董科奇，鄧 杰，潘景業(yè)，蔣 凱

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·專題研究·

急性胃腸損傷分級(jí)聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)估對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

董科奇1*，鄧 杰1，潘景業(yè)2，蔣 凱1

目的 探討急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)的新評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 選擇2012年7月—2013年7月浙江省舟山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重膿毒癥患者46例，根據(jù)其入院4周內(nèi)存活或死亡分為存活組(n=26)和死亡組(n=20)?；颊呷隝CU后第1周采用AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)每日進(jìn)行AGI評(píng)估，并賦予相應(yīng)分值，同時(shí)進(jìn)行SOFA評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和多器官功能障礙綜合征(MODS)(2004)評(píng)分，計(jì)算改良SOFA評(píng)分(AGI評(píng)分與SOFA評(píng)分相加)；采用受試者工作特征(ROC)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)分析改良SOFA評(píng)分系統(tǒng)和其他4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，并采用多因素Logistic回歸分析5種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 存活組入ICU后第2、3、5、7天以及最高改良SOFA評(píng)分、AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分均低于死亡組(P<0.05)；存活組入ICU后第1、2、3、5、7天以及最高APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組(P<0.05)。第1、2、3、5、7天以及最高改良SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.60、0.84、0.92、0.93、0.97、0.86，AGI評(píng)分AUC分別為0.56、0.84、0.95、0.96、0.99、0.85，SOFA評(píng)分AUC分別為0.59、0.82、0.87、0.86、0.92、0.83，APACHEⅡ評(píng)分AUC分別為0.74、0.88、0.92、0.96、0.97、0.83，MODS(2004)評(píng)分AUC分別為0.61、0.85、0.87、0.87、0.92、0.80。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，5種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)與實(shí)際結(jié)果間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，擬合度較好。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，改良SOFA評(píng)分≥8.1分(OR=3.167)、AGI評(píng)分≥1.3分(OR=6.000)、SOFA評(píng)分≥7.7分(OR=3.600)、APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分(OR=6.333)、MODS(2004)評(píng)分≥8.6分(OR=5.000)是嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 改良SOFA評(píng)分可以提高SOFA評(píng)分對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。改良SOFA評(píng)分≥8.1分對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)作用。

膿毒癥；急性胃腸損傷；序貫器官衰竭評(píng)估；預(yù)后；預(yù)測(cè)

嚴(yán)重膿毒癥是危重癥患者常見(jiàn)的死亡原因[1-2]。近年來(lái)大量證據(jù)表明，嚴(yán)重膿毒癥患者在發(fā)生多器官功能衰竭過(guò)程中，胃腸功能障礙起了極其重要的作用[3-4]，而目前使用最廣泛的序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分等評(píng)估系統(tǒng)均未包含胃腸功能的評(píng)估內(nèi)容。因此，臨床迫切需要建立一種包含胃腸功能在內(nèi)的完整科學(xué)的新評(píng)分方法，為嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估提供更好的臨床指導(dǎo)與幫助。本研究通過(guò)探討急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)聯(lián)合SOFA新評(píng)分系統(tǒng)與嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性，評(píng)估新評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年7月—2013年7月浙江省舟山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重膿毒癥患者46例，其中男30例，女16例；年齡46～90歲，平均年齡(70.2±13.6)歲；急診入院36例，其他科室轉(zhuǎn)入10例；腹腔感染22例(其中膽管感染12例)，肺部感染12例，腸道感染5例，尿路感染4例，顱內(nèi)感染1例，其他感染2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合嚴(yán)重膿毒癥臨床診斷[5]；入住ICU時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；惡性腫瘤晚期患者；艾滋病感染者。

1.2 研究方法 患者入住ICU后均按照《2008年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南》[6]進(jìn)行規(guī)范的治療。入科后第1周根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥患者胃腸道功能障礙的推薦意見(jiàn)[7]中AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膿毒癥患者胃腸功能進(jìn)行分級(jí)，并將每日AGI分級(jí)賦予相應(yīng)分值(0～4分)，得出AGI評(píng)分。AGI 0級(jí)(胃腸功能正常)，賦予分值：0分；AGI 1級(jí)(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn))，指胃腸功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀，賦予分值：1分；AGI 2級(jí)(胃腸功能障礙)，胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但尚未影響到患者的全身情況，賦予分值：2分；AGI 3級(jí)(胃腸功能衰竭)，胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒(méi)有改善，賦予分值：3分；AGI 4級(jí)(胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙)，AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克，賦予分值：4分。不同級(jí)別患者具體臨床處理措施：AGI 1級(jí)：在全身情況改善時(shí)不需要針對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行特殊治療，早期腸道喂養(yǎng)，盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動(dòng)力的藥物。AGI 2級(jí)：采取措施對(duì)癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內(nèi)高壓、使用促動(dòng)力藥物、開(kāi)始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)等。AGI 3級(jí)：采取措施預(yù)防胃腸功能衰竭的進(jìn)一步惡化，包括監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓、盡可能停用導(dǎo)致腸道麻痹的藥物、不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。AGI 4級(jí)：需要剖腹探查或其他緊急干預(yù)以挽救生命[8]。

預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)：患者入科后第1周采集相關(guān)數(shù)據(jù)(生命體征、血?dú)夥治?、肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)等指標(biāo))，選取每日最差值進(jìn)行SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及MODS(2004)評(píng)分。SOFA評(píng)分包含呼吸、血液、心血管、神經(jīng)、肝臟、腎臟6個(gè)系統(tǒng)或臟器的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分范圍0～24分。APACHEⅡ評(píng)分包含年齡、慢性健康狀況、急性生理指標(biāo)3項(xiàng)，總分范圍0～71分。MODS(2004)評(píng)分按照2004年MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率研究課題組的MODS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包含呼吸、循環(huán)、腎臟、凝血、神經(jīng)、肝臟、胃腸7個(gè)器官系統(tǒng)，每個(gè)項(xiàng)目損害程度分別計(jì)0～4分，總分范圍0～28分[9]。改良SOFA評(píng)分是將患者每日的AGI評(píng)分與SOFA評(píng)分相加，得出包含呼吸、血液、心血管、神經(jīng)、肝臟、腎臟、胃腸7個(gè)臟器的改良SOFA評(píng)分，總分范圍0～28分。最高改良SOFA評(píng)分是指患者入科后第1周每日評(píng)分中最高的一次分值。

1.3 分組 根據(jù)入院4周內(nèi)患者存活或死亡分為存活組和死亡組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 46例嚴(yán)重膿毒癥患者，存活組26例，死亡組20例。兩組患者性別、年齡、感染情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組改良SOFA評(píng)分比較 兩組入科后第1天改良SOFA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存活組入科后第2、3、5、7天以及最高改良SOFA評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分比較 兩組入科后第1天AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存活組入科后第2、3、5、7天以及最高AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組入科后第1、2、3、5、7天以及最高APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3～6)。

Table 2 Comparison of modified SOFA scores between the survival and death groups

組別例數(shù)第1天第2天第3天第5天第7天最高改良SOFA評(píng)分存活組269.4±2.77.5±3.76.2±3.75.4±3.64.8±3.39.6±2.9死亡組2010.4±3.012.6±3.113.4±3.912.9±3.912.1±1.914.5±3.3t值-1.199-4.989-6.302-6.586-10.310-5.272P值0.237<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：SOFA=序貫器官衰竭評(píng)估

Table 3 Comparison of AGI scores between the survival and death groups

組別例數(shù)第1天第2天第3天第5天第7天最高AGI評(píng)分存活組261.3±0.60.9±0.70.7±0.60.9±0.80.7±0.61.3±0.6死亡組201.4±0.81.9±0.72.4±0.82.6±0.82.3±0.52.6±0.8t值-0.485-4.881-8.386-7.817-9.536-5.373P值0.630<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：AGI=急性胃腸損傷

Table 4 Comparison of SOFA scores between the survival and death groups

組別例數(shù)第1天第2天第3天第5天第7天最高SOFA評(píng)分存活組268.1±2.66.6±3.35.5±3.54.5±3.34.1±3.18.3±2.8死亡組209.0±2.710.7±2.711.0±3.610.3±3.49.8±1.711.9±2.5t值-1.112-4.440-5.185-5.832-7.950-4.467P值0.272<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表1 兩組患者一般情況比較

注：a為t值

Table 5 Comparison of APACHEⅡ scores between the survival and death groups

組別例數(shù)第1天第2天第3天第5天第7天最高APACHEⅡ評(píng)分存活組2615.1±5.38.9±4.86.9±4.05.8±3.15.6±2.815.5±5.6死亡組2019.7±5.617.1±6.916.9±6.115.3±7.113.5±3.521.9±4.5t值-2.864-4.753-6.243-5.326-8.509-4.323P值0.006<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

Table 6 Comparison of MODS(2004) scores between the survival and death groups

組別例數(shù)第1天第2天第3天第5天第7天最高M(jìn)ODS(2004)評(píng)分存活組267.3±2.45.8±2.94.7±3.44.3±3.24.1±3.07.8±2.7死亡組208.4±2.510.0±2.610.0±3.38.5±1.69.2±1.810.8±2.6t值-1.510-5.078-5.308-5.814-7.154-3.807P值0.138<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：MODS=多器官功能障礙綜合征

2.4 5種評(píng)分對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的效能評(píng)估 采用ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROC曲線下面積(AUC)越大，分辨能力越好。AUC>0.70，顯示了其對(duì)預(yù)后較好的判別能力。選擇第1、2、3、5、7天和最高改良SOFA評(píng)分、AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分為檢驗(yàn)變量，以死亡為狀態(tài)變量擬合ROC曲線(見(jiàn)表7、圖1～6)。

注：SOFA=序貫器官衰竭評(píng)估，AGI=急性胃腸損傷，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，MODS=多器官功能障礙綜合征

圖1 第1天各評(píng)分的ROC曲線

Figure 1 ROC curves of 5 scoring systems on the 1st day

圖2 第2天各評(píng)分的ROC曲線

圖3 第3天各評(píng)分的ROC曲線

表7 各評(píng)分第1、2、3、5、7天及最高值預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC

Table 7 AUC values on the 1st,2nd,3rd,5th and 7th days after admission and the highest value during this period of the 5 scoring systems

評(píng)分第1天第2天第3天第5天第7天最高值改良SOFA評(píng)分0.600.840.920.930.970.86AGI評(píng)分0.560.840.950.960.990.85SOFA評(píng)分0.590.820.870.860.920.83APACHEⅡ評(píng)分0.740.880.920.960.970.83MODS(2004)評(píng)分0.610.850.870.870.920.80

圖4 第5天各評(píng)分的ROC曲線

圖5 第7天各評(píng)分的ROC曲線

2.5 擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)各評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，改良SOFA評(píng)分、AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分預(yù)測(cè)與實(shí)際結(jié)果間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.472，P=0.929；χ2=6.910，P=0.329；χ2=7.715，P=0.358；χ2=6.786，P=0.451；χ2=2.817，P=0.901)。提示各評(píng)分系統(tǒng)的擬合度均較好。

圖6 各評(píng)分最高值的ROC曲線

Figure 6 Figure 6 ROC curves of the highest value of the 5 scoring systems in 7 days

2.6 最佳診斷界值預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值 根據(jù)ROC曲線，改良SOFA評(píng)分、AGI評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、MODS(2004)評(píng)分最佳診斷界值分別為8.1、1.3、7.7、11.8、8.6分。根據(jù)最佳診斷界值，改良SOFA評(píng)分≥8.1分與否(是=23例，否=23例)、AGI評(píng)分≥1.3分與否(是=21例，否=25例)、SOFA評(píng)分≥7.7分與否(是=25例，否=21例)、APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分與否(是=22例，否=24例)、MODS(2004)評(píng)分≥8.6分與否(是=18例，否=28例)，患者的預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.49，P<0.001；χ2=34.13，P<0.001；χ2=23.10，P<0.001；χ2=37.15，P<0.001；χ2=25.00，P<0.001)。

2.7 多因素Logistic回歸分析 以患者預(yù)后為因變量(賦值：死亡=1，生存=0)，以各評(píng)分系統(tǒng)為自變量〔賦值：改良SOFA評(píng)分≥8.1分=1，<8.1分=0；AGI評(píng)分≥1.3分=1，<1.3分=0；SOFA評(píng)分≥7.7分=1，<7.7分=0；APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分=1，<11.8分=0；MODS(2004)評(píng)分≥8.6分=1，<8.6分=0〕，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，改良SOFA評(píng)分≥8.1分、AGI評(píng)分≥1.3分、SOFA評(píng)分≥7.7分、APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分、MODS(2004)評(píng)分≥8.6分是嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表8)。

表8 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 8 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for prognosis in severe sepsis

變量βSEOR值95%CIP值改良SOFA評(píng)分≥8.1分1.1531.1263.167(1.265,7.929)0.014AGI評(píng)分≥1.3分1.7920.9666.000(1.767,20.369)0.004SOFA評(píng)分≥7.7分1.2810.8963.600(1.337,9.696)0.011APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分1.8461.1966.333(1.874,21.402)0.003MODS(2004)評(píng)分≥8.6分1.6090.8025.000(1.448,17.271)0.011

3 討論

3.1 AGI評(píng)分對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的急危重癥，而嚴(yán)重膿毒癥仍是危重癥患者重要的死亡原因。胃腸道不僅是多發(fā)傷、燒傷、休克等危重癥患者出現(xiàn)膿毒癥和多器官功能衰竭的“原動(dòng)力”器官，而且是嚴(yán)重膿毒癥受影響最早和最嚴(yán)重的器官之一[3-4，10]。本研究結(jié)果顯示：46例嚴(yán)重膿毒癥患者均出現(xiàn)急性胃腸損傷。其中7 d內(nèi)AGI分級(jí)達(dá)到2級(jí)及以上(即存在胃腸功能障礙或者衰竭)的患者共24例，超過(guò)總數(shù)的一半(52.17%)。與肖武強(qiáng)等[11]對(duì)53例膿毒癥合并AGI患者的研究結(jié)果相似(AGI 2級(jí)及以上者占47.2%)。本研究結(jié)果也顯示：AGI評(píng)分AUC除第1天為0.56(<0.70)外，第2、3、5、7天AUC均>0.70，說(shuō)明AGI評(píng)分不僅是一種很好的胃腸道評(píng)分，而且其對(duì)嚴(yán)重膿毒癥也有較好的預(yù)后評(píng)估作用[12]。

3.2 改良SOFA評(píng)分與SOFA評(píng)分的比較 本研究結(jié)果顯示：將AGI評(píng)分納入SOFA評(píng)分成為改良SOFA評(píng)分后，僅第1天AUC<0.70，與杜斌等[13]報(bào)道的入住ICU時(shí)SOFA評(píng)分AUC為0.616基本一致。其他時(shí)間AUC均>0.70，且略高于SOFA評(píng)分，有較高預(yù)后評(píng)估價(jià)值，因此改良SOFA評(píng)分能適當(dāng)提高SOFA評(píng)分對(duì)預(yù)后的分辨力和校準(zhǔn)力。國(guó)內(nèi)之前已經(jīng)在努力將胃腸道功能評(píng)估納入危重病評(píng)分中，2004年MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低死亡率研究課題組提出MODS(2004)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將胃腸功能的評(píng)價(jià)納入評(píng)分，其是以腸鳴音和排便情況進(jìn)行評(píng)分。課題組進(jìn)一步通過(guò)對(duì)725例MODS患者的驗(yàn)證[9]，證明其優(yōu)于Marshall的MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但AUC并不理想。之后在2008年，該課題組再次修改評(píng)分，但仍需多中心、前瞻性、大樣本的進(jìn)一步研究論證[14]。2015年，張東等[15]也嘗試將AGI分級(jí)系統(tǒng)引入SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者的預(yù)后，結(jié)果證實(shí)可以獲得更好的預(yù)測(cè)能力。因此將胃腸道功能的評(píng)估納入危重病的評(píng)分中是必須的，也是可行的。

3.3 改良SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分和MODS(2004)評(píng)分的比較 本研究結(jié)果顯示：存活組入科后第2、3、5、7天以及最高改良SOFA評(píng)分均低于死亡組，而存活組入科后第1、2、3、5、7天以及最高APACHEⅡ評(píng)分亦均低于死亡組，但APACHEⅡ評(píng)分存在部分缺陷，雖然有些患者臟器功能障礙加重，但由于治療的干預(yù)(如呼吸機(jī)使用，血管活性藥物的使用，血液凈化的使用等)，使部分項(xiàng)目評(píng)分呈下降的假象，導(dǎo)致評(píng)估出現(xiàn)失誤。雖然對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者入院第1天的評(píng)估，APACHEⅡ評(píng)分占優(yōu)勢(shì)，但作為動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)，APACHEⅡ評(píng)分需要每日選取較多生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，相比于改良SOFA評(píng)分過(guò)于繁瑣[16]。綜合以上認(rèn)為改良SOFA評(píng)分在動(dòng)態(tài)評(píng)估能力上優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，臨床使用更加簡(jiǎn)單、方便，易于推廣。

存活組入科后第2、3、5、7天改良SOFA評(píng)分與MODS(2004)評(píng)分均低于死亡組，對(duì)預(yù)后有很好的預(yù)后判斷能力。而通過(guò)兩種評(píng)分第3、5、7天評(píng)分及最高評(píng)分的AUC可以看出，在預(yù)后的總體分辨力和校準(zhǔn)力上改良SOFA評(píng)分比MODS(2004)評(píng)分稍優(yōu)。

另外，本研究結(jié)果顯示：5種評(píng)分系統(tǒng)的擬合度均較好。改良SOFA評(píng)分≥8.1分(OR=3.167)、AGI評(píng)分≥1.3分(OR=6.000)、SOFA評(píng)分≥7.7分(OR=3.600)、APACHEⅡ評(píng)分≥11.8分(OR=6.333)、MODS(2004)評(píng)分≥8.6分(OR=5.000)均是嚴(yán)重膿毒癥患者4周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此5種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估均有價(jià)值。

綜上所述，由AGI分級(jí)聯(lián)合SOFA評(píng)分形成的改良SOFA評(píng)分能提高SOFA評(píng)分對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的分辨力和校準(zhǔn)力，在臨床使用上，改良SOFA評(píng)分系統(tǒng)更加簡(jiǎn)單、方便，易于推廣。但由于本研究例數(shù)較少，對(duì)總體的代表有限，仍需大樣本的臨床研究予以證實(shí)。

專家點(diǎn)評(píng)：

膿毒癥發(fā)展過(guò)程中極易發(fā)生多器官功能障礙綜合征，呼吸機(jī)、起搏器、體外膜肺氧合(ECMO)、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等技術(shù)的應(yīng)用可有效維持心、肺、腎等重要臟器功能；然而面臨胃腸功能衰竭時(shí)，臨床缺乏有效的救治措施。目前，學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)的是腸黏膜屏障的破壞，腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素的移位是增加膿毒癥患者病死率和不良預(yù)后的重要因素。膿毒癥胃腸功能評(píng)估面臨的困難是缺乏有效指標(biāo)，血膽紅素、腸鳴音和排便情況等難以數(shù)字化或有失客觀。臨床需要多中心、大樣本的前瞻性研究?jī)?yōu)化已有的胃腸功能評(píng)分系統(tǒng)。本研究以“急性胃腸損傷分級(jí)聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)估的新評(píng)分系統(tǒng)”為臨床提供了新視角。

作者貢獻(xiàn)：董科奇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫論文、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；鄧杰進(jìn)行論文的修訂；潘景業(yè)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；董科奇、蔣凱進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；董科奇、鄧杰進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；鄧杰、潘景業(yè)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of Acute Gastrointestinal Injury Grading Combined with Sequential Organ Failure Assessment Scoring Systems in Prognosis Assessment of Severe Sepsis

DONGKe-qi1*,DENGJie1,PANJing-ye2,JIANGKai1

1.DepartmentofIntensiveCareUnit,ZhoushanHospital,Zhoushan316021,China

2.DepartmentofIntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Objective To evaluate the value of acute gastrointestinal injury (AGI) grading combined with sequential organ failure assessment (SOFA) scoring systems in prognosis assessment of severe sepsis.Methods Forty-six patients with severe sepsis admitted in the Department of Intensive Care Unit,Zhoushan Hospital from July 2012 to July 2013 were selected as the subjects and divided into survival group(n=26) and death group(n=20) based on they survived or died within 4 weeks after admission.In the 1st week after admission,the AGI of enrolled patients was evaluated daily according to the diagnostic criteria of AGI and scored.At the same time,SOFA scoring,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) scoring and MODS (2004) scoring and modified SOFA scoring(adding AGI and SOFA scores together) were performed.Receiver-operating characteristic (ROC) curve and Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test were used to analyze the resolution and calibration of modified SOFA scoring system and other 4 scoring systems in prognosis assessment of severe sepsis.Multivariate Logistic regression model was used to evaluate the values of these systems in prognosis.Results Compared with the death group,the survival group had lower modified SOFA,AGI,SOFA and MODS (2004) scores on the 2nd,3rd,5th and 7th days after admission(P<0.05),as well as lower highest scores of modified SOFA,AGI,SOFA and MODS (2004) during this period (P<0.05).The daily and highest APACHEⅡ scores on the 1st,2nd,3rd,5th and 7th days after admission in the survival group were lower than those in the death group,respectively (P<0.05).The AUC values of modified SOFA scoring in daily scoring and the highest scoring for prognosis assessment on the 1st,2nd,3rd,5th and 7th days after admission were 0.60,0.84,0.92,0.93,0.97,0.86.AUC values of AGI scoring were 0.56,0.84,0.95,0.96,0.99,0.85.AUC values of SOFA scoring were 0.59,0.82,0.87,0.86,0.92,0.83,respectively.AUC values of APACHEⅡ scoring were 0.74,0.88,0.92,0.96,0.97,0.83,respectively.AUC values of MODS(2004) scoring were 0.61，0.85,0.87,0.87,0.92,0.80,respectively.Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed that the results of prognosis assessment of the 5 scoring systems did not differ significantly from the clinical outcomes of the patients(allP>0.05),which demonstrated that the goodness-of-fit of these 5 scoring systems was relatively good.Results of the analysis with a multivariate Logistic regression model indicated that modified SOFA scoring≥ 8.1(OR=3.167),AGI scoring ≥1.3(OR=6.000),SOFA scoring ≥7.7(OR=3.600),APACHE Ⅱ scoring≥11.8(OR=6.333),MODS(2004)scoring≥8.6(OR=5.000)were independent predictors of poor outcome of patients with severe sepsis(P<0.05).Conclusion The resolution and calibration of SOFA scoring in the prognosis assessment of severe sepsis can be improved through modified SOFA scoring.Modified SOFA scoring≥8.1 is a predictor for death in patients with severe sepsis.

Sepsis;Acute gastrointestinal injury;Sequential organ failure assessment;Prognosis;Forecasting

R 631

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.005

2016-09-07；

2016-12-08)

1.316021浙江省舟山市，浙江省舟山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2.325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：董科奇，副主任醫(yī)師；E-mail:dongkeqi2008@163.com

董科奇，鄧杰，潘景業(yè),等.急性胃腸損傷分級(jí)聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)估對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：526-532.[www.chinagp.net]

DONG K Q,DENG J,PAN J Y,et al.Value of acute gastrointestinal injury grading combined with sequential organ failure assessment scoring systems in prognosis assessment of severe sepsis[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：526-532.

*Correspondingauthor:DONGKe-qi,Associatechiefphysician;E-mail:dongkeqi2008@163.com