīng)準(zhǔn)備血糖儀，定時(shí)自行檢測血糖，建議每周至少檢測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2 h末梢血糖3次，同時(shí)告知患者理想的血糖控制范圍；(7)妊娠期體質(zhì)量管理指導(dǎo)，根據(jù)妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)，計(jì)算妊娠期體質(zhì)量增加的范圍及方式，制定合理的體質(zhì)量管理步驟；(8)個(gè)體化答疑：針對(duì)個(gè)體不同的情況進(jìn)行答疑，提高其治療的依從性及自我管理效能；(9)在一日門診管理基礎(chǔ)上，發(fā)放飲食日記、運(yùn)動(dòng)記錄表及血糖監(jiān)測表，根據(jù)飲食及運(yùn)動(dòng)情況、血糖監(jiān)測、患者體質(zhì)量增長及胎兒生長發(fā)育情況進(jìn)行個(gè)體化膳食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并及時(shí)調(diào)整方案；(10)每周電話或產(chǎn)檢時(shí)隨訪患者自我管理的相關(guān)情況，包括根據(jù)患者自我管理過程中存在的問題進(jìn)行記錄并提出修改建議，有效督促使其在日常生活中做好相關(guān)自我管理。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)GDM相關(guān)知識(shí)認(rèn)知測試：依據(jù)健康教育內(nèi)容自制測試問卷,包括基礎(chǔ)知識(shí)、母嬰危害、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、血糖監(jiān)測、體質(zhì)量管理6部分，每部分5題，每題回答正確為2分，回答錯(cuò)誤為0分，每部分得分≥6分為及格。研究組在一日門診相關(guān)活動(dòng)結(jié)束前，對(duì)照組在常規(guī)管理干預(yù)模式結(jié)束離院前進(jìn)行測試。(2)記錄妊娠前及產(chǎn)前體質(zhì)量、BMI，計(jì)算妊娠期體質(zhì)量、BMI增長。(3)記錄干預(yù)前空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖，于妊娠34～36周復(fù)測作為干預(yù)后血糖。(4)記錄圍生期并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血)和圍生兒并發(fā)癥〔巨大兒、低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、死胎、胎兒畸形〕。

2 結(jié)果

2.1 GDM相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及格率比較 研究組GDM患者基礎(chǔ)知識(shí)、母嬰危害、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、血糖監(jiān)測、體質(zhì)量管理及格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組GDM患者相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及格率比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of pass rate of relevant knowledge between two groups

組別例數(shù)基礎(chǔ)知識(shí)母嬰危害飲食知識(shí)運(yùn)動(dòng)知識(shí)血糖監(jiān)測體質(zhì)量管理對(duì)照組920640(69.6)682(74.1)656(71.3)571(62.1)657(71.4)580(63.0)研究組950868(91.4)872(91.8)884(93.0)817(86.0)903(95.0)874(92.0)χ2值142.33103.79152.11139.95188.86226.56P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 妊娠期體質(zhì)量及BMI變化 研究組GDM患者妊娠期體質(zhì)量、BMI增長量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of body mass and BMI changes during pregnancy between two groups

組別例數(shù)妊娠期體質(zhì)量增長(kg)妊娠期BMI增長(kg/m2)對(duì)照組92016.8±3.05.6±1.2研究組95013.5±3.24.1±1.6t值-22.99-22.23P值<0.05<0.05

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

2.3 兩組GDM患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較 兩組GDM患者干預(yù)前空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，研究組GDM患者空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組干預(yù)后空腹血糖、餐前血糖、餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Comparison of blood glucose levels before and after intervention between two groups

組別例數(shù)空腹血糖干預(yù)前 干預(yù)后餐前血糖干預(yù)前 干預(yù)后餐后2h血糖干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組9205.1±1.54.9±0.6a5.6±2.25.5±0.4a7.4±2.06.6±0.6a研究組9505.0±1.94.2±0.5a5.4±2.35.1±0.4a7.6±2.46.3±0.7at值1.2627.441.9221.621.959.94P值0.21<0.050.06<0.050.06<0.05

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

2.4 圍生期并發(fā)癥發(fā)生率 兩組早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組妊娠期高血壓疾病、羊水過多及產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組GDM患者圍生期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of incidence rate of perinatal complications between two groups

組別例數(shù)妊娠期高血壓疾病羊水過多早產(chǎn)胎膜早破剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血對(duì)照組92090(9.8)142(15.4)50(5.4)82(8.9)423(46.0)45(4.9)研究組95017(1.8)38(4.0)44(4.6)64(6.7)409(43.1)6(0.6)χ2值55.3570.250.633.081.6231.97P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

2.5 圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率 兩組低出生體質(zhì)量兒、NRDS、死胎及胎兒畸形發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表5)。

表5 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence rate of perinatal fetus complications between two groups

組別例數(shù)巨大兒低出生體質(zhì)量兒新生兒窒息新生兒低血糖NRDS死胎胎兒畸形對(duì)照組920122(13.3)21(2.3)14(1.5)26(2.8)12(1.3)5(0.5)9(1.0)研究組95078(8.2)14(1.5)4(0.4)12(1.3)8(0.8)2(0.2)6(0.6)χ2值12.811.665.945.740.941.390.71P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

注：NRDS=新生兒呼吸窘迫綜合征

3 討論

研究顯示，妊娠期間的高血糖如未能及時(shí)控制，將會(huì)增加母嬰近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；并且，GDM患者將來發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]，而對(duì)GDM的治療能夠顯著減少母嬰的近期并發(fā)癥[5-6]，因此，加強(qiáng)GDM的管理對(duì)母嬰健康至關(guān)重要。然而，在我國臨床實(shí)際工作中，GDM的管理仍存在諸多問題，如醫(yī)學(xué)知識(shí)普及率和認(rèn)知度較低，不少患者及家屬對(duì)GDM的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)健康教育及醫(yī)囑依從性不足；缺乏圍生期營養(yǎng)專業(yè)人員，對(duì)GDM患者的運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)指導(dǎo)單一。北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年在國內(nèi)率先成立GDM一日門診，取得了良好的成效并將此管理模式進(jìn)行推廣[7]。本院于2013年開展此項(xiàng)工作，對(duì)診斷GDM患者集中一天進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測指導(dǎo)，本研究采用以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理對(duì)GDM患者進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用通俗易懂的語言，結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解，使GDM患者及家屬獲取和掌握較為全面的疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)其危害有明確的感知及認(rèn)識(shí)；同時(shí)家屬參與到GDM的日常管理當(dāng)中，掌握醫(yī)學(xué)營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)知識(shí)，使GDM患者的依從性及自我管理水平有明顯提高。本研究顯示，研究組GDM患者對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平高于對(duì)照組，說明健康教育可提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知[7]，掌握相關(guān)管理技能，進(jìn)而提高治療的依從性及GDM的管理水平。

自我血糖監(jiān)測是GDM自我管理的重要組成部分[8-9]，每日膳食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃需要在血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，最終目的是更好地控制血糖水平。因此，本研究在一日門診的活動(dòng)中通過直觀的血糖監(jiān)測結(jié)果，樹立GDM患者及家屬對(duì)GDM治療的信心，同時(shí)教會(huì)GDM患者正確的血糖測量方法，熟知理想血糖的控制范圍、監(jiān)測頻率及時(shí)機(jī)。本研究表明，兩組GDM患者干預(yù)后空腹血糖、餐前血糖和餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前，研究組GDM患者干預(yù)后空腹血糖、餐前血糖和餐后2 h血糖水平均低于對(duì)照組。說明以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式更有利于平穩(wěn)控制血糖。

GDM患者妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量的增加與巨大兒等并發(fā)癥相關(guān)，在臨床進(jìn)行GDM管理過程中應(yīng)遵循個(gè)體化管理原則，結(jié)合GDM患者妊娠前體質(zhì)量，制定合理的妊娠期體質(zhì)量增長計(jì)劃[10]。本次研究結(jié)果顯示，研究組GDM患者妊娠期體質(zhì)量及BMI增長低于對(duì)照組，以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式對(duì)GDM患者的體質(zhì)量控制效果更佳，說明綜合管理模式可以有效控制患者體質(zhì)量的增長，與其密切相關(guān)的妊娠期高血壓疾病、羊水過多、產(chǎn)后出血及巨大兒發(fā)生率也低于對(duì)照組。

綜上所述，以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式可提高GDM患者對(duì)疾病的認(rèn)知，控制體質(zhì)量增長，維持血糖穩(wěn)定，改善母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于倫理學(xué)原因，本研究納入對(duì)象的分組是依據(jù)自愿原則，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。

作者貢獻(xiàn)：程賢鸚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析、撰寫論文、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李文娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；錢林華、徐春景、張永清進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Effect of Comprehensive Management Mode Based on One-day Care in Outpatient on Women with Gestational Diabetes Mellitus

CHENGXian-ying1*,LIWen-juan2,QIANLin-hua2,XUChun-jing2,ZHANGYong-qing2

1.DepartmentofObstetricsandGynaecology,ZhejiangUniversityInternationalHospital,Hangzhou310022,China

2.DepartmentofObstetricsandGynaecology,Women′sHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310008,China

Objective To explore the effect of comprehensive management mode based on one-day care in outpatient on the body mass,blood glucose and maternal-neonatal complications of women with gestational diabetes mellitus (GDM).Methods A total of 1 870 pregnant women diagnosed with GDM in Department of Obstetrics and Gynaecology,Women′s Hospital,School of Medicine,Zhejiang University from December 2013 to December 2015 were included as the research objects.According to the voluntary principle,920 cases were included in the control group,and 950 in the research group.The control group was intervened by conventional management mode.The research group was intervened by the comprehensive management mode that based on one-day care in outpatient,of which the main contents included propaganda and education of relevant knowledge about GDM,knowledge about medical nutrition treatment,diet,exercise and blood glucose monitoring guidance.The cognition of relevant knowledge about GDM of women with GDM was evaluated by self-designed questionnaires.Pre-pregnancy and prenatal body mass and body mass index (BMI),and the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose,two-hour postprandial blood glucose before and after intervention and the incidence of perinatal complications and perinatal fetus complications were recorded.Results The pass rates of basic knowledge,maternal-neonatal risk,diet knowledge,exercise knowledge,blood glucose monitoring,and body mass management in the research group were higher than those in the control group (P<0.05).In the research group,the growth amount of body weight and BMI of women with GDM during gestation period were lower than those in the control group (P<0.05).After intervention,the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose,two-hour postprandial blood glucose in the research group were lower than those in the control group (P<0.05);the levels of fasting blood glucose,preprandial blood glucose and two-hour postprandial blood glucose after intervention in the two groups were lower than those before intervention (P<0.05).The incidence rates of hypertensive disorder complicating pregnancy,polyhydramnios,postpartum hemorrhage,macrosomia,neonatal asphyxia,and neonatal hypoglycemia in the research group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion The comprehensive management model based on one-day care in outpatient can improve the cognition of the disease of women with GDM,control the growth of body weight,maintain the stability of blood glucose,and reduce the risk of adverse pregnancy outcomes of mothers and infants.

Diabetes,gestational;Case management;One-day care;Blood glucose;Pregnancy outcome

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.018

2016-06-27；

2016-12-20)

1.310022浙江省杭州市，浙江大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.310008浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科

*通信作者：程賢鸚，主治醫(yī)師；E-mail:logancxy@tom.com

程賢鸚，李文娟，錢林華，等.以一日門診為基礎(chǔ)的綜合管理模式對(duì)妊娠期糖尿病患者的效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：595-598.[www.chinagp.net]

CHENG X Y,LI W J,QIAN L H,et al.Effect of comprehensive management mode based on one-day care in outpatient on women with gestational diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：595-598.

*Correspondingauthor:CHENGXian-ying,Attendingphysician;E-mail:logancxy@tom.com