文／張羽 選自／張羽《只有醫(yī)生知道2》 編輯／英華 版式設(shè)計(jì)／侯宇

頭胎剖宮產(chǎn)二胎想順產(chǎn)，并沒那么簡單

對(duì)于有過剖宮產(chǎn)史的孕婦，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然遵循“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的醫(yī)療原則。也就是說，上一胎剖了，這一胎沒商量，還得剖。

實(shí)際上，這一觀念早已不再是真理。在美國，剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率為60%～80%。

您可能會(huì)說，美利堅(jiān)那是發(fā)達(dá)國家，中美醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境根本沒有可比性。但是，就在同一片藍(lán)天下，已經(jīng)成立15年的北京和睦家醫(yī)院就有大量客觀事實(shí)和實(shí)例說話。

這家醫(yī)院曾經(jīng)一度號(hào)稱京城唯一一家愿意為有過剖宮產(chǎn)史孕婦提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)的醫(yī)療單位，總成功率大約是72%。2012年，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率已經(jīng)達(dá)到90%。應(yīng)該說，這家外資醫(yī)院的產(chǎn)科理念最是先進(jìn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在了很多三甲醫(yī)院前頭。

1條件限制

雖然一次剖宮產(chǎn)并不代表永遠(yuǎn)要剖宮產(chǎn)，但是做過剖宮產(chǎn)的孕婦并不是所有都有條件和機(jī)會(huì)陰道試產(chǎn)。例如上次剖宮產(chǎn)的原因（最常見的是骨盆狹窄）仍然存在，這次仍然需要剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)后可以陰道試產(chǎn)的條件：上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)在子宮上的切口需要是全世界范圍內(nèi)常規(guī)使用的子宮下段橫切口，這個(gè)橫切口是指子宮上的，而不是腹部上的，這一點(diǎn)孕婦無從知道，只有你的手術(shù)醫(yī)生知道，手術(shù)記錄中有明確記錄。橫切口發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)最低，大概是0.7%?？v切口高達(dá)2%，不宜試產(chǎn)。

除了上次剖宮產(chǎn)留下的手術(shù)疤痕之外，子宮上不能再有其他瘢痕，也不能有子宮破裂的既往史。例如，除了剖宮產(chǎn)還做過子宮肌瘤切除手術(shù)的女性不宜試產(chǎn)。

2外界條件限制

在過去10年中，美國進(jìn)行過兩項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究，深入探討了剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的有效性和安全性。這兩項(xiàng)針對(duì)20000多名女性的研究結(jié)果顯示，剖宮后陰道試產(chǎn)的子宮破裂率均不足1%。雖然子宮破裂的發(fā)生率不高，但破裂一旦發(fā)生，卻是災(zāi)難性的。所以整個(gè)分娩期間，要求產(chǎn)科醫(yī)生必須隨時(shí)能夠到場(chǎng)監(jiān)護(hù)分娩，一旦出現(xiàn)危險(xiǎn)，手術(shù)室必須有條件即刻提供安全的麻醉方式，任何時(shí)候都可以進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)。

應(yīng)該說，我國任何一家三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科都具備以上人員配備和硬件設(shè)施，可為什么愿意為有過剖宮產(chǎn)史的孕婦提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)的醫(yī)院卻少之又少？應(yīng)該說原因非常復(fù)雜，可能和整體醫(yī)療環(huán)境還不夠?qū)捤捎嘘P(guān)，和醫(yī)患關(guān)系還不夠和諧有關(guān)，和整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識(shí)還不是很充分有關(guān)，和病人及社會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生“絕對(duì)不能出錯(cuò)”的苛責(zé)以導(dǎo)致最終難以實(shí)現(xiàn)來自醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)有關(guān)。再或者，也可能和醫(yī)生的收入、認(rèn)識(shí)和膽識(shí)有關(guān)。

不管怎么說，產(chǎn)科醫(yī)生不給你機(jī)會(huì)試產(chǎn)，你就只能接受再次剖宮產(chǎn)，你就只能默默接受一切外科手術(shù)的基本定律和法則。

沒有醫(yī)學(xué)指征，別輕信“一剖了事兒”

只有醫(yī)生知道，一次剖宮產(chǎn)手術(shù)以后，無論是肚皮還是盆腔，或多或少都會(huì)形成粘連，每做一次手術(shù)，手術(shù)難度和并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)成倍增加。

二次三次甚至更多次的剖宮產(chǎn)，在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐中都不是不可能完成的，但是術(shù)中出血偏多、耗時(shí)偏長幾乎是可以肯定的，破膀胱、破腸子的事也時(shí)有發(fā)生，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求的挑戰(zhàn)是針對(duì)醫(yī)生的，而一切苦果，只要發(fā)生，都得病人親自品嘗，無一例外。

所以，有二胎生育計(jì)劃的，如果沒有醫(yī)學(xué)指征，第一胎千萬不要輕易“一剖了事”。即使真的只打算生一個(gè)，萬一避孕失敗還有發(fā)生疤痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。即使現(xiàn)在沒有再生育計(jì)劃，誰知道幾年后，你的人生會(huì)有什么變化，誰知道你會(huì)不會(huì)哪一天就突然萌生再要一個(gè)的想法，或者生活發(fā)生變故，不容樂觀的形勢(shì)逼迫你不得不再生一個(gè)呢。

剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

病癥的發(fā)生機(jī)理

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代產(chǎn)科最基本的術(shù)式之一，醫(yī)生分層切開皮膚、皮下脂肪、筋膜，拉開腹直肌，打開腹膜、膀胱腹膜反折，再切開子宮肌層，刺破羊膜，將胎兒撈出，最后娩出胎盤胎膜，按照正常的解剖結(jié)構(gòu)分層進(jìn)行縫合?？梢?，手術(shù)過程中，具有生物活性的子宮內(nèi)膜組織或者細(xì)胞將不可避免地、或多或少地散落在各層傷口之間，這些趁機(jī)溜出的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，聚集生長并且引起不適癥狀，就是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。

應(yīng)該說，大部分散落出來的子宮內(nèi)膜細(xì)胞都會(huì)被機(jī)體自動(dòng)清除，只有個(gè)別人的內(nèi)膜細(xì)胞具有超乎尋常的生物學(xué)活性，例如超強(qiáng)的侵襲性、超強(qiáng)的轉(zhuǎn)移種植能力、超強(qiáng)的血管形成能力，這些特殊能力才使它們能夠在不屬于自己的地盤上站穩(wěn)腳跟，并迅速建立有“水”有“電”的新“家園”。

和疤痕妊娠一樣，切口部位子宮內(nèi)膜異位癥以前的發(fā)生率大概只有0.03%，專業(yè)人員都鮮有耳聞，隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的不斷上升，這類病人的絕對(duì)數(shù)也越來越多。

病癥的臨床表現(xiàn)

月經(jīng)是子宮內(nèi)膜的定期脫落，正常的子宮內(nèi)膜生長在子宮腔里，脫落后通過宮頸從陰道排出。而種植和生長在腹壁的子宮內(nèi)膜根本無處可去，所謂“不通則痛”，患者會(huì)在術(shù)后不同階段，短則一年半載，長則三年五年，發(fā)現(xiàn)手術(shù)刀口附近出現(xiàn)異常結(jié)節(jié)，包塊可大可小，可大如雞蛋鴨蛋鵝蛋，小如綠豆黃豆蠶豆，它們?cè)谠陆?jīng)來潮時(shí)脹大、疼痛，隨著月經(jīng)結(jié)束又逐漸靜息。來月經(jīng)的時(shí)候，病人除了陰道流血，肚皮上的包塊也跟著腫脹、疼痛。可見，“大姨媽”長到肚皮上了，這個(gè)真不是傳說。

孕媽媽，請(qǐng)別輕易冒剖宮產(chǎn)的險(xiǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)式的發(fā)明，解決了無數(shù)難產(chǎn)問題，挽救了無數(shù)生命，但是在具體考慮實(shí)施每一例手術(shù)時(shí)，一定是要有收益，或者沒有更好的辦法，甚至是在迫不得已的情況下，產(chǎn)科醫(yī)生才會(huì)下刀，才會(huì)讓孕婦去冒以上各種可能和可怕的風(fēng)險(xiǎn)。

沒有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于醫(yī)生和患者來說都是損失。

醫(yī)生的損失，只有醫(yī)生知道。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)糾紛一旦進(jìn)入司法程序，醫(yī)療鑒定委員會(huì)首先要從是否具有手術(shù)指征入手，進(jìn)行責(zé)任鑒定。所以，每一位產(chǎn)科醫(yī)生，無論是希望病人少受傷害，還是珍視自己的職業(yè)榮譽(yù)，或者求一輩子內(nèi)心安生，從以上任何一個(gè)角度出發(fā)，都要管好自己手中這把刀。外科手術(shù)刀就是劍，一把不折不扣的雙刃劍，用得好“斬妖除魔”，用不好傷人傷己。

對(duì)于孕婦來說，一旦手術(shù)有意外，再多的追悔莫及都已經(jīng)沒有用了。一切苦痛傷痕都要你自己承受，即使是父母和那個(gè)最愛你的人，都無法代替你。

話說回來，如果只是出于對(duì)孩子未來人生的固執(zhí)規(guī)劃，出于自己的無知和焦躁，就動(dòng)用人脈，托人打招呼或者自上而下地指令醫(yī)生做剖宮產(chǎn)，萬里有一，碰到我說的這些倒霉事，哭您都找不著北。更何況，人生是長跑，撞線意味著終結(jié)，一路風(fēng)景最重要，何不把力氣用在孩子的教育和陪伴上，腳步慢一點(diǎn)，品味高一點(diǎn)，生活從容一點(diǎn)。

縱觀古今，古書早將善惡曲直寫盡，老話早將處事之道講明，在生孩子這件事上，就該順其自然，順應(yīng)天意，相信瓜熟蒂落?？傊?，千萬別去攪和產(chǎn)科大夫逆常理辦事，最后吃虧的是自己。千萬別為那點(diǎn)兒犯不上著急的事兒，拿自己和肚里的孩子去冒險(xiǎn)，別非要等到傷痕累累、淚眼婆娑之時(shí)，才覺得自己悟到了不一樣的人生。