ACS患者在PCI術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“遄饔玫挠绊懞桶踩匝芯?/h1>
2017-02-17 11:05:41張靖，徐冰
寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2017年1期
張 靖，徐 冰
·經(jīng)驗(yàn)交流·
ACS患者在PCI術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“遄饔玫挠绊懞桶踩匝芯?/p>
張 靖1，徐 冰2
目的 探討急性冠脈綜合征(ACS)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)介入(PCI)術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性及其對氯吡格雷療效的影響。方法 選擇行PCI 治療的ACS患者126例，分為研究組63例(加用雷貝拉唑20 mg/d)和對照組63例(不加用雷貝拉唑)，計(jì)算術(shù)后血小板聚集抑制率，比較手術(shù)前后血紅蛋白(Hb)的變化及術(shù)后便隱血、消化道出血等事件的發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血小板聚集抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)研究組大便隱血的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，消化道出血發(fā)生率低于對照組，2組患者均無腦血管出血事件的發(fā)生。結(jié)論 ACS患者在PCI術(shù)后抗血小板治療的同時(shí)應(yīng)用雷貝拉唑具有較好的減少消化道出血作用，不會(huì)增加患者心腦血管不良事件發(fā)生率。
急性冠脈綜合征；雷貝拉唑；氯吡格雷；血小板
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2011年4月-2014年4月在我院心血管內(nèi)科住院行PCI治療的ACS患者126例，分為研究組63例和對照組63例。觀察組男48例，女15例，平均年齡(58.3±4.6)歲，高血壓47例；對照組男51例，女12例，平均年齡(58.9±5.8)歲，高血壓44例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。
表1 2組患者一般資料的比較±s)
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國心血管治療指南和建議的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行PCI術(shù)；③知情同意本項(xiàng)目研究，并簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)曾服用PPI。②有抗血小板和抗凝藥物治療禁忌證，或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。③已存在肝功能障礙、胃腸道潰瘍。④心功能Ⅳ級。⑤1年內(nèi)能發(fā)生過腦血管意外的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入患者分為研究組和對照組，每組63例，記錄2組的一般情況和主要病史資料。
1.4 治療方法：納入研究對象在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上(包括硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物等治療)，均給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量繼以75 mg/d 維持劑量雙重抗血小板治療，并行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+PCI 術(shù)。研究組患者術(shù)后加用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)，20 mg，1 次/d，連續(xù)服用30 d為1個(gè)療程。對照組不加用任何PPI。
1.5 觀察與隨訪：觀察術(shù)前術(shù)后血紅蛋白(Hb)的變化及便隱血發(fā)生情況。通過計(jì)算全血標(biāo)本的血小板聚集性獲得血小板聚集抑制率，血小板聚集性采用電阻抗法測定術(shù)后1個(gè)月時(shí)的空腹全血。血小板聚集抑制率=(基礎(chǔ)血小板聚集率-用藥后血小板聚集率)/基礎(chǔ)血小板局聚集率×100%)。術(shù)后1個(gè)月隨訪患者消化道出血、腦血管意外等事件的發(fā)生情況。
2 結(jié)果
2組患者血紅蛋白變化、血小板聚集抑制率及出血情況：2組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組血小板聚集抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)研究組患者出現(xiàn)大便隱血1例，對照組出現(xiàn)大便隱血8例、消化道出血3例，研究組的隱血、潛血發(fā)生低于對照組。2組患者均無腦血管出血、再發(fā)性心肌梗死等的發(fā)生。
3 討論
氯吡格雷是ACS患者一級與二級預(yù)防中抗血小板治療的重要藥物。PPI在預(yù)防與治療抗血小板藥物對胃腸道損害方面的效果也已得到同行的認(rèn)可，然而，是否對PCI術(shù)后ACS患者同時(shí)采用抗血小板治療和PPI成為臨床研究的焦點(diǎn)。氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶類衍生物，第二代ADP受體拮抗劑。其主要作用為活化后的氯吡格雷與血小板P2Y12受體結(jié)合，阻斷其與ADP結(jié)合位點(diǎn)，從而持久地抑制繼發(fā)的腺苷酸環(huán)化酶的激活，抑制血小板的活性。CYP2C19在氯吡格雷的肝臟代謝過程中起了主要作用，然而，PPI在其藥物代謝過程中主要通過CYP2C19 和CYP3A4 同工酶的代謝。由此推斷某些PPI可能會(huì)抑制CYP2C19的作用，從而影響氯吡格雷的活化，導(dǎo)致血小板抑制不足，進(jìn)而可能會(huì)使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但研究結(jié)果仍存爭議。Schmig[5]和Siller Matula[6]等研究在服用奧美拉唑的患者中發(fā)現(xiàn)具有輕微血小板抑制作用，但在服用泮托拉唑或埃索美拉唑患者中，血小板抑制作用并不明顯。Juurlink等[7]在對急性心肌梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用PPI的患者增加了再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示2組患者均無腦血管出血、再發(fā)性心肌梗死等的發(fā)生。這可能與雷貝拉唑?qū)YP2C19抑制作用小有關(guān)[8]，也可能是我們在氯吡格雷24 h后開始給予口服雷貝拉唑，錯(cuò)開了氯吡格雷的初步達(dá)峰時(shí)間(2 h)，從而減少了藥物之間相互作用。
目前，對PPI聯(lián)合氯吡格雷治療ACS患者中，PPI是否會(huì)影響后者的療效從而增加了心腦血管等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要取決于PPI的類型。Tatyana Zvyaga等[8]通過對常用6種PPI 的比較發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑和奧美拉唑?qū)YP2C19抑制作用最大，而泮托拉唑和雷貝拉唑的對其抑制作用最小。本研究結(jié)果顯示，2組患者間血小板聚集抑制率無明顯差異，表明雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“寰奂饔貌幻黠@，并在之后進(jìn)行藥物安全性的隨訪發(fā)現(xiàn)，其不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而且，在服用雷貝拉唑的研究中，其消化道的出血癥狀控制更好，研究組大便隱血的發(fā)生率顯著低于對照組，消化道出血發(fā)生率低于對照組。
綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后在抗血小板治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雷貝拉唑安全、有效，沒有明顯增加患者心腦血管不良事件的發(fā)生率，并且減少了消化道出血。但由于本研究屬于回顧性分析，且病例數(shù)較少，對于ACS患者PCI術(shù)后抗血小板藥物聯(lián)合PPI的療效及安全性還需要大規(guī)模的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。
[1] Banerjee S，Weideman RA，Weideman MW，et al.Effect of concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology,2011,107(107):871-878
[2] Gupta E,Bansal D,Sotos J,et al.Risk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention[J].Digestive Diseases and Sciences,2010,55(7):1964-1968.
[3] Schmidt MJ.Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with major adverse cardiovascular events following coronary stent implantation[J].Alimentary Pharmacology & Therapeutics,2012,35(1):165-174.
[4] 常奕，馬騰，王斌．雙聯(lián)抗血小板聚集治療的急性冠脈綜合征患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(23)：2696-2698．
[5] Schmig A，Kastrati A，Beckerath N,et al.Impact of body mass index on platelet aggregation after administration of a high loading dose of 600 mg of clopidogrel before percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology,2007,100(2):203-205
[6] Siller Matula J，Jilma B.Effect of proton pump inhibitors on clinical outcome in patients treated with clopidorisk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following pgrel:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Thrombosis & Haemostasis,2010,8(12):2624.
[7] David N,Juurlink MD Phd,Tara Gomes Mhsc,et al.A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].Canadian Medical Association Journal,2009,180(7):713-718.
[8] Tatyana Zvyaga,Shu Ying Chang,Cliff Chen,et al.Evaluation of six proton pump inhibitors as inhibitors of various human cytochromes p450:focus on cytochrome[J].Drug Metabolism and Disposition，2012,40(9):1698-1711.
10.13621/j.1001-5949.2017.01.0083
R541
B
1.寧夏人民醫(yī)院心內(nèi)科,寧夏 銀川 750002 2.寧夏靈武市人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750411
急性冠脈綜合征(ACS)的主要治療方式是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。指南建議，在PCI術(shù)前后應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)可預(yù)防術(shù)后心血管事件的發(fā)生[1]。但是，抗血小板藥物的應(yīng)用可能會(huì)增加消化道出血的發(fā)生率。Gupta E等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與抗血小板藥物，上消化道出血的發(fā)生率明顯下降。過去研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PPI可能會(huì)降低抗血小板藥效，從而增加心血管不良事件的發(fā)生和死亡，但又有報(bào)道持反對意見，因而尚存爭議[3-4]。因此，本研究探討ACS患者PCI術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性及其對抗血小板藥物療效的影響。
2016-05-19 [責(zé)任編輯]李 潔
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張 靖，徐 冰
·經(jīng)驗(yàn)交流·
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張 靖1，徐 冰2
目的 探討急性冠脈綜合征(ACS)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)介入(PCI)術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性及其對氯吡格雷療效的影響。方法 選擇行PCI 治療的ACS患者126例，分為研究組63例(加用雷貝拉唑20 mg/d)和對照組63例(不加用雷貝拉唑)，計(jì)算術(shù)后血小板聚集抑制率，比較手術(shù)前后血紅蛋白(Hb)的變化及術(shù)后便隱血、消化道出血等事件的發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血小板聚集抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)研究組大便隱血的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，消化道出血發(fā)生率低于對照組，2組患者均無腦血管出血事件的發(fā)生。結(jié)論 ACS患者在PCI術(shù)后抗血小板治療的同時(shí)應(yīng)用雷貝拉唑具有較好的減少消化道出血作用，不會(huì)增加患者心腦血管不良事件發(fā)生率。
急性冠脈綜合征；雷貝拉唑；氯吡格雷；血小板
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2011年4月-2014年4月在我院心血管內(nèi)科住院行PCI治療的ACS患者126例，分為研究組63例和對照組63例。觀察組男48例，女15例，平均年齡(58.3±4.6)歲，高血壓47例；對照組男51例，女12例，平均年齡(58.9±5.8)歲，高血壓44例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。
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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國心血管治療指南和建議的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行PCI術(shù)；③知情同意本項(xiàng)目研究，并簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)曾服用PPI。②有抗血小板和抗凝藥物治療禁忌證，或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。③已存在肝功能障礙、胃腸道潰瘍。④心功能Ⅳ級。⑤1年內(nèi)能發(fā)生過腦血管意外的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入患者分為研究組和對照組，每組63例，記錄2組的一般情況和主要病史資料。
1.4 治療方法：納入研究對象在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上(包括硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物等治療)，均給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量繼以75 mg/d 維持劑量雙重抗血小板治療，并行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+PCI 術(shù)。研究組患者術(shù)后加用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)，20 mg，1 次/d，連續(xù)服用30 d為1個(gè)療程。對照組不加用任何PPI。
1.5 觀察與隨訪：觀察術(shù)前術(shù)后血紅蛋白(Hb)的變化及便隱血發(fā)生情況。通過計(jì)算全血標(biāo)本的血小板聚集性獲得血小板聚集抑制率，血小板聚集性采用電阻抗法測定術(shù)后1個(gè)月時(shí)的空腹全血。血小板聚集抑制率=(基礎(chǔ)血小板聚集率-用藥后血小板聚集率)/基礎(chǔ)血小板局聚集率×100%)。術(shù)后1個(gè)月隨訪患者消化道出血、腦血管意外等事件的發(fā)生情況。
2 結(jié)果
2組患者血紅蛋白變化、血小板聚集抑制率及出血情況：2組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組血小板聚集抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)研究組患者出現(xiàn)大便隱血1例，對照組出現(xiàn)大便隱血8例、消化道出血3例，研究組的隱血、潛血發(fā)生低于對照組。2組患者均無腦血管出血、再發(fā)性心肌梗死等的發(fā)生。
3 討論
氯吡格雷是ACS患者一級與二級預(yù)防中抗血小板治療的重要藥物。PPI在預(yù)防與治療抗血小板藥物對胃腸道損害方面的效果也已得到同行的認(rèn)可，然而，是否對PCI術(shù)后ACS患者同時(shí)采用抗血小板治療和PPI成為臨床研究的焦點(diǎn)。氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶類衍生物，第二代ADP受體拮抗劑。其主要作用為活化后的氯吡格雷與血小板P2Y12受體結(jié)合，阻斷其與ADP結(jié)合位點(diǎn)，從而持久地抑制繼發(fā)的腺苷酸環(huán)化酶的激活，抑制血小板的活性。CYP2C19在氯吡格雷的肝臟代謝過程中起了主要作用，然而，PPI在其藥物代謝過程中主要通過CYP2C19 和CYP3A4 同工酶的代謝。由此推斷某些PPI可能會(huì)抑制CYP2C19的作用，從而影響氯吡格雷的活化，導(dǎo)致血小板抑制不足，進(jìn)而可能會(huì)使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但研究結(jié)果仍存爭議。Schmig[5]和Siller Matula[6]等研究在服用奧美拉唑的患者中發(fā)現(xiàn)具有輕微血小板抑制作用，但在服用泮托拉唑或埃索美拉唑患者中，血小板抑制作用并不明顯。Juurlink等[7]在對急性心肌梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用PPI的患者增加了再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示2組患者均無腦血管出血、再發(fā)性心肌梗死等的發(fā)生。這可能與雷貝拉唑?qū)YP2C19抑制作用小有關(guān)[8]，也可能是我們在氯吡格雷24 h后開始給予口服雷貝拉唑，錯(cuò)開了氯吡格雷的初步達(dá)峰時(shí)間(2 h)，從而減少了藥物之間相互作用。
目前，對PPI聯(lián)合氯吡格雷治療ACS患者中，PPI是否會(huì)影響后者的療效從而增加了心腦血管等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要取決于PPI的類型。Tatyana Zvyaga等[8]通過對常用6種PPI 的比較發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑和奧美拉唑?qū)YP2C19抑制作用最大，而泮托拉唑和雷貝拉唑的對其抑制作用最小。本研究結(jié)果顯示，2組患者間血小板聚集抑制率無明顯差異，表明雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎目寡“寰奂饔貌幻黠@，并在之后進(jìn)行藥物安全性的隨訪發(fā)現(xiàn)，其不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而且，在服用雷貝拉唑的研究中，其消化道的出血癥狀控制更好，研究組大便隱血的發(fā)生率顯著低于對照組，消化道出血發(fā)生率低于對照組。
綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后在抗血小板治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雷貝拉唑安全、有效，沒有明顯增加患者心腦血管不良事件的發(fā)生率，并且減少了消化道出血。但由于本研究屬于回顧性分析，且病例數(shù)較少，對于ACS患者PCI術(shù)后抗血小板藥物聯(lián)合PPI的療效及安全性還需要大規(guī)模的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。
[1] Banerjee S，Weideman RA，Weideman MW，et al.Effect of concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology,2011,107(107):871-878
[2] Gupta E,Bansal D,Sotos J,et al.Risk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention[J].Digestive Diseases and Sciences,2010,55(7):1964-1968.
[3] Schmidt MJ.Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with major adverse cardiovascular events following coronary stent implantation[J].Alimentary Pharmacology & Therapeutics,2012,35(1):165-174.
[4] 常奕，馬騰，王斌．雙聯(lián)抗血小板聚集治療的急性冠脈綜合征患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(23)：2696-2698．
[5] Schmig A，Kastrati A，Beckerath N,et al.Impact of body mass index on platelet aggregation after administration of a high loading dose of 600 mg of clopidogrel before percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology,2007,100(2):203-205
[6] Siller Matula J，Jilma B.Effect of proton pump inhibitors on clinical outcome in patients treated with clopidorisk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following pgrel:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Thrombosis & Haemostasis,2010,8(12):2624.
[7] David N,Juurlink MD Phd,Tara Gomes Mhsc,et al.A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].Canadian Medical Association Journal,2009,180(7):713-718.
[8] Tatyana Zvyaga,Shu Ying Chang,Cliff Chen,et al.Evaluation of six proton pump inhibitors as inhibitors of various human cytochromes p450:focus on cytochrome[J].Drug Metabolism and Disposition，2012,40(9):1698-1711.
10.13621/j.1001-5949.2017.01.0083
R541
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1.寧夏人民醫(yī)院心內(nèi)科,寧夏 銀川 750002 2.寧夏靈武市人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750411
急性冠脈綜合征(ACS)的主要治療方式是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。指南建議，在PCI術(shù)前后應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)可預(yù)防術(shù)后心血管事件的發(fā)生[1]。但是，抗血小板藥物的應(yīng)用可能會(huì)增加消化道出血的發(fā)生率。Gupta E等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與抗血小板藥物，上消化道出血的發(fā)生率明顯下降。過去研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PPI可能會(huì)降低抗血小板藥效，從而增加心血管不良事件的發(fā)生和死亡，但又有報(bào)道持反對意見，因而尚存爭議[3-4]。因此，本研究探討ACS患者PCI術(shù)后應(yīng)用雷貝拉唑的安全性及其對抗血小板藥物療效的影響。
2016-05-19 [責(zé)任編輯]李 潔
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