王云飛+李明
【摘 要】 膝骨關節(jié)炎是膝關節(jié)疼痛最主要的病因。郭會卿教授辨證論治,究因施法,針藥并舉。治療膝骨關節(jié)炎證屬風寒濕侵者,用溫經蠲痹湯加減;證屬濕熱蘊阻者,用四妙合劑加減;證屬痰瘀痹阻
者,用膝痹病合劑加減;證屬肝腎虧虛者,用獨活寄生湯加減。
【關鍵詞】 骨關節(jié)炎,膝;分證論治;針藥并用;診療經驗;郭會卿
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨的破壞和骨質增生,癥見膝關節(jié)疼痛,彈響,局部腫脹,活動受限。由于膝關節(jié)活動度及負重大,女性絕經后性激素水平下降,骨量流失[1],流行病學調查顯示,60歲以上的KOA患者占78.5%[2],老年肥胖女性成為本病的最大人群。郭會卿教授從醫(yī)30余年,對KOA治療經驗豐富,現(xiàn)介紹如下。
1 病因病機
KOA屬中醫(yī)學“膝痹”范疇,好發(fā)于中老年人,證屬本虛標實,本虛指肝腎虧虛,《黃帝內經》有云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!薄澳凶悠甙耍螝馑?,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極?!备窝?,筋膜得以濡養(yǎng),筋力強健,則運動靈活持久;腎精充足,骨髓能夠滋養(yǎng),骨質充實,則四肢健碩有力。而人至中老年,肝腎兩虧,氣精衰弱,肝主筋,肝虛則血少筋弱;腎主骨,腎虛則精虧髓減。肝腎乙癸同源,血少精虧,不能互相涵養(yǎng),筋骨相連之處易受外邪侵襲[3]。標實指邪氣困膝。邪氣一為外邪,如風、寒、濕三邪或單獨乘虛而入,或合而夾雜侵襲,常發(fā)為痹證[4],正如《素問·長刺論》所言:“骨痹,病在骨,骨重不舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?!币嗷驖駸嶂疤N結,流注四肢,阻礙氣機運行,樞機不利,筋骨沉重無力,難以靈活運行,二邪雜合,致病纏綿難愈。二為內生之邪,如肺脾腎三臟精氣虧虛而生的痰濕和跌打損傷或體內離經之血所致的瘀血停留,兩者交纏互結,相互影響轉化,常致疼痛,病情因此也復雜多變?!额愖C治裁·痹癥論治》曰:“風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痹,痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡?!盵5]
膝為筋之府,乃筋骨連接之地,筋弱髓減之時,最易招致邪氣停留,故膝部常發(fā)為此病[6]。
2 分證論治
2.1 屬風寒濕阻,當祛風除濕、溫通經脈 膝痹初期或發(fā)作期時,部分患者會出現(xiàn)膝痛難忍,四肢不溫,受風遇涼疼痛加重,或伴膝腿酸軟無力,舌質紫黯或淡,苔白滑,脈沉緊或沉遲。郭會卿教授認為,此證屬寒濕阻絡,理當溫陽祛邪,擬溫經蠲痹湯,藥物組成:制川烏(先煎)10 g、附子(先煎)9 g、熟地黃15 g、桂枝15 g、淫羊藿15 g、鹿銜草30 g、黃芪30 g、干姜20 g、蒼術10 g、白術10 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、當歸12 g、全蝎2 g、蜈蚣2 條、徐長卿15 g、甘草5 g。方中以川烏、附子為君,兩者大辛大熱,散寒之力甚佳。桂枝、淫羊藿、鹿銜草、干姜為臣,暖中溫腎,助陽通絡;又取大劑量薏苡仁生炒并用,加以蒼術、白術,共奏健脾除濕之功效。佐以當歸、黃芪補氣生血;全蝎、蜈蚣通絡止痛。甘草為使,調和藥性。諸藥聯(lián)合,可達祛邪溫通之效。如若寒邪較輕,患者畏冷不甚,酌情去附子、干姜,或減其用量;瘀血較重,可加雞血藤、穿山甲活血破血;氣機郁滯者,可加香附、合歡皮。
2.2 屬濕熱蘊阻,當清熱利濕、通筋利痹 膝痹日久,濕邪化熱,或患者素體濕熱較重,癥見膝關節(jié)疼痛,行走困難,屈伸不利,局部漫腫,皮膚顏色正?;蛭⒓t,舌質紅或淡紅,苔薄黃或黃膩,脈濡數(shù)。此屬濕熱蘊阻,須清利濕熱。郭會卿教授認為,濕邪重濁黏膩易襲下位,最為難去;熱邪耗傷機體,濕熱相搏,百病叢生,須運用大劑量化濕利濕之品,方可奏效。遂將四妙丸化裁加減為湯劑:蒼術20 g、生白術20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、澤蘭15 g、
澤瀉15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、車前子(包煎)30 g、防己12 g、姜半夏10 g、制南星10 g、炒僵蠶15 g、白芥子10 g、陳皮6 g、甘草3 g。方中以四妙丸為主方,重用薏苡仁,生炒并用,瀉中寓補;并加蒼術、白術、茯苓等藥健脾益氣,運化水濕;黃柏、牛膝、木瓜等引藥下行,又兼祛濕之功;萆薢、車前子通利小便,使邪有去路;姜半夏、白芥子遏制諸藥過于寒涼之性,又增強祛濕之力。整方健脾祛濕,清熱通絡,對于濕熱蘊阻型膝痛療效良好。濕熱之邪,常礙運化,影響氣機,致腹?jié)M嘈雜,飲食不化,郭會卿教授重視調理脾胃,常用香附、厚樸、陳皮、砂仁等加以調理。
2.3 屬痰瘀痹阻,當祛痰通痹、活血化瘀 膝痹中期,患者出現(xiàn)膝痛如刺,痛有定處,痛處拒按,活動受限,膝部皮膚可見青紫或紫暗斑,舌質紫黯或有瘀斑,苔薄白或白滑,脈澀或澀滑。郭會卿教授認為,此時病機復雜,因病程長久,病情趨于平穩(wěn),痰瘀二邪相結,喜靜惡動,留滯膝處,故而患者疼痛時間長久,痛有定處,難以祛除,須散瘀化痰,當用活血之品,配合利濕化痰之藥,方可奏效。遂擬膝痹病合劑,藥物組成:蒼術20 g、生白術20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、威靈仙15 g、獨活15 g、桑寄生18 g、香附18 g、丹參30 g、當歸15 g、雞血藤30 g、車前子(包煎)30 g、防己15 g、松節(jié)30 g、甘草6 g。此劑依舊以四妙丸祛濕,加香附、丹參、當歸、雞血藤之物行氣活血,直指病機,以達活血散濕之效。此型患者常失眠多夢,郭會卿教授用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。
2.4 屬肝腎虧虛,當補肝益腎、通絡止痛 膝痹日久,久治不愈,患者可見行走不便,膝部隱隱作痛,動則加重,或兼頭暈耳鳴,腰膝酸軟,目昏易干。本病病程長久,累及肝腎,陰陽俱損,故精虧髓減、絡虛骨弱而見上述諸癥。郭會卿教授認為,老年人肝腎易于虧虛,?;即思玻瑢Υ藨a益肝腎、溫陽活血,以獨活寄生湯加減,藥物組成:獨活12 g、桑寄生30 g、鹽杜仲15 g、補骨脂10 g、當歸10 g、白芍15 g、生地黃15 g、川牛膝12 g、川續(xù)斷15 g、巴戟天12 g、淫羊藿10 g、制附子(先煎)9 g、狗脊12 g、烏梢蛇15 g、蜈蚣2條。諸藥合用,共奏滋補肝腎、溫陽通絡之效。
3 針灸治療
郭會卿教授主張根據(jù)KOA患者的病情,采取多種治療方法,以解患者痛苦,常用“膝六針”針刺治療,配合艾灸,取得較滿意的療效。即以膝部為中心圍刺,取穴內犢鼻、外犢鼻、血海、梁丘、曲泉、膝陽關。瘀血較重者,可加膈俞活血化瘀;濕邪重者,可加陰陵泉、豐隆祛濕通絡;肝腎虧虛較明顯者,可加太溪、肝俞滋補肝腎;屈伸不利,活動受限者,可加陽陵泉等。
4 病案舉例
患者,女,48歲,因右膝關節(jié)腫脹疼痛于2015年10月8日至河南省中醫(yī)院門診就診?;颊咴V膝關節(jié)素來疼痛不適,3個月前因不慎扭傷右膝關節(jié),且患病期間仍做體力勞動,疼痛加重。現(xiàn)癥見右膝疼痛,稍腫脹,局部皮膚不紅,活動度較差,行走不便。體格檢查:右膝關節(jié)局部壓痛(+)、浮髕試驗(+)、研磨試驗(+)、回旋擠壓試驗(+)。輔助檢查:X線(外院)示右膝關節(jié)骨質增生,關節(jié)間隙變窄;MRI示右膝關節(jié)積液,半月板后角變性。診斷:右膝骨關節(jié)炎、右膝半月板損傷。納眠可,二便調,月經量少,經期紊亂。舌體適中,質暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。因在外院治療效果不佳,患者口述病情時焦慮不安,幾欲落淚,對治療無信心。郭會卿教授運用膝痹病合劑聯(lián)合逍遙散加減,藥物組成:蒼術20 g、生白術20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、威靈仙15 g、獨活15 g、桑寄生18 g、香附30 g、丹參30 g、當歸15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、柴胡15 g、雞血藤30 g、防己15 g、甘草6 g。7劑,每日1劑,早、晚分服。囑患者注意休息,調理心情,用護膝器具保護膝關節(jié)。
2015年10月16日二診,患者疼痛腫脹均大為減輕,右膝活動度仍稍差,中藥去茯苓、防己、柴胡,香附減至20 g,川牛膝加至30 g,木瓜加至20 g。7劑,用法同前。
2015年11月15日三診,患者訴膝關節(jié)基本活動如常。隨訪3個月,未見復發(fā)。
5 小 結
KOA是中老年人的常見疾病,影響生活質量,給患者造成困擾。中醫(yī)學治療和預防KOA已有相當長的歷史,歷代醫(yī)家經過探索發(fā)現(xiàn)并積累了豐富的經驗。施杞[7]認為,肝腎兩虛是本病的重點,痰瘀互結是發(fā)病的重要因素,治療宜滋養(yǎng)下焦、活血祛痰,自擬益氣化瘀利水方加減,療效良好。張樹勇等[8]亦認為,肝腎虧虛是KOA發(fā)病之本,自擬抗骨增生湯,以黃芪、當歸益氣養(yǎng)血,骨碎補、牛膝、枸杞子補腎壯骨,土茯苓、忍冬藤祛濕通絡止痛,在緩解癥狀上效果滿意。謝興文[9]主張扶正祛濕,活血止痛,多用破血祛痰之品,自擬滑膜炎系列方,并配合中藥熏洗治療本病。梅宗志[10]運用中藥熱奄包配合四妙散治療濕熱痹阻型KOA患者,療效優(yōu)于單純西藥組。李常度等[11]運用溫針灸治療虛寒型KOA患者,針刺關元、氣海、足三里、膝眼、陽陵泉五穴,結果基本痊愈率32.1%、總有效率96.4%,單純針刺組基本痊愈率7.4%、總有效率92.6%,證明溫針灸療效更為滿意。對于肝腎虧虛型患者,郭會卿教授運用獨活寄生湯加減,療效良好。
郭會卿教授認為,在認清本病本虛標實這一基礎上,應靈活辨證,用藥可以根據(jù)證型病情變化,酌情加補益肝腎、溫陽活血、通絡止痛之藥,或辨證選穴,運用合適的手法通過針刺進行治療。除湯藥、針灸之外,還可采取多種方法如中藥熱敷、外用膏藥、物理療法等配合治療。郭會卿教授非常注重患者自身功能鍛煉,常向患者普及鍛煉技巧及方法,疏導患者,以求醫(yī)患齊心,達最佳療效。
6 參考文獻
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收稿日期:2016-06-22;修回日期:2016-08-18