王志芳，崔西春，張麗俠，栗夏蓮，鄭麗麗*

·臨床診療提示·

淋巴細(xì)胞性垂體炎五例臨床診療分析

王志芳1，崔西春2，張麗俠1，栗夏蓮1，鄭麗麗1*

目的 通過分析淋巴細(xì)胞性垂體炎(LyH)患者臨床資料探討其診治方法，提高對其臨床認(rèn)識和診治水平。方法 選取2015年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床診斷為LyH患者5例，收集臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療、轉(zhuǎn)歸等臨床資料。結(jié)果 5例患者中男3例，女2例；年齡17～41歲；病程7 d～9年。4例患者出現(xiàn)多飲、多尿，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)性欲減退，1例出現(xiàn)閉經(jīng)，1例出現(xiàn)頭暈、頭痛。2例患者促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇(ACTH-COR)水平正常，3例ACTH-COR水平降低；2例患者泌乳素(PRL)水平升高，2例PRL水平降低，1例PRL水平正常；2例患者促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平正常，3例LH、FSH水平降低；2例患者甲狀腺功能減退。垂體磁共振成像(MRI)示5例患者垂體柄增粗，3例垂體彌漫性增大，2例累及視交叉，2例神經(jīng)垂體高信號消失。4例多飲、多尿患者行禁水加壓試驗(yàn)均符合中樞性尿崩癥，其中2例患者垂體MRI示神經(jīng)垂體高信號存在?；颊呔o予不同劑量和療程糖皮質(zhì)激素治療，甲狀腺功能減退者給予左甲狀腺素鈉片，中樞性尿崩癥患者給予醋酸去氨加壓素片?；颊甙Y狀均有不同程度的緩解，但均未恢復(fù)至正常，1例出現(xiàn)股骨頭壞死。結(jié)論 LyH主要影像學(xué)特點(diǎn)為垂體柄增粗，MRI是該疾病診斷和評估治療效果簡單、有效的方法，中樞性尿崩癥有助于與垂體瘤鑒別，糖皮質(zhì)激素治療對該疾病有效，但應(yīng)警惕其不良反應(yīng)。

垂體疾病；垂體柄；尿崩癥,神經(jīng)性；磁共振成像；糖皮質(zhì)激素類

王志芳，崔西春，張麗俠，等.淋巴細(xì)胞性垂體炎五例臨床診療分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：224-227.[www.chinagp.net]

WANG Z F,CUI X C,ZHANG L X，et al.Clinical diagnosis and treatment analysis of five cases with lymphocytic hypophysitis[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：224-227.

淋巴細(xì)胞性垂體炎(LyH)是一種少見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病,以垂體淋巴細(xì)胞浸潤為特征[1-2]，多見于妊娠后期或產(chǎn)后年輕婦女[3-5]。1962年，GOUDIE等[6]首次報(bào)道了3例在尸檢標(biāo)本中證實(shí)的LyH患者。目前，臨床對LyH的認(rèn)識不足，且缺乏可靠的診斷依據(jù)，極易造成漏診和誤診。本文回顧性分析5例LyH患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、內(nèi)分泌相關(guān)檢查及治療等資料,探討其診治方法，提高臨床認(rèn)識和診治水平，以便早期診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床診斷為LyH患者5例。LyH的臨床診斷參考文獻(xiàn)[7-8],即存在垂體功能障礙的情況下，合并3項(xiàng)及以上下列情況，應(yīng)當(dāng)考慮原發(fā)性LyH的可能：(1)妊娠期婦女；(2)年輕，尤其年齡小于30歲；(3)與垂體腫物大小不成比例的腎上腺、甲狀腺、性腺功能低下；(4)合并其他自身免疫性疾病或存在其他自身免疫性抗體；(5)突發(fā)的顱內(nèi)占位癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、視野缺損、眼肌麻痹等；(6)血清腺垂體自身抗體陽性；(7)腦脊液中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，且除外顱內(nèi)感染及腦膜炎等疾病；(8)特征性磁共振成像(MRI)表現(xiàn)。除上述指標(biāo)外，若試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療后患者臨床表現(xiàn)、垂體影像學(xué)特點(diǎn)及垂體內(nèi)分泌功能指標(biāo)明顯改善，則支持LyH診斷。5例患者中男3例，女2例；年齡17～41歲；病程7 d～9年；5例患者均無明確家族史；院外均未明確診斷，其中3例以“多飲、多尿查因”收入院，2例以“垂體瘤”收入院。5例患者一般資料見表1。

1.2 垂體MRI 5例患者垂體MRI均示垂體柄不同程度增粗，3例(患者1、4、5)垂體不同程度彌漫性增大，高度分別為7.9、10.2、9.0 mm，增強(qiáng)掃描病變呈均勻或不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)(見圖1)。2例(患者1、5)累及視交叉，2例(患者4、5)垂體后葉高信號消失。

1.3 禁水加壓試驗(yàn) 4例(患者2、3、4、5)有多飲、多尿患者行禁水加壓試驗(yàn)均符合中樞性尿崩癥，其中2例(患者2、3)垂體MRI示神經(jīng)垂體高信號存在，但仍考慮神經(jīng)垂體受累。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 5例患者均給予不同劑量和療程的糖皮質(zhì)激素及其他對癥治療，詳見表2。

表1 5例LyH患者一般資料

注：ACTH-COR=促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇，PRL=泌乳素，LH=促黃體生成素，F(xiàn)SH=卵泡刺激素，GH=生長激素，F(xiàn)T3=游離三碘甲腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素；“↑”表示實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果高于參考范圍，“↓”表示實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果低于參考范圍

表2 5例LyH患者治療情況

經(jīng)治療后，患者1頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者5惡心、嘔吐癥狀消失。5例患者糖皮質(zhì)激素沖擊治療后復(fù)查垂體MRI，垂體病變均明顯改善，表現(xiàn)為增粗的垂體柄均不同程度變細(xì)，彌漫性增大的垂體縮小(見圖2)，視交叉受壓情況改善，垂體后葉高信號未恢復(fù)?；颊?、3、5 ACTH-COR水平均恢復(fù)至參考范圍，合并甲狀腺功能減低的患者3、5經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療后逐漸減少左甲狀腺素鈉用量，分別于2、5個(gè)月后停用，甲狀腺功能恢復(fù)正常?；颊?、5治療后LH、FSH水平較治療前升高，但未達(dá)到參考范圍，患者3治療后LH、FSH水平無明顯變化，月經(jīng)未恢復(fù)?；颊?、3治療后PRL水平恢復(fù)正常，患者4、5治療后PRL水平較治療前均有所降低，但未達(dá)參考范圍。患者2、3、4、5中樞性尿崩癥癥狀均無明顯改善，仍需對癥治療?；颊?出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。

注：A、B為MRI平掃，垂體顯示飽滿，冠狀位高度約為10.2 mm，垂體柄增粗,神經(jīng)垂體未見顯示，視交叉未見受壓上抬；C、D為MRI增強(qiáng)掃描，垂體飽滿，上緣膨隆，垂體內(nèi)信號欠均勻，可見點(diǎn)狀未強(qiáng)化影，垂體柄呈中心性增粗，雙側(cè)對稱，可見明顯強(qiáng)化

圖1 患者4治療前垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

Figure 1 The MRI plain and enhancement scan of patient 4 pre-treated

注：腺垂體及垂體柄形態(tài)基本恢復(fù)正常，但神經(jīng)垂體高信號仍未恢復(fù)

圖2 患者4治療后垂體MRI平掃表現(xiàn)

Figure 2 The MRI plain scan of patient 4 after treatment

2 討論

LyH是一種少見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，該疾病是一種器官特異性自身免疫性疾病，以垂體淋巴細(xì)胞浸潤為特征。LyH多發(fā)于女性，男女比例約為1∶8.5[9]。本病多見于妊娠晚期和產(chǎn)后期，且常合并其他自身免疫性疾病。但近年來不符合上述情況的病例報(bào)道數(shù)量明顯增加[10]，如本組5例患者病史均與妊娠無關(guān)，且均未合并其他自身免疫性疾病，說明LyH的發(fā)病率可能更高。

LyH臨床表現(xiàn)多樣，與炎癥的侵犯范圍和嚴(yán)重程度相關(guān)。最常見臨床表現(xiàn)為腺垂體功能低下，垂體增大使顱內(nèi)壓增高可引起頭痛、惡心、嘔吐，推擠視交叉可出現(xiàn)視力下降和視野缺損等；若垂體柄受累，可導(dǎo)致病理性高PRL血癥和泌乳；神經(jīng)垂體受累可出現(xiàn)中樞性尿崩癥。而一旦出現(xiàn)中樞性尿崩癥可與垂體瘤相鑒別，因?yàn)榧词馆^大的垂體瘤也極少引起尿崩癥；部分患者還合并自身免疫性疾病而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。本組4例患者存在多飲、多尿，2例存在惡心、嘔吐，1例存在月經(jīng)紊亂，1例存在頭暈、頭痛，但均未合并其他自身免疫性疾病。

LyH病變可局限于腺垂體，或發(fā)生于垂體柄和神經(jīng)垂體，也可以同時(shí)累及腺垂體、垂體柄和神經(jīng)垂體。累及部位不同，影像學(xué)表現(xiàn)也不同。特征性的表現(xiàn)為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴(kuò)展呈“舌狀”改變，MRI可見垂體彌漫性增大，呈對稱性，T1加權(quán)像為低信號或等信號，T2加權(quán)像為高信號，增強(qiáng)掃描示病變均勻強(qiáng)化。較少見的影像學(xué)表現(xiàn)包括病變內(nèi)不均勻強(qiáng)化，可能與病灶內(nèi)伴囊性變、壞死有關(guān)。累及垂體柄可表現(xiàn)為垂體柄增粗，無偏移；累及神經(jīng)垂體可以表現(xiàn)為神經(jīng)垂體高信號消失。本組5例患者均出現(xiàn)垂體柄增粗，3例垂體增大，2例患者增強(qiáng)掃描可見垂體不均勻強(qiáng)化，可能與病灶內(nèi)存在囊性變、壞死有關(guān)。4例有多飲、多尿癥狀，經(jīng)禁水加壓試驗(yàn)診斷為中樞性尿崩癥的患者，僅2例MRI顯示神經(jīng)垂體高信號消失，2例神經(jīng)垂體高信號存在。神經(jīng)垂體信號高低在一定程度上反映下丘腦、神經(jīng)垂體的功能，約10%的正常人可出現(xiàn)神經(jīng)垂體高信號消失[11]，某些原發(fā)性垂體性侏儒癥亦常表現(xiàn)為神經(jīng)垂體高信號消失[12]，因此神經(jīng)垂體高信號消失不是中樞性尿崩癥影像學(xué)的特異性表現(xiàn)，某些家族性和特發(fā)性中樞性尿崩癥患者的神經(jīng)垂體高信號可不消失，可能由神經(jīng)垂體血管升壓素釋放環(huán)節(jié)損害或缺陷所致[13]。

垂體激素水平與病變累及的范圍有關(guān)，多表現(xiàn)為垂體多種激素的缺乏，造成甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能及性腺功能的減退。LyH患者血PRL水平可降低、正常或輕度升高[14]。若垂體炎引起垂體柄壓迫，則可導(dǎo)致病理性高PRL血癥，但其升高水平低于PRL瘤患者[15]。

目前，自身免疫性疾病的治療主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、激素替代及手術(shù)治療。對PRL水平升高的患者，給予甲磺酸溴隱亭片治療，可降低PRL水平；對垂體功能減退患者應(yīng)進(jìn)行針對性治療，適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，中樞性尿崩癥患者應(yīng)給予人工合成的血管升壓素替代品，可減輕癥狀。有報(bào)道稱，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可使病情得到不同程度的緩解[16]，目前糖皮質(zhì)激素已用于本病的治療，劑量和療程有爭議，療效也不一致，且有較大的不良反應(yīng)。外科手術(shù)治療可使未壞死的垂體組織恢復(fù)功能[17]，但有文獻(xiàn)提出，經(jīng)蝶手術(shù)僅限于垂體組織活檢和垂體病變增大導(dǎo)致頭痛、視力下降和視野缺損或糖皮質(zhì)激素治療無效者[18]。本組5例患者均給予不同劑量和療程的糖皮質(zhì)激素治療和補(bǔ)充缺乏激素等對癥治療。5例患者臨床癥狀均有不同程度的緩解，但均未恢復(fù)至正常，且1例出現(xiàn)股骨頭壞死。提示糖皮質(zhì)激素治療LyH有效，但很難達(dá)到完全緩解，部分患者需長期激素替代治療，治療過程需警惕藥物不良反應(yīng)。目前，糖皮質(zhì)激素治療LyH的劑量及療程并無明確規(guī)定，僅依據(jù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥，這可能是造成療效不一的原因之一。糖皮質(zhì)激素治療的合適用量、療程有待進(jìn)一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，LyH主要影像學(xué)特點(diǎn)為垂體柄增粗，MRI是該疾病診斷和評估治療效果簡單、有效的方法，中樞性尿崩癥有助于與垂體瘤鑒別，糖皮質(zhì)激素治療對該疾病有效，但應(yīng)警惕其不良反應(yīng)。

作者貢獻(xiàn)：王志芳進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；崔西春、張麗俠進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、評估、資料收集整理；栗夏蓮、鄭麗麗進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Diagnosis and Treatment Analysis of Five Cases with Lymphocytic Hypophysitis

WANGZhi-fang1,CUIXi-chun2,ZHANGLi-xia1,LIXia-lian1,ZHENGLi-li1*

1.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China2.DepartmentofPediatricsurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

*Correspondingauthor：ZHENGLi-li,Professor;E-mail：zhengli63162@126.com

Objective According to the analysis of the clinical data of patients with lymphocytic hypophysitis(LyH),to discuss their diagnosis and treatment methods and to improve clinical knowledge and levels of diagnosis and treatment.Methods Five patients who were clinically diagnosed with LyH in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University in 2015 were selected,and the clinical data,such as clinical manifestation,findings of endocrine and imageological examination,treatment and prognosis were collected.Results Of the 5 patients,3 were male and 2 were female;aged from 17 to 41,and with the course of disease ranged from 7 days to 9 years.Four patients exhibited polyphagia and polyuria,2 had nausea and vomiting,2 had decreased libido,1 presented with amenorrhea,1 with dizziness and headache.Two patients had normal levels of adrenocorticotrophic hormone-cortisol(ACTH-COR),3 had decreased level of ACTH-COR;2 patients presented with elevated prolactin(PRL) levels,2 with decreased PRL levels,and 1 with normal level of PRL;2 patients had normal luteinizing hormone(LH) and follicle stimulating hormone(FSH),and 3 with decreased LH and FSH;and 2 patients had hypothyroidism.Pituitary magnetic resonance imaging(MRI) showed that pituitary stalk of 5 patients were enlarged,pituitary of 3 were widespread enlarged,optic chiasm of 2 were affected,and 2 had loss of neurohypophysis bright signal.Four patients with polydipsia and polyuria received water-depriving pressure test,and all met with signs of central diabetes insipidus,pituitary MRI showed that two patients had neurohypophysis bright signal.Patients were treated with glucocorticoid of different doses and courses,patients with hypothyroidism were given levothyroxine sodium tablets,and patients with central diabetes insipidus were given desmopressin acetate tablets.The symptoms of the patients were relieved at varying degrees,but all of them did not return to normal,and 1 patient had femoral head necrosis.Conclusion The main imaging feature of LyH is thickening pituitary stalk；MRI is the simple and effective method of diagnosing and evaluating the treatment effect of the disease；central diabetes insipidus contributes to the identification of pituitary tumors,glucocorticoid treatment is effective in this disease,but its adverse reactions should be on the alert.

Pituitary diseases;Pituitary stalk;Diabetes insipidus，neurogenic;Magnetic resonance imaging;Glucocorticoids

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(14A320049)

R 584

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.021

2016-03-15；

2016-10-10)

1.450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

2.450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科

*通信作者：鄭麗麗，教授；E-mail：zhengli63162@126.com